Revision patología quirúrgica del hígado

1. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL
HÍGADO
Luis Ricardo Herrera Medrano
lrhmperu@yahoo.com

2. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
• PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO GENERALIDADES, ANATOMÍA
QUIRÚRGICA, ANATOMÍA PATOLÓGICA. LESIONES INFLAMATORIAS,
QUÍSTICAS, TUMORALES BENIGNAS. TUMORACIONES MALIGNAS

3. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO
GENERALIDADES

5. Nomenclatura Anglosajona:
Caitlie

6. • Segmento I = segmento o sector
dorsal o lóbulo de Spiegel
• Segmento II = sector lateral
• Segmento III = porción medial del
sector medial
• Segmento IV = porción lateral del
sector medial
• Segmento V = porción inferior del
sector anterior
• Segmento VI = porción inferior de la
parte trasera sector
• Segmento = VII porción superior de
la parte trasera sector
• Segmento VIII = sector anterior
superior
Nomenclatura Francesa: Coinaud

8. The Brisbane 2000 Terminology of liver anatomy an resections. Terminology
Committee of the International Hepato-Pancreato-Biliary Associacition:
Chairman: Strasberg S; Belghiti J; Clavien PA; Gadzijev E. hpb 2000; 2:
333-39

9. • Después de dar la art.
Gastroduodenal, continua como
hepática en el lig
hepatoduodenal
• Borde inferior izquierdo a la vía
biliar común y anterior a la VP
• Derecha e izquierda
Arteria Hepática

10. Venas Suprahepáticas

11. Las venas suprahepaticas media e izquierda forman un
tronco común (60%)
VSD
• Drena la región superior e inferior del segmento
posterior derecho
• Drena la región superior del segmento anterior
• Longitud 11 a 12 mm
VSM
• Se sitúa en la fisura media
• Drena la región anterior e inferior del lóbulo derecho
• Región medial e inferior del lóbulo izquierdo
VSI
• Drena segmento lateral izquierdo
• Región superior del segmento medial
• Un numero variable de pequeñas venas drenan la vena
cava directamente desde:
• El lóbulo caudado
• Segmento posterior del lóbulo derecho (inconstante)
• 1 a 2 cms de trayecto

13. Lesiones Quisticas Hepáticas Benignas
Los tumores quísticos
hepáticos son un grupo
heterogéneo de
enfermedades con distinta
etiología e incidencia, y con
manifestaciones clínicas
similares. Se clasifican en
quistes congénitos,
traumáticos, parasitarios o
neoplásicos.
Quistes congénitos:
• Quistes simples
• Enfermedad
Poliquistica Hepática

14. Quistes Hepáticos Simples
• Frecuentes, entre 1 a 7%. Mas en
mujeres.
• Lleno de líquido seroso, sin comunicación
biliar (Probablemente se producen porque
un conducto biliar aberrante pierde la
comunicación con el árbol biliar)
• Generalmente asintomático, a veces
produce dolor.
• Complicaciones 5%
• Infección
• Hemorragia – Rotura traumática
• Raramente se malignizan

15. Quistes Hepáticos Simples
• Diagnóstico
• Ecografía
• Tomografía
Diagnóstico diferencial
• Quiste Hidatídico
• Tumores quísticos
Tratamiento: Solo sintomáticos
Punción aspiración (alta recidiva)
Cirugía conservadora: Fenestración laparoscópica
Cirugía radical: Resección / Quistectomia
• Complicaciones:
• diseminación abdominal hidatídica con diagnóstico
incorrecto,
• ascitis,
• embolia aérea, derrame pleural, disnea, biloma y
hemorragia
• Recidiva Sintomática: entre el 4 y el 44%

16. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH)
• Prevalencia: 0,05 - 0,6%. Autosomica dominante.
• Habitualmente en combinación con otros quistes renales, páncreas etc.
• Crecen en tamaño y numero con la edad.
• Solo sintomáticos por su volumen y si comprometen estructuras.
• Hepatomegalia palpable en mayoría
• Complicaciones
• Infección
• Hemorragia: Intraquística o Externa
• Ruptura
• Compresión biliar

17. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH)
Diagnóstico
• Ecografía: Costo efectivo
• Tomografía: permite visualizar otros órganos
• RMN
• Ca 19-9 Intraquístico Elevado

18. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH)
Clasificación de Gigot
• Tipo I: pocos quistes grandes entre 7 y 10 cm.
• Tipo II: múltiples quistes de medio tamaño (5-7
cm).
• Tipo III: múltiples quistes de pequeño y medio
tamaño (inferior a 5 cm)
Gigot JF, Legrand M, Hubens G, Canniere L,
Wibin E,
Deweer F, et al. Laparoscopc treatment of
nonparasitic
liver cysts: adequate selection of patients and

19. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH)
Tratamiento
• Los pacientes con EPH asintomáticos no requieren tratamiento
• No hay consenso en como tratar los pacientes sintomáticos.
• El objetivo es disminuir el tamaño de los quistes sin comprometer la función
hepática consiguiendo el periodo más largo posible sin síntomas.
Tipo I.
• Fenestración laparoscópica de quistes accesibles, mejora síntomas y recidiva aceptable
• Punción guiada (Alta recidiva) especialmente en quistes infectados

20. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH)
Tipo II :
• Fenestración Lap o abierta y/o resección hepática
• Alta morbi mortalidad y moderada efectividad a largo plazo, por el crecimiento de otros
pequeños quistes o de quistes no accesibles, y al no obtener un buen colapso del hígado.
• La resección tiene menos recidiva especialmente si los quistes están localizados. Mantener
parénquima viable del 30%
Tipo III:
• El tipo III se puede tratar mediante la combinación de fenestración y/o resección o trasplante
hepático

21. Enfermedad Poliquística Hepática (EPH)
Momento y conveniencia son decisión comleja
• En contra.
• Enfermedad benigna, habitualmente no existe insuficiencia
hepatocelular,
• Terapia inmunosupresora indefinida,
• Cirugía con morbimortalidad asociada
• Escasez de donaciones
• A favor:
• Buenos resultados
• Mejora de calidad de vida

22. Otros Quistes Hepáticos Benignos
Cistadenoma Hepatobiliares.
• Lesiones potencialmente malignas (30%)
• 5% de todos los QH
Hamartomas
Quistes post traumáticos
Quiste epidermoide
Linfangiomas
Bilomas

23. Hidatidosis Hepática
• Zoonosis parasitaria de alta endemicidad en algunos países de América del
Sur.
• Tradicionalmente, la hidatidosis se ha considerado un estado patológico de
resolución esencialmente quirúrgica pero esto está cambiando.

24. Quiste Hidatídico Hepático: Diagnóstico
Ecotomografía
• Primera línea por
accesibilidad, bajo costo,
no invasividad y alta
especificidad (90%).

26. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento
1. Procedimientos clásicos abiertos
2. Procedimientos Laparoscópicos
3. Procedimientos Mininvasivos

27. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento
1.- Procedimientos Quirúrgicos Clásicos:
Indicaciones
• Remoción de quistes multivesiculares mayores de 5 cms
• Quistes infectados
• Quistes comunicados con el árbol biliar
• Quisten que comprometen órganos adyacentes
Contraindicaciones
• Quistes múltiples
• Quistes Muertos
• Quistes calcificados
• Quistes múltiples muy pequeños

28. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Abierto
Pasos Esenciales en Tratamiento Quirúrgico Abierto
1.-Inactivación de escólex y prevención del derramamiento de contenido
• Inyección de NaCl20%, protección con gasas con H2O2
• Quimioprofilaxis con Albendazol (10 mg/kg) un mes antes.
2.- Manejo de la Cavidad residual
• Explorar comunicación biliar y Vesículas en la periquística (5-30%)

29. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Abierto
3. Manejo
• Conservador. Se extirpa la membrana parasitaria
• Manejo Radical: Se extirpa la membrana y la periquística
• Ventajas. Disminuye fístulas biliares / No deja cavidad / Menor recidiva
4.- Técnicas para Cavidad residual
• Marzupialización. Alta morbilidad
• Periquistectomía parcial: Tipo I y III
• Periquistectomía total: Tipo II
• Resecciones hepáticas

30. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Abierto
Rupturas intrabiliares del Quiste
• Ruptura oculta
• Elevación Bilirrubinas totales
• Elevación Fosfatasa Alcalina
• Quiste mayor de 14 cms
• Ruptura Franca
• Historia de ictericia o ictericia clínica
• Quiste mayor de 10 cms
• Quiste tipo IV (multivesicular)
• Quiste adyacente al hilio

31. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Abierto
• Siempre realizar una Tomografía abdominal
• Quistes asintomáticos IV y V no deben operarse; seguimiento anual
• Escolicidas solo usarse en tipo I y III
• Si alteración de perfil hepático o ictericia: CPRE
• Características de líquido aspirado: Si es bilioso NO usar escolicidas por
riesgo de colangitis esclerosante.
• En quistes univesiculares (jóvenes) no es necesario extirpar la periquistica.
• En los quistes mutivesiculares se debe extirpar la periquistica

32. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Abierto
Casos que requieren manejo en centro especializado de HVB
• Tres o mas quistes
• Periquistica gruesa
• Fistula biliar
• Infección o ruptura preoperatoria

33. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Laparoscópico
• Ventajas:
• Las de la cirugía laparoscópica
• Mejor visualización de la cavidad
• Desventajas
• Área quirúrgica limitada
• Dificultad de controlar escurrimientos a la punción.
• Dificultad de aspiración de contenidos espesos y degenerados
• Ubicación quística poco accesible
• Indicaciones
• Quistes tipo I, II (<5 cms) y III
• Localización accesible

34. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Laparoscópico
Contraindicaciones
• Multiples cirugías previas
• Sospecha de comunicación biliar
• Quistes tipo II > 5 cms, quistes IV y V
• Localización posterior cerca a vena cava.
• Quistes intraparenquimatosos que no llegan a la superficie.

35. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Laparoscópico
Punción e inyección del escolicida
• Aspirar todo el contenido e inyectar escolicida y dejar 3 min.
• Prevenir el derrame
• Quimioterapia profiláctica.
Extracción de la membrana parasitaria y visualización de la cavidad
quística
• Extracción en bolsa por el trócar de 10 mm.
• Revisar interior y suturar comunicaciones biliares
Tratamiento de la cavidad residual
• Quistes Tipo I, III y II de hasta 5 cm, no es necesario extirpar la
periquística
Uso del drenaje
• Recomendable: 12% fistulizan.

36. Quiste Hidatídico Hepático: Tratamiento Quirúrgico
Laparoscópico
CONCLUSIONES
• Las diferentes publicaciones dan un porcentaje de éxito que varía del 77-
100%, morbilidad del 0-17% y recurrencia del 0-9%16.
• Esta cirugía debe restringirse a cirujanos con experiencia en cirugía hidatídica
y hepatobiliar abierta y en técnicas de cirugía laparoscópica avanzada.
• Aún no existe experiencia suficiente para afirmar que la cirugía laparoscópica
sea mejor que la cirugía tradicional.
• Debe realizarse en casos seleccionados

37. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR
• P Punción del quiste bajo visión ultrasónica.
• A Aspiración del líquido hidatídico.
• I Inyección del agente escolicida.
• R Reaspiración de la solución sin aspiración de la membrana parasitaria.
Solo en quistes menores de 5 cms!!!

39. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR-
Pevac
Para Quistes mayores de 6 cms
• Después de la inyección del parasitida se
introduce un catéter a la cavidad quística y se
deja por 24 hr.
• Se realiza una cistografía a través del
catéter para visualizar eventual
comunicación biliar.
• Si no hay comunicación se inyecta alcohol
absoluto y se mantiene por 20 minutos.
• Se aspira el volumen introducido.
Indicaciones:
Los quistes tipo I y III; los quistes
tipo II sólo si las vesículas
ocupan una pequeña porción del
quiste.
Contraindicaciones:
Quistes tipo II con múltiples
vesículas, los quistes tipo IV y
V, quistes con sospecha de
comunicación biliar y finalmente
quistes con sospecha de estar
infectados.

40. Quiste Hidatídido Hepático: Tratamiento PAIR-Pevac
Complicaciones
• Menores: hipotensión, fiebre y urticaria, las
cuales se presentan en el 16,4%.
• Mayores: hemorragia, anafilaxia, infección
y fístula biliar se presenta en el 7,1%.
Estadía hospitalaria
• En quistes no complicados alcanza a un
día y en los complicados hasta 17 días
Recurrencia oscila entre el 0-13,5%.
Morbilidad de 4,1% y
mortalidad de 0,08%

41. Patología Tumoral Benigna
• Hemangioma o
Angiomas
• Adenoma hepatocelular
• Hiperplasia Nodular
focal

42. • Hemangiomas: Grandes espacios
vasculares recubiertos por endotelio que
representan lesiones vasculares
congénitas con tejido fibroso y vasos
sanguíneos pequeños que finalmente
proliferan. Más comunes en mujeres (2 a
20%). Van desde hemangiomas
cavernosos pequeños (≤1 cm) a gigantes
(10 a 25 cm). Peligro: No biopsiar.

43. Patología Tumoral Maligna Primaria

44. Patología Tumoral Maligna Primaria: Carcinoma
Hepatocelular
• Carcinoma Hepatocelular (CHC): 6to lugar en Incidencia y el 3ro en mortalidad a
Nivel mundial
• 40% de los pacientes tiene enfermedad localmente avanzada y 19% metastásica al
diagnóstico, con tasas de sobrevida a 5 años de 15%

45. Patología Tumoral Maligna Primaria: Carcinoma
Hepatocelular

47. Patología Tumoral Maligna Primaria: Carcinoma
Hepatocelular

48. Patología Tumoral Maligna Primaria: Carcinoma
Hepatocelular
Resección Hepática
• Opción terapéutica con evidencia comprobada de eficacia para cánceres
primarios como para metástasis. Margenes libres de 1 cm hasta aún menos
son deseables.
• Tasas inferiores de mortalidad inferiores al 5%
Trasplante Hepático
• Muchos CHC se originan en hígados cirróticos y altas tasas de recurrencia en
resecciones.
• Tasas de supervivencia en países desarrollados cercanas al 90%
• Mejores resultados en canceres en estadios iniciales

49. Patología Tumoral Maligna Primaria: Carcinoma
Hepatocelular

50. Patología Tumoral Maligna Primaria: Carcinoma
Hepatocelular
Técnicas
Quirúrgicas

51. Patología Tumoral Maligna Primaria: Carcinoma
Hepatocelular
Resecciones Hepáticas:
Hepatectomías derecha
e izquierda