Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 39 años que acudió a la consulta quejándose de fiebre de 7 días de evolución. En el examen físico se encontraron adenomegalias cervicales pequeñas y bilaterales. Las pruebas de laboratorio mostraron leucopenia y una prueba ELISA resultó positiva para VIH.

1. Caso clínico 3
Moodle VIH 2019
Agustín Vega Vera.
Profesor Universitario.

3. Identificación paciente:
• Nombre: Z.T Edad: 39 años. Género:
masculino. Fecha de Nacimiento: 3/11/1979.
Lugar de Nacimiento y residencia actual:
Bucaramanga, Santander. Raza: Mestiza. Estado
Civil: Soltero. Religión: católica. Ocupación:
Vendedor. Oficios varios. Escolaridad: Secundaria
completa. Fuente de información: Paciente y el
compañero sexual. Calidad de la información:
Buena. Fecha de ingreso: junio de 2018.
Aseguramiento en salud: EPS-C

4. Historia clínica
• MOTIVO DE CONSULTA
• “Tengo FIEBRE”
• ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente refiere fiebre no cuantificada desde
hace 7 días, acompañada de escalofríos,
osteomialgias, mialgias y cefalea (2/10). Ha
recibido acetaminofén sin mejoría. Por lo cual
decide consultar. “no siento mejoría”.

5. Historia clínica
• ANTECEDENTES
• Patológicos: Niega diabetes, hipertensión o
cardiopatía. Hospitalarios: No refiere.
Farmacológicos: ninguno. Alérgicos: No
refiere. Toxicológicos: No refiere.
Transfusionales: No refiere. Familiares: No
refiere.

6. Historia clínica
• REVISIÓN POR SISTEMAS:
• Refiere pérdida de peso “3 kg con éste
enfermedad”. Refiere anorexia,
astenia/adinamia y lo referido en la
enfermedad actual.

7. Examen Físico:
• EXAMEN FISICO
• Consciente, colaborador, orientad, hidratad. Signos vitales: Presión
arterial 130/69 mmHg FC 108 lat x min FR 17 T 38,1 °C. Peso: en
ésta historia no tiene reportado. Talla: no tiene reportado. Cabeza:
con cabello bien implantado. Ojos: no hay inyección conjuntival.
Nariz: fosas nasales permeables, sin escurrimiento anterior o
posterior o secreciones anormales. La boca es de tamaño mediano,
labios delgados, con comisura horizontal, lengua sin lesiones,
dientes naturales, incompleta y en buen estado. Faringe
granulomatosa, sin amigdalitis. Cuello: Simétrico, se palpan lesiones
compatibles con adenomegalias, pero son “muy pequeñas”, menos
de 0.3 cm, móviles, bilaterales no dolorosas. Tiroides no palpable.
Tórax simétrico. Axilas sin adenopatías, Ruidos cardiacos rítmicos,
sin soplos. Pulmones con disminución de ruidos respiratorios en
ambos campos, no agregados. Abdomen RsIs+, blando, ruidos
intestinales aumentados, no se palpan masas, no adenopatías
inguinales, no signos de irritación peritoneal. Genitales externos:
masculinos, no tiene lesiones en prepucio o testículos. Neurológico:
Pupilas de 2 mm, reflejo fotomotor y consensual presente. No
signos de irritación meníngea. Moviliza las 4 extremidades.

8. Laboratorio: (al ingreso)
• En urgencias le realizan laboratorio:
• Hemograma (1/2018): Hemoglobina: 12,4. Hematocrito: 36.
Leucocitos: 3700 neutrófilos: 59.4%. Linfocitos:39.1%. Eosinófilos:
4%. Plaquetas: 141.000
• UROANÁLISIS (1/2018):
• pH 5.0- color amarillo- Aspecto turbio- Densidad 1.020- Sangre
negativo ul- Nitritos negativo- Cetonas negativo mg/dl- Bilirrubinas
negativo mg/dl- Urobilinógeno en orina normal mg/dl- Proteínas
negativo mg/dl- Glucosa normal mg/dl. Leucocitos negativos u/l.
Examen microscópico: bacterias: escasas- Células epiteliales: 2-4 xc-
Células renales: 0-1 xc- Leucocitos :1-3 xc- Hematíes :0-1 xc- Moco:
escaso.
• Le hacen una prueba de IgM para dengue en urgencias: no reactiva.

9. Le hacen al ingreso
una prueba de ELISA VIH

10. Pruebas de laboratorio.
• Carga viral VIH (biología molecular tiempo
real):
• No detectada en la muestra.
• En la muestra del paciente.