1. Nefropatía DiabéticaNefropatía Diabética
EQUIPO 1EQUIPO 1
ENDOCRINOENDOCRINO
OTOÑO 2013OTOÑO 2013
GABRIELA MANI ROMEROGABRIELA MANI ROMERO
GUADALUPE SORIANO TEJEDAGUADALUPE SORIANO TEJEDA
MENDOZA GARCIA DAVIDMENDOZA GARCIA DAVID
PEREZ ARCE FERNANDO.PEREZ ARCE FERNANDO.

2. Generalidades
 Descrita por:
 Dr. Clifford Wilson (Inglés).
 1906 a 1997.
 Dr. Paul Kimmelstiel (Germano-Americano).
 1900 a 1970.
 Lo publicaron en 1936.

3. Definición
 Camino progresivo de alteraciones estructurales y
fisiologicas hasta llegar a la IRT.
 Puede detener su evolucion, remitir o progresar
rapidamente.

4. Epidemiología
 Diabetes Tipo 1
 Mejor estudiada.
 20 – 30%
microalbuminuria despues
de 15 años.
 50% de ellos progresan a
nefropatia manifiesta.
 La IRT se presenta 4 a 17%
despues de 20 años.
 16% despues de 30 años.
 Puede disminuir hasta el entre 2
y 7% a los 20 y 30 años
respectivamente.
 Finlandia de 1965 a 1999 con
20,005 pacientes (632 c/IRT).
 17 años el seguimiento
promedio.
 37 años seguimiento maximo.

5. Epidemiología
 Diabetes Tipo 2
 Depende de raza
 Indios Pima aprox 50% llegan a ND.
 15% desarrollan IRT
 Son casi iguales las cantidades por los controles de
glicemia e hipertension.

6. Patogenesis
 En terminos grales se
estratifica en 5 estadios:
 I. Hipertrofia renal-hiperfunción
 II. Lesión renal sin signos clínicos
 III. Nefropatía incipiente
 IV. Nefropatía diabética
establecida
 V. Insuficiencia renal terminal

7. Hipertrofia e
Hiperfuncion Tamaño y Funcion Renal y
FG elevados.
 Aumento del volumen
glomerular y superficie de
capilares.
 Aumento de la TGF-β.
 I
 nduce la apoptosis.
 Aumento de MEC.
 Aumento de sinteisis de
colageno.
 Disminucion de su
degradacion.
 Cambios Reversibles.

8. Lesion Renal sin Signos
Clinicos
 MBG su espesor.
 Vol Mesangial.
 Depositos de IgG, Fibrina y
detritus plaquetario
 FG sin albumina en orina
detectable.
 Glomerulo esclerosis
minima.
 Clinicamente latente
 Edos I y II pueden ser
reversibles.

10. Nefropatía Incipiente
 Microalbuminuria persistente
y progresiva.
 No detectable con tiras
reactivas.
 Pérdida del heparán sulfato
de la MBG.
 FG puede estar normal,
elevado o disminuido.
 Puede haber HAS.
 Albuminuria ocasiona
retencion de Na+.
 Esclerosis mesangial.
 Disminucion de
nefronas funcionales.

11. Nefropatía Diabética
Establecida Inicio de la ND clínica
 En DM1 aprox 15 años.
 DM2 es + difícil determinar.
 Albuminuria detectable
≥300mg/dia
 HAS.
 La FG desciende
progresivamente.
 Esclerosis Nodular (Lesión de
Kimmelstiel-Wilson) o difusa.
 Relacion entre Deposito de
Colageno IV y la evolucion.

13. Insuficiencia Renal
Terminal
 Proteinuria nefrótica.
 Evolucion Acelerada.
 Descenso rapido del FG.
 Sx Urémico
 Letargia, confusión, estupor,
agitación, psicosis, etc.
 Anemia
 Desnutricion x balance (-) de
proteinas.
 Esclerosis Glomerular.
 Se puede presentar entre 15 y 20
años desde inicio de proteinuria.

14. Histopatología
 Hay 3 cambios histológicos:
 Expansión Mesangial.
 Engrosamiento de la MBG.
 Esclerosis Glomerular.

15. Histopatología
 Esclerosis glomerular
 Puede tener un aspecto
nodular (Lesión de
Kimmelstiel-Wilson).
 Depósitos hialinos en
arteriolas glomerulares
 Reflejan trasudado de
proteínas como: fibrina,
inmunoglobulinas, y
complemento en la pared
vascular.
 La glomerulosclerosis puede
resultar de:
 Hipertensión intraglomerular
 Inducida por vasodilatación
renal.
 Lesión isquémica inducida
por depósitos hialinos.

17. Histopatología
 Expansión mesangial
 Inducida por
hiperglicemia
 Aumento de
producción de matriz
 Por glucosilación
creciente de las
proteínas de la
matriz
 Resultado de aumento de
[glucosa] en el mesangio.
 Cambios en la función
mesangial se pueden inducir
por sobreexpresión de
transportadores de glucosa.

18. Patología
 Hiperglicemia
 Induce glucosilación.
 Los AA’s libres se unen a la
glucosa.
 A la Hb.
 Otras Proteinas.
 Esto provoca daños en la
vasculatura.
 Acumulacion de AGE’s.
 Activacion de prot C
Reactiva.
 Aumento de heparanasa.
 Lleva a disminucion de
heparan sulfato.

20. Patología
 Hiperglicemia
 Activacion de Citocinas.
 Factor de crecimiento
endotelial (VEGF).
 La albuminuria revierte
cuando se bloquea VEGF.
 Aumenta al factor
transformador de crecimiento β
(TGF- β)
 Estimula la sintesis y deposito
de fibrina en la MEC.
 Disminuye proteina
morfogenica renal de hueso 7
(BMP-7)
 Inhibe al TGF- β

21. Patología
 Nefrina
 Proteina Transmebrana.
 Esta en la abertura entre
podocitos.
 La falta de nefrina se
asocia con proteinuria.

22. Patología
 Nefrina
 Disminuida en la ND.
 Comparado vs Cambios Minimos vs Controles.
 Otras proteinas similares en los 3 casos.

23. Factores de Riesgo
 Predisposicion Genética.
 Edad y Tiempo de Evolucion.
 Presion Arterial.
 Control Glicemia.
 TFG.
 Raza.
 Obesidad
 Tabaquismio
 Anticonceptivos Orales.
 Dislipidemias.

24. Factores de Riesgo
 Predisposicion genetica.
 Indios Pima
 14% de desarrollar
proteinuria sin AHF.
 23% si 1 de los
padres.
 46% si los 2 padres.
 Edad y Evolucion.
 DM2 con mayor tiempo de
evolucion puede haber mayor
riesgo.
 DM1 Dx antes de 5 años
menor riesgo.

25. Factores de Riesgo
 Presion Arterial
 Asocia HAS con mayor
riesgo de desarrollar ND.
 Y lleger a IRT.
 Meta de Presion es de
>130/80 mmHg.
 TFG.
 DM1
 TFG >150ml/min 50% de
posibilidad de ND en 8
años.
 TFG <125ml/min 5% en 8
años.
 DM2
 TFG 117 a 133 ml/min
mayor posibilidad que gpo
Control pero Menor que los
DM1.

26. Factores de Riesgo
 Control de Glicemia
 4 a 17% despues de 20 años.
 16% despues de 30 años.
 Puede disminuir hasta el
entre 2 y 7% a los 20 y 30
años respectivamente.
 Raza
 Latinos, indios Pima y
afro americanos aprox
son entre 3 y 6 veces
mas suceptibles que
los caucasicos.

27. Factores de Riesgo
 Obesidad
 Asociada a mayor
riesgo, no
demostrado.
 Anticonceptivos Orales.
 Idem.
 Tabaquismo.
 Puede aumentar la
albuminuria.
 Asocia a menor
control glicemico.
 Supervivencia menor
en la dialisis.

28. Factores de Riesgo
 Hiperlipidemia
 Promueve aterosclerosis sistémica, y
glomeruloesclerosis en IRT.
 Estudio en pacientes con DM1 encontró que una
[colesterol] plasmático sobre 220 mg/dL y una PD
>85mmHg aumenta el riesgo.
 No esta demostrado.

30. Diagnóstico
 Clínico apoyado por laboratorio.
 Depende del Estadio de la ND
 Factores de Riesgo
 Manifestaciones Clínicas.
 Proteinuria.

31. Diagnóstico
 Proteinuria.
 1er dato clínico de ND.
 Tira reactiva solo reacciona
a proteinuria entre 300 y 500
mg/día.
 Orina de 24 hrs
 Proteinuria >300 mg/dia.
 Mayor Exactitud.
 Mayor Tiempo.
 Indice Prot/Cr
 Casi = a orina 24hrs.
 Menor Tiempo.

34. Tratamiento
 Preventivo
 Evitar la aparicion de
microalbuminuria.
 Si hay
microalbuminuria
evitar la progresion a
ND.
 ND.
 Objetivo es disminuir
el daño renal.
 Retardar la aparicion
de IRT.

35. Tratamiento
 Control Glicémico.
 Estilo de Vida.
 Regular c/Rx’s de ser necesario.
 Glipizida tiene mejor pronostico.
 Evitar Biguanidas (metformina)

36. Tratamiento
 Control de la presion Arterial.
 IECAS o ARA2 son los que
han demostrado mayor
efectividad.
 Tiazidas.
 Puede llevar a la remision de
microalbuminuria.
 Control de
dislipidemias.
 Control temprano.
 Uso de fibratos.
 Dieta hipoproteica.

37. Tratamiento
 Control glicémico estricto

38. Tratamiento
 Control de la tensión arterial sistémica

39. Tratamiento
 Control de la tensión arterial sistémica

40. Tratamiento
 Control de la tensión arterial sistémica

41. Tratamiento
 Control de la tensión arterial sistémica

42. Tratamiento
 Control de la tensión arterial sistémica

43. Tratamiento
 Dieta con restricción proteica

44. Tratamiento
 Insuficiencia Renal Terminal.
 Diálisis
 Transplante Renal.

48.  Figure 1
Glomerular filtration slit in EM and electron tomography. Resin sections after standard
embedding (A–G) and high-pressure freezing–freeze-substitution embedding (H). Wire-
frame (E) and surface (F–H) rendering. Scale bars: 200 nm (A), 40 nm (B), 20 nm (C),
10 nm (D–H). (A) Human glomerular capillary wall; 2.5% glutaraldehyde and osmium
fixation. Arrowheads indicate the level of slit diaphragm in the cross-section. S,
filtration slit; FP, foot process; E, capillary endothelium. (B) Mouse filtration slit; tannic
acid–glutaraldehyde and osmium fixation. The arrows indicate the so-called central dot
in the nearly cross-cut slit diaphragm above the GBM. (C) Front view of human slit
diaphragm; tannic acid–glutaraldehyde and osmium fixation. SD, slit diaphragm. (D)
Higher magnification of box in C. Lateral pores (P) are indicated. Black arrows, central
filament; white arrows, staggered slit diaphragm cross strands from wall. (E) Human
slit, electron tomography front-view; glutaraldehyde fixation. Arrowheads indicate
intracellular strands from undulating cell membrane (M) opposite slit diaphragm cross
strands (short arrows). CD, central density. Sigma level: 1.0. (F) Rat slit, slanted front
view; tannic acid–glutaraldehyde perfusion; thick digital section. The image reveals a
double ladder–type slit-diaphragm structure with merged cross strands (arrows)
bordering lateral pores. Arrowheads, pore with multiple slit diaphragm layers. Sigma
level: 0.5. (G) Mouse slit, front-view; glutaraldehyde and osmium fixation. Zipperlike
slit diaphragm. Staggered cross strands (arrows) border large lateral and small central
pores. Sigma level: 1.0. (H) Mouse slit; glutaraldehyde fixation. The image was tilted
30– around the y axis to demonstrate the path of the pores (arrows). Sigma level: 0.1.
For comparison with pore size, a space-filled model of the crystal structure of albumin
molecule (Alb) is superimposed.

49.  GRACIAS POR SU ATENCION