Sindrome premenstrual

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Conferencia con ejemplos para diagnóstico diferencial de Síndrome Premenstrual

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Sindrome premenstrual

  1. 1.
  2. 2. SINDROME PREMENSTRUAL<br />Dr. Manuel Ayala Tamés.<br />
  3. 3. Aclaración<br /> El autor de esta presentación,notiene intereses con casas comerciales, ni compromisos pactados previamente para la promoción de artículos, productos ó intereses personales comerciales.<br /> Las referencias permiten dar el crédito y aval correspondiente a los enunciados, y las opiniones personales son debidamente manifestadas durante la presentación.<br />
  4. 4. Objetivos<br /> Presentar casos clínicos relativos al diagnóstico y manejo de SINDROME PREMENSTRUAL.<br /> Mencionar las características clínicas y su epidemiología.<br /> Considerar los diferentes medios terapéuticos.<br /> Emitir conclusiones accesibles a nuestro medio.<br />
  5. 5. Definición<br />SINDROME PREMENSTRUAL :<br />es la recurrencia de sintomatología premenstrual, de severidad variable, que interfiere con la vida normal de la mujer en época reproductiva.<br />
  6. 6. Sinónimos (?)<br />Síndrome Disfórico Premenstrual.<br />Sintomatología Premenstrual.<br />Síndrome Premenstrual.<br />
  7. 7.
  8. 8. CASOS CLINICOS<br />
  9. 9. Caso Clínico 1-A<br />Femenina de 28 años, profesionista, soltera, anticoncepción con preservativo. <br />Dolor abdominal, ansiedad, estrés, inflamación abdominal, etc.; en la segunda mitad de ciclo, acentuándose hasta antes del siguiente sangrado.<br />FSH 15 UI/l, Prolactina 18 ng %, progesterona 13 ng/ml, estradiol 130 pg/ml.<br />
  10. 10. Su colposcopía y Papanicolaou:<br />Caso Clínico 1-B<br />
  11. 11. Posibilidades diagnósticas<br />Endometriosis<br />Enfermedad pélvica Inflamatoria crónica<br />Salpingitis<br />Síndrome Premenstrual<br />Vaginosis<br />Esterilidad primaria<br />Otros<br />
  12. 12. Caso clínico 2<br />Mujer de 39 años, casada por segunda vez; GI, A I (hace 15 años), inducido.<br />Dolor premenstrual y trans-menstrual progresivo e incapacitante.<br />Manejada por años con Gestrinona y Clomifeno.<br />Dos cirugías abdominales por dolor y apendicitis perforada.<br />
  13. 13. Estudios<br />Eco, Colposcopía y Papanicolaou:<br />
  14. 14. Diagnósticos caso 2<br />Cervicitis erosiva<br />Virus de Papiloma Humano cervical<br />Esterilidad primaria<br />Síndrome Premenstrual<br />Cáncer de ovario<br />Endometriosis<br />Poliquistosis ovárica<br />Otros.<br />
  15. 15. Historia<br />Hipócrates (460-377 a.C.) describió el desarrollo de manifestaciones premenstruales en la mujer que podrían llevarle hasta tener tendencia a SUICIDIO.<br />
  16. 16. Nomenclatura<br /> En 1931 a este conjunto de Síntomas le llama Frank: SINDROME DE TENSION PREMENSTRUAL.<br /> En 1995 Green y Dalton le llaman SINDROME PRE MENSTRUAL.<br /> En 1994 se le anexan los síntomas psicológicos y se considera llamarle SINDROME DISFORICO PREMENSTRUAL, para la codificación científica.<br /> En 1999 por consenso distinguen como otra patología diferente SDPM a el SPM y separan sus conceptos para las clasificaciones.<br />
  17. 17. ETIOLOGIA<br />Realmente desconocida hasta el momento.<br />Teorías:<br />Hereditaria.<br />Disregulación de serotonina.<br />
  18. 18. EPIDEMIOLOGIA<br />Se encuentra en aproximadamente el 85 % de las mujeres en edad reproductiva.<br />El 5 a 10 % de quienes le padecen, llegan a tener casos graves cuyas manifestaciones pueden ser muy evidentes.<br />*Por lo general indican CICLOS OVULATORIOS*<br />
  19. 19. Todas las mujeres con<br />ciclos menstruales<br />Hasta 50–80%<br />tienen Síntomas premenstruales<br />3–8%<br />TDPM<br />13–26%<br />SPM<br />
  20. 20. 25%<br />92%<br />3,4%<br />28%<br />1,9%<br />88%<br />SPM 37 %<br />25%<br />94%<br />1,6%<br />TDPM 3 %<br />29%<br />92%<br />1,4%<br />37%<br />95%<br />3,6%<br />30%<br />94%<br />1,0%<br />43%<br />94%<br />5,3%<br />29%<br />95%<br />5,6%<br />S.P.M. Prevalencia por país.Europa/Latinoamérica<br />Francia<br />N = 4.085<br />Alemania<br />Italia<br />España<br />Inglaterra<br />Hungría<br />Brasil<br />México<br />0%<br />20%<br />40%<br />60%<br />80%<br />100%<br />Global Study of PMS/PMDD Prevalence by Bayer Schering Pharma AG, data on file<br />
  21. 21. Consideraciones interesantes<br /><ul><li> Las mujeres que no ovulan no tienen el SPM.
  22. 22. El SPM no ocurre durante la postmenopausia. Sin embargo, los síntomas pueden empeorarse antes de la menopausia.
  23. 23. Los síntomas del SPM pueden ocurrir con algunas formas de TRH que contienen progesterona.
  24. 24. Una mujer con histerectomía pero con ovarios intactos, puede ovular y tener el SPM. </li></ul>ACOG Practice Bulletin 15. Washington, DC:<br />American College of Obstetricians and Gynecologists, April 2000.<br />
  25. 25. Los síntomas disminuye una vez iniciada la menstruación<br />Los síntomas se presentan en la fase lutea siempre<br />Los síntomas estan ausentes una semana despues de menstruación en fase folicular<br />
  26. 26. Se presenta en la mayoria de los ciclos<br />
  27. 27. FISIOPATOLOGIA<br />
  28. 28. Cual es el problema?<br />“ Es Síndrome Premenstrual probablemente es el resultado de una compleja interacción entre los esteroides ováricos y los neurotrasmisores centrales”<br />N Engl J Med. 1998; 338: 256-257.<br />
  29. 29. Fisiopatología: Neurotrasmisores<br /> Hay evidencia retrospectiva que la SEROTONINA participa aumentando la sintomatología del S.P.M.<br /> La Serotonina incrementa la síntesis de Alopregnenolona, y la sensibilidad a los esteroides.<br /> Los Inhibidores del Recambio Selectivo de Serotonina (SSRI), como la FLOUXETINA, son útiles en el tratamiento.<br />
  30. 30. Fisiopatología: Susceptibilidad genética<br />Un estudio preliminar sugiere que hay una variación en el receptor Alfa a los estrógenos de tipo familiar. Asociado a incremento del S.P.M.<br /> Esto han destacado los autores mencionando que hay una “SUCEPTIBILIDAD GENETICA” que induce la DISREGULACION de los niveles normales de esteroides.<br />Huo et al. Biol Psychiatry. 2007: 62: 925-933<br />
  31. 31. DIAGNOSTICO<br />
  32. 32. Manifestaciones del S.P.M.<br />Presentación por al menos 3 ciclos consecutivos, y al menos 5 días antes de la menstruación de: sintomatología:<br />Afectiva:<br />Depresión, enojo, irritabilidad, ansiedad, confusión ó aislamiento social.<br />Somática:<br />Sensibilidad mamaria, cefalea, distensión abdominal, edema de extremidades.<br />Mortola JF. Am J Obstet Gynecol,<br />1989:1682-1687.<br />
  33. 33. EVALUADOR<br />
  34. 34. SINTOMATOLOGIA<br />Ansiedad<br />Depresión<br />Irritabilidad<br />Falta de concentración<br />Humor variable<br />Disturbios del sueño<br />Dificultad para dormir<br />Aumento de apetito<br />Anhedonia (Nada da placer)<br />Dolor muscular y de articulaciones<br />Sensibilidad mamaria<br />Aumento de peso<br />Inflamación generalizada<br />Antojos<br />Cefalea<br />
  35. 35. Evaluador de Depresión<br />Síndrome Premenstrual<br />Sin Síndrome Premenstrual<br />
  36. 36. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />Enfermedades psiquiátricas.<br />Tumoraciones ginecológicas.<br />Enfermedades de tubo digestivo bajo.<br />Enfermedades urinarias.<br />”Las manifestaciones no deben de estar asociadas a uso de alcohol, hormonas ó terapias farmacológicas de otros padecimientos”<br />
  37. 37.
  38. 38. TRATAMIENTOS<br />De Soporte:<br /> Relajación<br /> Meditación<br /> Yoga<br /> Terapia de grupo<br /> Psicológico<br />MEDICO<br />QUIRURGICO<br />
  39. 39. Tratamiento médico de S.P.M.<br />SSRI (*)<br />Hormonales<br />Ansiolíticos<br />Ansiolíticos<br />Analgésicos<br />Diuréticos<br />Clonidina<br />Litio<br />SSRI = Inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina<br />
  40. 40. CALCIO<br /> Estudio multicentrico doble ciego de 1497 pacientes con administración de 1200 mgr diarios de calcio elemental.<br /> Calcio vía oral dos veces al día en (Tumbs) ó placebo; para casos de moderados a severos.<br /> Disminución de síntomas en 49 % en casos de calcio y solo 30 % en placebo después de 3 ciclos.<br />Thys-Jacobs et al. Am J Obstet Gynecol<br /> 1998;179:444-452<br />
  41. 41. Piridoxina (Vitamina B 6)<br />Aunque con limitaciones, el uso de 100 mgr por día del medicamento, se mostro comparativamente con placebo, ciertas ventajas.<br />Wyatt. B M J. 1999;318:1375-1381<br />
  42. 42. Vitamina E<br />Uso de 400 UI por día, durante fase luta contra uso de placebo.<br />Se mejoran los síntomas somáticos principalmente y la mastalgia.<br />No tiene efectos secundarios considerables y como “Antioxidante” es benéfica.<br />London RS et al. Efficacy of alfha-tocopherol in the <br />treatment of the premenstrual syndrome. J Reprod<br />Med 1987:31: 400-404 ( Nivel 1)<br />
  43. 43. MAGNESIO<br /> Administración en forma de óxido de magnesio de 200 mgr diarios a 38 pacientes: Resultado mejoría de síntomas, sobretodo de disminuir retención de líquidos.<br />Walker et al. J Womens Health 1998;7:1157-1165<br /> Estudio pequeño, doble ciegos, con administración intravenosa diaria. No demostró mejoría alguna.<br />Khine et al. Biol Psychiatry 2006;59:327-333<br />*Los síntomas relacionados con depresion y ansiedad,<br /> en ningún estudio se modificaron.<br />
  44. 44. Otros intentos terapéuticos<br /> Diuréticos (Espironolactona): 100 mg/día, solo reduce síntomas somáticos.<br />O’Brien. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone. Br J Obstet Gynaecol 1979;86:142-147 (Nivel I).<br /> Progesterona oral y vaginal: Solo disminuye sensibilidad mamaria y algunos síntomas psicológicos.<br />Freeman et al. Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for premenstrual syndrome. JAMA 1990:264:349-353 (Nivel I).<br />
  45. 45. PROGESTERONA Sola<br /> Usado por muchos años y sin evidencias de utilidad.<br /> No ha demostrado ninguna diferencia a comparación de placebo.<br />Ford O, Lethaby A, Mol B, Roberts H. <br />Progesterone for premenstrual syndrome. <br /> Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003415.<br />Wyatt K, Dimmock P, Jones P, Obhrai M, O'Brien E. <br />Efficacy of progesterone and progestins in management of premenstrual symptoms: a systematic review.<br /> BMJ. 2001;323:776-780<br />
  46. 46. Alopregnenolona (Metabolito de progesterona)<br /> Los niveles de pregnenolona son mas altos en la enferma con S.P.M.<br />Klatzkin et al. Psychoneuroendocrinology 2006;31:1208-1219<br /> Pueden interactuar con los receptores A de la GABA.<br />Calogero et al. J Endocrinol 1998;158:121-125<br />CUIDADO<br />
  47. 47. Tratamiento con SSRI’s.<br /> Las pacientes tratadas con SSRI’s tuvieron una mejoría 6.9 mayor que las de uso de placebo.<br /> Las principales medicinas utilizadas como SSRI son Fluoxetina (Prozac°) y Sertralina (Artruline°).<br /> Utilizarla durante todo el ciclo es mas efectivo que solo la segunda mitad.<br /> La dosis depende de la respuesta (20 A 60 mg).<br />Lancet 2000, 356: 1131-1136<br />
  48. 48. Ante sintomatología muy severa<br />Danazol<br />Agonistas Gn-Rh.<br />Ooforectomía<br />
  49. 49. Uso de las GnRh.Estudios de Medicina Basada en Evidencias<br />Mejoría con ó sin síndrome disforico con uso de GnRh es evidente.<br />Freeman EW. Psychopharmacao Bull: 1997: 33: 303-309<br /> La inducción de la ANOVULACION produce disminución de sintomatología en S.P.M.<br />Acta Obstet Gynecol Scand. 1998: 67: 159-166<br />Tienen un alto costo económico y una influencia sobre la pérdida<br />de hueso en mujeres por lo general jóvenes.<br />
  50. 50. Ooforectomía bilateral<br />Irreversible es el principal problema. <br />Puede ser motivo de “problemas legales”.<br />
  51. 51. Los Anticonceptivos hormonales: Suprimen ovulación.<br />
  52. 52. Anticonceptivos orales (A.O.)<br />Drosperinora 3 mg / Etinilestradiol 0.03 mg <br />( Yasmin)<br />Comparado con otras píldoras, mejora disminuyen la sintomatología y molestias referidas.<br />
  53. 53. Recomendaciones generales de nutrición y conducta<br />Recomendar la limitación de alcohol, tabaco, cafeína, sal y azúcar refinada.<br />Incremento de carbohidratos y proteínas.<br />Evitar el sobrepeso.<br />Considerar alimentos fraccionados.<br />
  54. 54. Nutrición: Meta-análisis<br />Los estudios designados con pocas definiciones específicas, y resultados muy discutibles, no han demostrado el beneficio de recomendaciones dietéticas como coadyuvantes en la mejoría de los síntomas de el S.P.M.<br />Benedich. J Am Coll Nutr. 2000; 12:3-12<br />
  55. 55. Herbolaria<br /> La medicina de las “16 hierbas”, vendida por internet NO ha demostrado ningún beneficio en S.P.M., pero si ventas altas.<br /> El estudio de la Hiperocum Perforatum (Verruga de San Juan), hecho en 19 pacientes carecía de un grupo control.<br />Stevenson. Brit J Obstet Gynaecol. 2000: 107: 870-876.<br /> El Kamisoyoshan (10 hierbas) en estudio doble ciego demostró beneficios y hay otros estudios en desarrollo.<br />
  56. 56. CHASTEBERRY(Vitex agnus castus)<br />Estudio doble-ciego, ramdomizado, en 170 pacientes, en Alemania, a 2 meses.<br /> Demostró misma mejoría que con el uso de Fluoxetina.<br /> Recomendado, falta dosis exacta y mas estudios.<br />Schellenberg et al. B M J. 2001: 322: 134-137 <br />Atmaca et al. Hum Psychopharmacol. <br />2003: 18: 191-195<br />
  57. 57. CASOS CLINICOS<br />RESOLUCION<br />
  58. 58. Caso Clínico 1-A<br />Femenina de 28 años, profesionista, soltera, anticoncepción con preservativo. <br />Dolor abdominal, ansiedad, estrés, inflamación abdominal, etc; segunda mitad de ciclo, acentuándose hasta antes del siguiente sangrado.<br />FSH 15 UI/l, Prolactina 18 ng %, progesterona 13 ng/ml, estradiol 130 pg/ml.<br />
  59. 59. Su colposcopía y Papanicolaou:<br />Caso Clínico 1-B<br />
  60. 60. Posibilidades diagnósticas<br />Endometriosis<br />Enfermedad pélvica Inflamatoria crónica<br />Salpingitis<br />Síndrome Premenstrual<br />Vaginosis<br />Esterilidad primaria<br />Otros<br />
  61. 61. Caso clínico 2<br />Mujer de 39 años, casada por segunda vez; GI, A I (hace 15 años), inducido.<br />Dolor premenstrual y trans-menstrual progresivo e incapacitante.<br />Manejada por años con Gestrinona y Clomifeno.<br />Dos cirugías abdominales por dolor y apendicitis perforada.<br />
  62. 62. Estudios<br />Eco, Colposcopía y Papanicolaou:<br />
  63. 63. Diagnósticos caso 2<br />Cervicitis erosiva<br />Virus de Papiloma Humano cervical<br />Esterilidad primaria<br />Síndrome Premenstrual<br />Cáncer de ovario<br />Endometriosis<br />Poliquistosis ovárica<br />Otros.<br />
  64. 64. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos:SINDROME PREMENSTRUAL, EVIDENCIAS.(Revisión 2010)<br />
  65. 65. EVIDENCIAS Nivel A<br />El diagnóstico de S.P.M. debe ser analizando retrospectivamente con su sintomatología repetitiva.<br />Debe hacerse un diagnóstico diferencial y considerar “Estrés” y la historia familiar del padecimiento.<br />Los SSRI (Fluoxetina y Sertralina): han demostrado buenos resultados.<br />La progesterona NO ha demostrado utilidad.<br />
  66. 66. EVIDENCIAS Nivel B<br />Ooforectomía y uso de GnRh han demostrado utilidad, pero tienen efectos secundarios importantes.<br />Los ansiolíticos son útiles, pero no son de primera elección.<br />Alimentos ricos en carbohidratos pueden ser indicaciones sugeridas al inicio de tratamiento, sobretodo disminuyes “ansias”.<br />Suplementos de calcio, Mg, Vit E, Vit B 6, son útiles.<br />Anticonceptivos orales disminuyen sintomatología importantemente.<br />
  67. 67. EVIDENCIAS Nivel C<br />El tratamiento del soporte emocional es importante.<br />Los ejercicios aeróbicos son recomendados.<br />Los tratamientos deben ser individualizado acorde a la severidad de cada caso.<br />La revaloración periódica sugiere una conducta personalizada.<br />
  68. 68.
  69. 69. Conclusiones I<br /> El SDPM y EL SPM son motivos muy frecuentes de consulta repetitiva y de necesario manejo específico.<br /> El diagnóstico diferencial y la evaluación personalizada y periódica son la base para su manejo exitoso.<br /> La clínica, los evaluadores paraclínicos justificados y el manejo individualizado hacen mas factible control, mejoría y buen pronóstico.<br />
  70. 70. Conclusiones II<br /> El uso de medicamentos debe auxiliarse de medidas ocupacionales, sugerencias anticoncepcionales y valoración frecuente.<br /> La drosperinona con etinilestradiol, y el uso del LNG intrauterino son muy buenas opciones de manejo.<br /> El embarazo no cura estas enfermedades.<br />Dr. Manuel Ayala Tamés.<br />
  71. 71. gineconferencias@gmail.com<br />

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