CHIẾN THẮNG KÌ THI TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 THPT MÔN NGỮ VĂN - PHAN THẾ HOÀI (36...
Borrelli
1. Ablazione delle
Tachicardie ventricolari:
indicazioni, metodologie
e risultati
Dott. A. Borrelli
Laboratorio di Elettrofisiologia e
Cardiostimolazione
Dipartimento di Cardiologia
Policlinico Casilino
Roma
2. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Tachicardia ventricolare ed
ablazione
- Chi ablare?
- Quando ablare?
- Come ablare?
- Risultati
3. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
2006 ESC Guidelines
2009 up
5. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
L’ablazione è raccomandata
in caso di:
› TVS monomorfa, anche se trattata efficacemente
dall’ICD, recidivante nonostante la terapia
antiaritmica o qualora i farmaci antiaritmici non
siano tollerati o vengano rifiutati
› TVS monomorfa incessante o tempesta aritmica
non dovute a cause transitorie e reversibili
› Frequenti BEV, TVNS, o TV causa di un
peggioramento della funzione ventricolare
› TVS da rientro branca-branca o interfascicolare
› TVS polimorfa o FV recidivante, refrattaria alla
terapia antiaritmica, qualora vi sia un trigger
passibile di ablazione
6. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
L’ablazione dovrebbe essere
considerata in caso di:
› Uno o più episodi di TVS monomorfa,
nonostante la terapia con uno o più farmaci
antiaritmici di classe I o III
› TVS monomorfa, recidivante in pazienti con
pregresso IM, FE >30%, spettanza di vita non
superiore ad 1 anno, in alternativa
all’amiodarone
› TVS monomorfa, emodinamicamente
tollerata, in pazienti con pregresso IM, FE
discretamente conservata (>35%), non
necessariamente in caso di inefficacia della
terapia antiaritmica
7. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
VT idiopatica
› VT monomorfa sintomatica
› VT monomorfa nel caso di fallimento o
scarsa tolleranza alla terapia antiaritmica
› VT polimorfa o VF se vi è un trigger che
può essere individuato e trattato
8. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
L’ablazione è controindicata
› 1. in presenza di una trombosi ventricolare
mobile (considerare approccio
epicardico);
› 2. in caso di BEV/TVNS asintomatici in
assenza di disfunzione ventricolare sinistra;
› 3. VT da cause rimovibili o transitorie
(ischemia, diselettrolitemia, farmaci).
9. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Tachicardia ventricolare ed
ablazione
- Chi ablare?
- Quando ablare?
- Come ablare?
- Risultati
10. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
VTACH: Ablation before ICD reduces SMASH-VT Trial: Adverse Events
recurrence of ventricular tachycardia • Mortality occurred in 7% of the
JANUARY 4, 2010 Michael O'Riordan ablation group and 17% of the
control group (p=0.073).
• Among the adverse events in
Primo episodio VT-Storm 18+2 mesi
the ablation group, there was
vs 5.2+9 ms one pericardial effusion
Free from VT a 2 aa 47% abl – 29% without tamponade, one deep
ctrl vein thrombosis, and one CHF
exacerbation.
20%
17%
PARTITA Trial Multicentrico
15%
Arruolamento 2012
?????? 10%
7%
5%
0%
Ablation Control
Group Group
11. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Tachicardia ventricolare ed
ablazione
- Chi ablare?
- Quando ablare?
- Come ablare?
- Risultati
12. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
VT classification (Mechanism)
Scar-related VTs
• Prior MI Reentry, rarely autom.
• DCM Reentry, automaticity
• RV dysplasia Reentry
• Chagas disease Reentry
• Tetralogy of Fallot Reentry
VTs involving the H-P system
• Bundle branch reentry Reentry
• LV fascicular VT Reentry
Focal origin VTs
• Idiopathic RVOT VT Automaticity
• LVOT VT Automaticity, reentry
13. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Tecniche di ablazione delle TV
Classification
VT in the absence of VT in the presence
apparent heart disease of heart disease
- ILVT - post-infarction VT
- RVOT - non-infarction VT substrates
- LVOT - ARVD
- Focal VT in other locations - dilated CMP
- VT originating from outside - congenital HD
the ventricles - valvular HD
14. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Tecniche di ablazione delle TV
Criteria to discriminate the underlying
arrhythmogenic mechanism
Automaticity Reentrant
Triggered activity
- Eccentric propagation from - Positive to entrainment
electrical source of earliest maneuvers
activation - Intracardiac electrical
- Intracardiac electrical activation scanning the
activation scanning entire tachy CL
less than the tachy CL
relevant to localize the arrhythmogenic source!
15. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Tachicardie ventricolari “mappabili”
ü Presenza dell’aritmia clinica durante la procedura
ü Inducibilità dell’aritmia clinica
ü Tolleranza emodinamica
ü Aritmia di durata sufficiente da consentire un
adeguato mappaggio della stessa…
ü Morfologia dell’aritmia sufficientemente stabile…
16. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Tachicardie ventricolari “Non mappabili”
ü Assenza dell’aritmia clinica durante la procedura
ü Inducibilità dell’aritmia clinica
ü Non tollerate emodinamicamente
ü Aritmia di durata non sufficiente da consentire un adeguato
mappaggio della stessa…
ü Polimorfa…
17. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Ablazione delle TV
…premesse metodologiche
ü Eterogeneità dei substrati aritmici
ü Limiti relativi all’estensione delle lesioni create dall’endocardio in relazione
all’ampiezza e alla profondià dei substrati aritmici nel miocardio
ü Estensione delle lesioni diverse in base al sottostante substrato aritmico
(ad es: scar related TV vs focal TV)
…tendenze di sviluppo
ü Miglioramento tecnico dei device che erogano energia
ü Miglioramento dei sistemi di mappaggio soprattutto per ciò che concerne
il supporto anatomico 3D
18. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
ABLAZIONE DI TV DA RIENTRO
19. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Approccio al ventricolo sinistro
ü Trans-aortico:
Ø Accesso arterioso femorale
Ø Catetere introduttore lungo (scarso traumatismo sul vaso e sulla
valvola aortica; stabilizzazione del catetere)
ü Trans-settale:
Ø Se presente importante vasculopatia o protesi aortica o se
difficile localizzazione del cat. in sede postero-lat e lat con
approccio retrogrado
Ø L’introduttore può essere avnzato fino ad oltrepassare la
valvola mitralica
NB: in ogni caso necessaria anticoagulazione
20. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
tecniche
› Mappa del substrato
› Valutazione della presenza di scar e di eventuali
“istmi”
› Valutazione della presenza di potenziali
frammentati
› In ritmo sinusale (sempre più spesso)
› In tachicardia
› Valutazione elettrofisiologica
› Concealed entrainment
› Reinducibilità della tachicardia ENDPOINT
21. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
IL CONCETTO DI “SCAR”
› Con il termine “scar” si intende – in senso
stretto – la presenza di una cicatrice post-
infartuale
› In realtà, mediante studi effettuati con RMN
e con tecniche non fluoroscopiche che
valutano l’ampiezza del potenziale
elettrico, si è visto che anche nelle CMD ci
sono zone di “fibrosi” sempre più estesa e
confluente
› Queste aree di fibrosi si comportano dal
punto di vista elettrico esattamente come
una cicatrice post-infartuale
22. A. Borrelli
“Border-zone” Roma 10 Dicembre 2012
› In questa figura sono rappresentati i punti “critici” di un circuito
“anatomico”
› La zona centrale, zona a lenta conduzione, è “l’ISTMO CRITICO”
› In genere, pur facendo parte del circuito, non si abla “l’entrance”,
perché questa è costituita da tessuto sano ed è in genere ampia
› Il target ablativo è in genere prossimo “all’exit”
23. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
VALUTAZIONE MRI - 1
24. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Valutazione mri - 2
25. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
VALUTAZIONE Eco
27. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Concetto di “concealed
entrainment” › Stimolo da A:
› Morfologia diversa
A › TCL-PPI > 70 msec
› Stimolo da B
› Morfologia simile
› TCL – PPI < 70 msec
› Lungo intervallo “spike-QRS”
D C B › Stimolo da C
› Morfologia simile
› TCL – PPI < 70 msec
› Diversi “gradi” di intervallo
“spike-QRS”
› Stimolo da D
› Morfologia simile
› TCL – PPI < 70 msec
› “Minor” intervallo “spike-QRS”
28. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
SPIEGAZIONE “GRAFICA”
29. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Endpoint dell’ablazione
ü Interruzione della TV
ü Non reinducibilità
Abl
30. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Ablazione TV post-IMA
Percentuali di successo
ü Successo acuto: range 74-78%
ü Assenza di recidive al follow-up 60-66%
ü Catetere irrigato
Ø Successo acuto 75%
Ø 81% con riduzione superiore al 75% degli episodi di TV
Complicanze
ü 5-8% (Stroke/TIA, perforazione, blocco cardiaco)
ü Mortalità 1-2.8%
Gonska. JACC.1994; Stevenson. Circ. 1998;
Calkins. JACC. 2000
31. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
ABLAZIONE DI
TACHICARDIE AD ORIGINE
FOCALE
32. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
PRECOCITA’ DEL SEGNALE
ELETTRICO - 1
33. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
PRECOCITA’ DEL SEGNALE ELETTRICO - 2
Ritmo sinusale Durante VT
Septal LVOT tachycardia
34. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
PACE - MAPPING
› La tecnica del pace –
mapping consiste nello
stimolare dal punto dal
quale si ritenga origini la
tachicardia (o
l’extrasistolia)
› Perché il pace – mapping
si ritenga “idoneo” a
procedere all’ablazione,
si deve avere un pace –
mapping cosiddetto
“12/12”, come
nell’esempio raffigurato
35. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Il segnale unipolare
› Registra tra la punta del
catetere (in genere
ablatore) ed un
“riferimento”
› La presenza di un
complesso
COMPLETAMENTE
negativo indica che
siamo esattamente
sull’origine del
“battito” (la punta vede
completamente
allontanarsi da sé il fronte
d’onda)
36. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Tachicardie Ventricolari
Idiopatiche
37. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
CMP dilatativa
ü Cause di TV monomorfa
Ø Correlata alla cicatrice 62%
Ø Focus ectopico 27%
Ø Rientro branca-branca 19%
ü Percentuali di successo
Ø 60% per la TV correlata alla cicatrice
Ø 86% per la TV focale automatica
Ø ≤100% per la TV da rientro branca-branca
Delacraz. J Cardiovasc . 2000
Stevenson. Heart. 2000
38. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
Non-ischemic dilated
cardiomyopathy and VTs
40. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
SMASH-VT
› 128 pazienti con CMD post-infartuale e storia di TV o
fibrillazione ventricolare sono stati randomizzati alla terapia
con il solo ICD vs la terapia con ICD più ablazione
›
transcatetere
Follow-up di circa 2 anni: il 33% dei pazienti randomizzati ad
VTACH
ICD ha ricevuto un intervento appropriato dell’ICD per
recidiva aritmica contro il 12% dei pazienti trattati con › 107 pazienti con TV monomorfa e CMD post-
ablazione transcatetere
infar- tuale sono stati randomizzati al trattamento
con ICD vs ICD ed ablazione transcatetere
› Nel gruppo sottoposto ad ablazione più ICD la
Cooled RF sopravvivenza libera da recidive aritmiche a 2
anni è risultata del 49% rispetto al 29% nei
pazienti trattati con il solo ICD
› 146 pazienti con TV monomorfa e cardiopatia strutturale sottoposti
ad ablazione transcatetere.
› In questo studio il successo acuto dell’ablazione, definito come la
non inducibilità di alcuna tachicardia emodinamicamente tollerata,
è stato ottenuto nel 75% dei casi
› il tasso di recidive aritmiche nel follow-up è risultato pari al 46%
Thermocool Ventricular
Tachycardia Ablation
› 231 pazienti con CMD post-infartuale e TV sostenuta recidivante
› riduzione significativa della frequenza degli episodi aritmici
› possibilità di abolire totalmente le recidive di TV in circa la metà dei pazienti trattati
41. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
complicanze procedurali 3-8%.
› ischemia cerebrale o miocardica,
› versamento pericardico,
› tamponamento cardiaco,
› complicanze vascolari
› mortalità intra- e periprocedurale (3%).
42. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
conclusioni
› L’ablazione transcatetere nei pazienti con
CMD è una terapia valida per il trattamento
delle aritmie ventricolari non controllate dalla
terapia antiaritmica ed è efficace nel ridurre
significativamente l’incidenza di shock
appropriati nei pazienti portatori di ICD.
› Nei pazienti con TV idiopatica l’ATC può
determinare un miglioramento della funzione
ventricolare, della sintomatologia
specialmente nei pazienti in cui la tp
antiaritmica è inefficace o non tollerata
43. A. Borrelli
Roma 10 Dicembre 2012
E PER RIDERCI SU …
Il vantaggio di essere intelligente è che
si può sempre fare l’imbecille, mentre
il contrario è del tutto impossibile.