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4. Historia
Actualmente la artroscopía se realiza por medio de una video
cámara.
Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico
Watanabe (1954)
5. “Desde Hipócrates hasta los tiempos actuales, se ha observado que una lesión
ulcerada del cartílago articular es un gran problema, y una vez que se ha
lesionado nunca se recupera”.
Hunter, W: on the structure and deseases of articulating cartilage. Philos TRns R Soc London B Biol Sci 9:267, 1743.
“no se han dado casos, pienso yo, en los que una lesión de cartílago se haya
reparado o que una porción perdida se restaure con un nuevo y correctamente
formado cartílago articular en los humanos”
Paget J: Healing of injuries in various tissues. Lect Surg Pathol T:262, 1853
6. HISTORIA
• 1743 Hunter.- Lesiones ulceradas del cartílago articular nunca se recuperan.
• 1851 Paget.- No se han dado casos de recuperación correcta de cartilago.
• 1932 Bennett.- La respuesta reparadora depende de la profundidad de la lesión
inicial.
• 1975 Engkvist.- Reconstrucción del cartilago articular con injerto pericondral.
• 1985 Grande.- Cultivo de condrocitos autólogos.
10. Iluminación
• Fuentes de luz : lámparas halógenas,
lámparas de metaldehído, lámparas de
xenón.
• Cables de luz : fibra óptica , cable de gel.
• En sus extremos llevan los adaptadores
para las fuentes de luz y el artroscopio.
12. Instrumental
• Aguja hipodérmica o de punción lumbar
• Gancho palpador
• Pinzas Basket
• Tijeras
• Bisturí
• Pinzas de aprehensión o Kocher
• Curetas, limas , escoplos
13. Equipos Accesorios
• Bisturí eléctrico
• Set de sutura meniscal
• Set de ligamentoplastias
• Set de injertos osteocartilaginosos
• Láser
• Vaporizadores por radiofrecuencia
17. Calibrado de pastillas y tendón
Marcado interfase y pastilla
“femoral”
Perforaciones pastillas broca con
tope
Paso de hilos de nº 2 (dos por
pastilla)
29. Plato tibial y meniscos: vista superior
Menisco
interno en
forma de C
Menisco
externo en
forma de O
1- Menisco interno
2- LLI
3- cuerno anterior
4- ligamento inter meniscal
5- LCA
6- Menisco externo cuerno anterior
7- LLE
8- Poplíteo
9- menisco externo cuerno posterior
10- Ligamento de Wrisberg
11- LCP
30. • perimeniscal capillary plexus originates from branches of the
inferior medial and lateral geniculate arteries
• perimeniscal plexus forms circumferential vessels and
penetrating radial vessels
ANATOMIA VASCULAR DE LOS MENISCOS
36. Reparación Cartílago articular
• Condrocitos no se dividen tras adolescencia
• Tipo único celular
• Avascular, aneural, alinfático
• Hipocelular, hipometabólico
• Condrocitos no migran
37. 66032.A
06/2002
Hyaline Cartilage vs. FibrocartilageHyaline Cartilage vs. Fibrocartilage
FibrocartilageFibrocartilage
•• Soft tissueSoft tissue
•• Type I collagenType I collagen
•• Low proteoglycanLow proteoglycan
concentrationconcentration
• Disorganized structure
• Does not handle the forces
found in the knee as well as
Hyaline cartilage
Hyaline cartilageHyaline cartilage
• Hard tissue
• Type II collagen
• High proteoglycan concentration
• Organized structure
• Readily able to absorb shock,
withstand compression and
shearing forces
CARTILAGO HIALINO VS
FIBROCARTILAGO
38. COMPOSICION DEL CARTILAGO
ARTICULAR
66032.A
06/2002
Articular Cartilage CompositionArticular Cartilage Composition
Type II Collagen
Fibers
Chondrocyte
Proteoglycans
Structure Defines Function
• Chondrocytes (5 %)
– Create and maintain collagen and other
matrix proteins
– Only chondrocytes are genetically
predisposed to this function
• Matrix
– Proteoglycans (5-10 %)
• Bind water molecules and provide sheer
strength
– Type II Collagen (10-20%)
• Provide tensile strength
• Water (60-80%)
– Important part of material properties &
Surface function
39. ARTROSCOPIA DE RODILLA
En los siguientes casos:
1. LESIONES DE MENISCOS. Remodelación o sutura meniscal.
2. PLASTIAS DE LIGAMENTOS CRUZADOS.
3. CONDROMALACIA ROTULIANA. MAL ALINEAMIENTO
ROTULIANO.
4. LESIONES OSTEOCONDRALES.
5. ARTROSIS DE RODILLA.
6. PLICA SINOVIAL
7. CUERPOS LIBRES INTRAARTICULAR.
8. DIAGNOSTICA.
40. LESION DE MENISCOS
• Actualmente > estudios.
• El tratamiento de las lesiones meniscales sigue
siendo un reto.
• Gran importancia de meniscos en:
– Rol biomecánico.
– Distribución de carga.
– Nutrición del cartílago.
– Propiocepción.
– Lubricación de la articulación.
41. Rol mecánico de estabilizador de los cóndilos sobre la tibia
Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT
ha ilustrado con este esquema (con la
diferencia de que los meniscos son
móviles).
42. Amortiguador
Transmisión de 40 a 90 % de la carga
Post-menisectomía:
aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas
aumenta 75 % de la superficie de contacto
Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)
43. En compresión
Meniscos y cartílagos son requeridos de
manera similar
Compartimiento externo Compartimiento interno
44. Mecanismos de las lesiones verticales
Fisura periférica oblicua Vertical
El mecanismo mas frecuente de lesión es
aplastamiento del cuerno posterior durante la
genuflexión
46. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• ARTROSCOPIA
– MENISCECTOMIA PARCIAL
– REPARACIÓN MENISCAL.
Current Concepts In Meniscal Surgery: Foreword The Journal of Knee Surgery Volume 21 Number 2 By Claude T. Moorman III, MD 2008
The Meniscus W. Randall Schultz, MD, MS Austin, TX January 17, 2009
48. INDICACIONES PARA REPARAR
• Desgarros longitudinales en la periferie de 10
a 30%
• Desgarros que se desplacen mas de 3mm
• Desgarros que puedan cicatrizar:
– Desgarros periféricos < 10mm
– Desgarros radiales pequeños < 3mm
Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior
cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.
Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.
2008;36:1489-95.
49. DEBRIDAMIENTO MENISCAL
• 2 a 4 ss tejido fibroso invade desgarro.
• 8 a 16 ss desgarro cicatrizado.
Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior
cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.
Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.
2008;36:1489-95.
51. REPARACIÓN CON ANCLAS
• ANCLAS BIODEGRADABLES
• Fuerza tensil es la mitad de las suturas
verticales
• Complicaciones:
– Cuerpos libres.
– Formación de hematomas
– Lesiones osteocondrales
– Cicatrización incompleta.
52.
53. COAGULOS DE FIBRINA
• Desgarros posterolaterales del menisco lateral
• 1 a 2 ml de coagulo de fibrina exógeno usado
para llenar desgarro y reparado con suturas.
• 5 casos reportados
– 5 cicatrizados (7 meses de seguimiento)
Kalliakmanis A, Zourntos S, Bousgas D, Nikolaou P. Comparison of arthroscopic meniscal repair results using 3 different meniscal repair devices in anterior
cruciate ligament reconstruction patients. Arthroscopy. 2008;24:810-6.
Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Meniscal healing after meniscal repair: a CT arthrography assessment. Am J Sports Med.
2008;36:1489-95.
55. TRANSPLANTE DE MENISCOS
• CANDIDATO IDEAL
– Jóvenes
– Activos
– Dolor en
compartimento
previamente
meniscectomizado.
– Alineamiento normal.
– Mínimo o no daño de
cartílago.
56. SUTURA MENISCAL
• No diferencia significativa.
• Menor daño condral con FAST FIX
57. • El implante NO
previene la
degradación del
cartílago.
58. • 44 pacientes
– 80% cicatrización de desgarros simples.
– 68% asa de balde.
– 13% desgarros complejos.
• Predominantemente dentro – fuera
• Desgarro > 3mm mayor tasa de falla.
59. • Poco alentador meniscectomías.
• Desarrollo de implantes de colágeno.
• Terapia génica.
60.
61. • Desarrollo de fuerzas de alta compresión que
se aplican sobre la carilla lateral asociadas a
fuerzas de cizallamiento en la zona de la
cresta central.
• La forma de la rótula no asociada al
desarrollo de condromalacia.
• Complicación de inmovilización prolongada de
MMII por fracturas.
CONDROMALACIA ROTULIANA
62. • Artropatía hemofílica Hemartrosis.
• Post – Qx reconstrucción de ligamentos.
Durante la Qx daño cartílago.
• Traumatismos directos Fx hueso
subcondral.
• Fx rótula.
CONDROMALACIA ROTULIANA
65. EXAMEN CLÍNICO
• HISTORIA CLINICA
– Dolor en cara anterior de la rodilla
– Dolor al caminar, subir y bajar escaleras.
– Efusión recurrente.
– Crépito durante la flexión y extensión.
– No dolor al reposo.
• EXAMEN FÍSICO
– Crepitaciones.
– Subluxación lateral de la rótula.
– Genu valgo.
– Presión de la rótula hacia la tróclea femoral (Signo de
Clarkeâs)
66. TRATAMIENTO
• CONSERVADOR
– AINES.
– TERAPIA FÍSICA
• EJERCICIOS CONTRA RESISTENCIA.
• BICICLETA ESTACIONARIA.
• USO DE RODILLERA.
• MÍNIMO 6 MESES.
67. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Aquellas que alivian tensiones realineación
– Liberación del retináculo lateral
– Realineaciones proximal y distal.
– Elevación de la tuberosidad tibial.
• Aquellas que actúan sobre cartílago
– Afeitado del cartílago.
– Resección, perforación y abrasión.
69. AFEITADO ROTULIANO
• Eliminar fragmentos del cartílago
• Conservadora no evidencias de
regeneración.
• Depende de la gravedad
– 83% efectivo en grado I, 73% grado II y III y 20% en
IV.
• Aumenta efectividad asociado a otro
procedimiento.
71. Lesiones osteocondrales
• Fuerzas de cizallamiento, pueden lesionar el
cartílago articular y separación del hueso
subcondral.
• La carga crónica repetida puede producir fatiga y
fracaso de la superficie articular.
• Procesos agudos pueden no dar lugar a daño en
todo el espesor, sino el comienzo de un deterioro
crónico de todo el espesor.
72. OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Lavado
• condroplastia
• Estimulacion de fibrocartilago
• Autoinjerto osteocondral
• Aloinjertos
• Cultivo de condrocitos e implantacion
73. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES
CONDRALES
1. Lavado
Lavado del líquido
sinovial con restos
articulares libres,
enzimas liberadas y
mediadores de
inflamación.
2. Desbridamiento
-colgajos o cuerpos
libres, cartílago
degenerado, -
sinovitis
hipertrófica,
osteofítos.
HUBBARD MSJ. “Articular debridement vs washout for degeneration of
medial femoral condyle” JBJS Br. 78:217 1996
74. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES
CONDRALES
1. Perforaciones múltiples
Aperturas en el hueso subcondral para la
invasión de células mesenquimáles y
fibroblastos.
2. El tejido de reparación degenera en
fibrocartílago por las propiedades elásticas
del hueso subcondral y trabecular varían por
los efectos de absorción de impactos.
75. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LESIONES
CONDRALES
3. Artroplastia de abrasión
• Raspado superficial del hueso subcondral.
4. Espongiolización
• Extirpación de hueso subcondral dejando libre el trabecular
• Se emplea en lesiones amplias de rótula y tróclea.
JOHNSON LO. “Arthroscopic abrasion arthroplasty . Historical and pathological perspective” Arthoscopy 2:54. 1986FICAT RP. “Spongiolization. A nex treatment of deseases patellae” Clin Orthop144:74, 1979
76. TERAPIA CELULAR INDUCTORA DE
CONDROGENESIS
1. Injerto perióstico. El Periostio posee potencial condroide.
ODRISCOLL SW “Condrogenesis in periosteal explants” JBJS Am. 76:1042, 1994
77. INJERTO OSTEOCONDRAL
Autoinjerto (mosaicoplastia)
• Cilindros osteocondrales extraídos
de la cara lateral del cóndilo femoral
de 2 x2cm.
• Resultados buenos en lesiones
pequeñas.
MATSUSUE Y. ”Arthoscopy multiple osteocondral transplantation to the condral defect in
the knee associate with anterior cruciate ligament disruption” Arthroscopy
9:318, 1993
78. CULTIVO DE CONDROCITOS
• Indicaciones para Transplante
Autologo de condrocitos:
1. Lesiones sintomaticas
2. Afectan todo el espesor del cartilago
3. Pac. Entre 15 y 55 años
4. Lesiones III y IV de Outerbridge
5. Osteocondritis discecante
6. No desviaciones varo-valgo
7. Contensión y soporte del defecto
80. 66032.A
Surgical Technique- Cell Culturing
Biopy sentto Genzyme
Biosurgery, Cambridge,
MA
Chondrocytes are
isolated and expansion
through cell culture
begins
Expansion phase takes
approximately 4-5
weeks from date biopsy
received
TECNICA QUIRURGICA: CULTIVO DE
CONDROCITOS