Les mécanismes immuno-physiopathologiques du neuro-paludisme - Présentation de la 4e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Djibrine DJALLE - Chercheur - Institut Pasteur de Bangui - République Centrafricaine - ddjalle@pasteur-bangui.org

1. Les mécanismesLes mécanismes
immunoimmuno--physiopathologiquephysiopathologique
du neuropaludismedu neuropaludisme
Djibrine DJALLDjibrine DJALL
Institut Pasteur de Bangui (RCA)Institut Pasteur de Bangui (RCA)
EVALUATION
par les FACILITATEURS
EVALUATION
par les FACILITATEURS
EVALUATION
par les FACILITATEURS

2. Les mécanismesLes mécanismes immunoimmuno--physiopathologiquephysiopathologique
du neuropaludismedu neuropaludisme
Le neuropaludisme ou paludisme cérébralLe neuropaludisme ou paludisme cérébral est une des complications lesest une des complications les
plus graves du paludismeplus graves du paludisme àà Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum et fret frééquemmentquemment
mortel, même dans les situations omortel, même dans les situations oùù un traitement appropriun traitement appropriéé estest
disponible.disponible.
Le termeLe terme neuropaludismeneuropaludisme est utilisé pour des enfants ayant un scoreest utilisé pour des enfants ayant un score
de Blantyre de moins de 2 (Score de Glasgow chez l’adulte)de Blantyre de moins de 2 (Score de Glasgow chez l’adulte)
Touche les enfants de 0Touche les enfants de 0 àà 5 ans5 ans
Létal dans 100% des cas en l’absence de traitement adéquatLétal dans 100% des cas en l’absence de traitement adéquat
CliniquementCliniquement ::
une fiune fièèvre autour de 40vre autour de 40 –– 4141 CC
une incapacité de se nourrir,une incapacité de se nourrir,
vomissements, toux, diarrhées et convulsions, comavomissements, toux, diarrhées et convulsions, coma

3. Neuropaludisme : convulsion et comaNeuropaludisme : convulsion et coma
Position de rigidité en opisthotonos typique chez unPosition de rigidité en opisthotonos typique chez un
enfant atteint de neuropaludisme au Malawienfant atteint de neuropaludisme au Malawi
[Photographie 1: Malcom Molyneux[Photographie 1: Malcom Molyneux
Un enfant en coma profond a besoin d'uneUn enfant en coma profond a besoin d'une
surveillance constante, qui n'est pas toujourssurveillance constante, qui n'est pas toujours
possible dans un service surchargé et enpossible dans un service surchargé et en
l'absence de conditions de réanimation. Ici unl'absence de conditions de réanimation. Ici un
père surveille son enfantpère surveille son enfant
[Photographie 2 : Malcolm Molyneux][Photographie 2 : Malcolm Molyneux]

4. Caractéristiques du neuropaludismeCaractéristiques du neuropaludisme
La mortalité due au neuropaludisme est reportée êtreLa mortalité due au neuropaludisme est reportée être
entre 10 et 40% (impact malaria)entre 10 et 40% (impact malaria)
Un neuropaludisme traité rapidement, récupèreUn neuropaludisme traité rapidement, récupère
généralement de façon complètegénéralement de façon complète..
Les séquelles neurologiques (habituels dans 10%),Les séquelles neurologiques (habituels dans 10%),
incluent: l’ hémiparésie, l’ataxie cérébelleuse, la cécité,incluent: l’ hémiparésie, l’ataxie cérébelleuse, la cécité,
l’hypotonie grave, la déficience intellectuelle, la spasticitél’hypotonie grave, la déficience intellectuelle, la spasticité
et l’aphasie généralisée.et l’aphasie généralisée.
Difficulté de PEC :Difficulté de PEC :
•• Accessibilité aux structures sanitairesAccessibilité aux structures sanitaires
•• Personnels qualifiés retard de diagnostic et de PECPersonnels qualifiés retard de diagnostic et de PEC
•• Manque de moyens / matérielsManque de moyens / matériels

5. Importance relative des différents syndromes cliniques chez un gImportance relative des différents syndromes cliniques chez un grouperoupe
de 1844 enfants au Kenyade 1844 enfants au Kenya
[Marsh[Marsh et alet al.,., NewNew EnglEngl JJ MedMed 1995, 332: 13991995, 332: 1399--1404]1404]
Trouble de conscience : 27%Trouble de conscience : 27%
Détresse respiratoire : 3%Détresse respiratoire : 3%
Anémie sévère : 47%Anémie sévère : 47%

6. Paludisme grave chez l’adultePaludisme grave chez l’adulte
Coma profond avec postures anormalesComa profond avec postures anormales
chez un patient avec paludisme gravechez un patient avec paludisme grave
[Photographie1: David[Photographie1: David WarrellWarrell]]
Oedème pulmonaire aigu qui s'estOedème pulmonaire aigu qui s'est
développé immédiatement aprèsdéveloppé immédiatement après
l'accouchement chez une femme présentantl'accouchement chez une femme présentant
un paludisme graveun paludisme grave
[Photographie2:[Photographie2: SornchaiSornchai LooareesuwanLooareesuwan]]

7. Paludisme grave chez l’adultePaludisme grave chez l’adulte (2)(2)
La présence de saignements anormaux, d'ictèreLa présence de saignements anormaux, d'ictère
ou d'œdème pulmonaire, communs dans leou d'œdème pulmonaire, communs dans le
paludisme grave de l'adulte, sont peu fréquentspaludisme grave de l'adulte, sont peu fréquents
chez l'enfantchez l'enfant..
Comme le paludisme grave est une maladieComme le paludisme grave est une maladie
potentiellement fatale, mais curable, il estpotentiellement fatale, mais curable, il est
nécessaire de considérer ces cas commenécessaire de considérer ces cas comme
urgence médicale justifiant le plus haut niveauurgence médicale justifiant le plus haut niveau
de soins disponible.de soins disponible.

8. Les mécanismes immunoLes mécanismes immuno -- physiopathologiquephysiopathologique
Immunopathologie : discipline à la limite de l’immunologie et deImmunopathologie : discipline à la limite de l’immunologie et de
la pathologie. Elle étudie les modifications survenant au coursla pathologie. Elle étudie les modifications survenant au cours
de maladies, consécutives à une réponse immune malde maladies, consécutives à une réponse immune mal
coordonnée (hypersensibilité) ou insuffisance (immunodéficit).coordonnée (hypersensibilité) ou insuffisance (immunodéficit).
Différentes hypothèses, la physiopathogénie du NP: trouble deDifférentes hypothèses, la physiopathogénie du NP: trouble de
la perméabilité vasculaire, mécanisme immunola perméabilité vasculaire, mécanisme immuno--pathologique,pathologique,
coagulation intracoagulation intra--vasculaire et obstruction mécanique desvasculaire et obstruction mécanique des
microvaisseaux, effets métaboliques.microvaisseaux, effets métaboliques.
L'hypothèse actuellement considérée la plus probableL'hypothèse actuellement considérée la plus probable
envisage unenvisage un rôle central pour la séquestrationrôle central pour la séquestration intracapillaireintracapillaire
des érythrocytes infectés par cytoadhérence à différentesdes érythrocytes infectés par cytoadhérence à différentes
molécules endothélialesmolécules endothéliales

9. PhysiopathologiePhysiopathologie
Théorie mécaniqueThéorie mécanique
observations histologiquesobservations histologiques
du cerveau (postdu cerveau (post--mortemmortem))
Théorie inflammatoireThéorie inflammatoire
données épidémiologiquesdonnées épidémiologiques
+données expérimentales+données expérimentales

10. Les mécanismes immunoLes mécanismes immuno--physiopathologiquephysiopathologique (2)(2)
..
Processus mécanique et inflammatoire (1)Processus mécanique et inflammatoire (1)
SéquestrationSéquestration InflammationInflammation
Augmentation de la cytoadhérenceAugmentation de la cytoadhérence
Perturbation du flux sanguinPerturbation du flux sanguin
InductionInduction ApoptoseApoptose des cellules endothélialesdes cellules endothéliales
Lésions de l’endothélium vasculaireLésions de l’endothélium vasculaire
SIGNES CLINIQUESSIGNES CLINIQUES

11. Processus mécanique et inflammatoire (2)Processus mécanique et inflammatoire (2)
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13. Le cerveau couleur d'ardoise d'un enfantLe cerveau couleur d'ardoise d'un enfant
mort de neuropaludisme; cette couleur estmort de neuropaludisme; cette couleur est
due à l'accumulation pigment d'hémozoine,due à l'accumulation pigment d'hémozoine,
une conséquence directe du grand nombreune conséquence directe du grand nombre
de parasites séquestrés.de parasites séquestrés.
[Photographie: Malcolm Molyneux][Photographie: Malcolm Molyneux]
Coupes de cerveau montrant des capillairesCoupes de cerveau montrant des capillaires
bourrés d'érythrocytes infectésbourrés d'érythrocytes infectés
[Photographie: Liverpool School of Tropical[Photographie: Liverpool School of Tropical
Medicine Image Collection]Medicine Image Collection]

14. Les facteurs de risque du NPLes facteurs de risque du NP
Environnemental : PECEnvironnemental : PEC
..
Parasite : Virulence/phénotype de l’espèceParasite : Virulence/phénotype de l’espèce
plamodialeplamodiale
..
Hôte : Susceptibilité (non immuns)Hôte : Susceptibilité (non immuns)
•• Âge < 5 ansÂge < 5 ans
•• TNFTNF (cytokines pro(cytokines pro--inflammatoire)inflammatoire)

15. PerspectivesPerspectives ::
Connaissances de la physiopathologie vaccinConnaissances de la physiopathologie vaccin
conclusionconclusion: le paludisme grave ou neuropalu: le paludisme grave ou neuropalu
est fatale, mais une PEC correcte (traitementest fatale, mais une PEC correcte (traitement
rapide, adéquat et abordable pans un délaisrapide, adéquat et abordable pans un délais
de 24h après l’apparition des symptômesde 24h après l’apparition des symptômes
récupération complète du malade.récupération complète du malade.

16. BibliographieBibliographie
•• http://www.impacthttp://www.impact--malaria.commalaria.com (physiopathologie du(physiopathologie du
neuropaludisme)neuropaludisme)
..
•• D.D. MazierMazier & M.& M. IdrissaIdrissa--BoubouBoubou : Immunogénétique et: Immunogénétique et
paludisme cérébral (Sommaire n°4 de 1999, IPP)paludisme cérébral (Sommaire n°4 de 1999, IPP)
..
•• Charles R.J.C et Sanjeev KCharles R.J.C et Sanjeev K ; Severe Falciparum Malaria; Severe Falciparum Malaria
in Childrenin Children :Current Understanding of:Current Understanding of
PathophysiopathologyPathophysiopathology andand SuportiveSuportive TreatmentTreatment
((PharmacolPharmacol.. TherTher.. ; 1998, Vol. 79 (1); 1998, Vol. 79 (1) :1:1--53)53)
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•• MedicineMedicine d’Afriqued’Afrique Noir: 1991, 38 (2)Noir: 1991, 38 (2)
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•• MarshMarsh etet alal.,., NewNew EnglEngl JJ MedMed 1995, 332: 13991995, 332: 1399--14041404
..
•• www.plosmedecine.orgwww.plosmedecine.org(P.F. Tchokoteu et al.:(P.F. Tchokoteu et al.:cameroocameroo))

17. Merci de votre attentionMerci de votre attention