Optimización del paciente con dolor complejo
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Optimización del paciente con dolor complejo
- 1. Optimización de la analgesia perioperatoria para el paciente con dolor complejo Oliver Arteaga Universidad de Antioquia
- 2. Contenido Definición del problema Principios generales y consideraciones para casos específicos: Fase preoperatoria Fase Intraoperatorio Fase Postoperatorio
- 3. Objetivo Revisar estrategias médicas de intervención y recomendaciones para manejo del dolor en pacientes con dolor complejo en el perioperatorio
- 4. Problema 1.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology 1995; 83: 1090–1904. 2. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Anesth Analg 2003; 97: 534–540
- 5. Introducciòn . Tipo de cirugía ¼ adecuado manejo del dolor postoperatorio Factores de riesgo Desacondicionamiento Reagudización Disfunción de la vida personal Anesth Analg 2003; 97: 534-40.
- 7. Identificación del paciente . Dolor POP previo Consumo crónico de opioides Riesgo de dolor neurópatico Síndrome doloroso crónico Ansiedad preoperatoria
- 8. Anamnesis Tipo de dolor y características Efectividad del tratamiento Efectos secundarios Estrategia de manejo Expectativas Reconocimiento de la condición
- 9. • 1 gramo Acetaminofén • Celecoxib 400mg AINES • Gabapentin 600-1200mg (600mg) // Pregabalina 150- 300mg Gabapentinoides • Clonidina // Lorazepam Ansiolíticos Fármacos 2 horas previo a cirugía
- 11. OPIODES Tolerancia = Morfina 72mg oral // (1mg/hora iv) o mas de 1 mes Rotación de opioide Dosis habitual Deuda de opioides Hiperalgesia
- 12. OPIODES Fentanil • Continuar Metadona • Manejo dolor crónico • Adicción Parche lejos del sitio quirúrgico EKG QT Prolongado Aumento de dosis TIB (vida media 6-8horas) Seguimiento y ajuste POP
- 13. DOLOR NEUROPATICO Gabapentinoides ISRS / Antidepresivos tricíclicos Opiodes OJO si otros anticonvulsivantes PFH CH
- 14. FIBROMIALGIA • Pregabalina Gabapentinoides • Duloxetina ISRS Estabilizar la condición Dosis extra preoperatoria
- 16. OPIODES ▪ Benzodiazepina coadyuvante ▪ Bolo 0.25-0.5mg/kg infusión ▪ Parar 1 hora previo a extubación ▪ Considerar continuar en POP 0.25mg/k/h 0.5mg/kg/h Tolerancia a opioides Fibromialgia Dolor neurópatico Pobre control del dolor KETAMINA
- 17. OPIODES Dosis horaria intraoperatoria 30-100% titular la cantidad de opioide hasta cesar la ventilación espontanea Extubación 12-14 respiraciones y ligera miosis HIDROMORFONA
- 18. Multimodal Dexametasona • 4-8Mg AINES • Ketorolac 30-60mg
- 19. Coadyuvantes Sulfato Magnesio Dosis 40-50mg/kg administrados en 15 minutos ▪ 7-11% hospitalizados tiene déficit ▪ Reducción de hiperexcitabilidad del SNC ▪ Receptor NMDA (antagonizar) ▪ Disminución del consumo de opioides ▪ Nauseas y escalofríos
- 20. Estrategias y Técnicas de intervención Regional Epidural Catéteres en herida Infiltración
- 23. Fase postoperatoria Intervención grupo de manejo de dolor
- 24. Manejo Medico Gabapentinoides Ketamina Magnesio Dexametasona Lidocaina AINES Acetaminofen Alfa betabloqueantes Dosis altasDosis Extra
- 25. Estrategias y técnicas de intervención Epidural PCA Regional
- 27. Dosis POP Desescalar Rotación Coadyuvantes Dosis preoperatoria Aumentar dosis 30-50% preoperatorios (variable) Mitad de dosis con opioide de liberación sostenida y la mitad en rescates Si mas de 3 rescates aumentar dosis 20% Clonidina al retirar Metadona caso especial Anestesia regional reducir 50% consumo Seguimiento grupo ACP PCA // INFUSION Dosis 25-50% 2 de los bolos en infusión OPIOIDES
- 28. Dolor Neurópatico inciar 300mg 300mg entre 1-3 dias Meta 1800 mg/ dia inciar 25mg TBI aumentar 25mg cada 3 dias Meta 300 mg/ dia Dosis máxima 3600mg Dosis máxima 600mg RAM Mareos, sedación, ataxia, y las caídas GABAPENTIN PREGABALINA
- 29. Dolor Neurópatico iniciar 10 - 25 mg 10- 25mg 1-3 día Meta 75 mg/ día PICO EFECTO 2 SEMANAS AMIPTRIPTILINA ISRS: DULOXETINA 30mg 60mg 90mgdia Cada 3 días 37.5mg 75mg 150- 225mg ISRS: VENLAFAXINA Cada semana
- 30. Dolor Neuropatico No olvidar TRAMADOL Cuarta línea ▪ Tapentadol ▪ Cannabinoides ▪ Lidocaína ▪ Metadona ▪ Anticonvulsivantes no Gabapentinoides
- 31. Fibromialgia ▪ Gabapentinoides ▪ Tramadol ▪ Duloxetina ▪ Antidepresivos triciclicos ▪ Cliclobenzaprina 5m 10 mg TIB
- 32. Recomendaciones para el manejo del paciente con dolor complejo El cuidado óptimo comienza con la fase preoperatoria Manejo intraoperatoria y postoperatoria es imprescindible poner en práctica analgesia multimodal Para tolerancia a los Opioides. Escalar y rotar Para dolor neurópatico o fibromialgia. Optimizar dosis de Gabapentinoides + TCA o ISRS Utilización de alternativas e involucración del paciente
- 33. Conclusión Identificar y dar relevancia a los pacientes con dolor complejo permite realizar un estrategia y un plan de manejo para todas la fases de preoperatorio que mejora la satisfacción del paciente
Notas do Editor
- El propósito de este artículo es revisar la la literatura y para destacar la práctica actual en relación con la manejo del dolor crónico paciente que se presenta para la cirugía.
- 1 de cada 5 canadienses sufre de dolor crónico de moderado a severo///2-22% Fibromialgia mas depresion Escocia 8% dolor neuropatico previo a cirugía severo
- 1. Dificultad previa con el dolor postoperatorio adecuado administración 2. El tratamiento con opiáceos a largo plazo 3. En riesgo para el dolor neuropático, incluidos los pacientes que sostendrá daño a los nervios durante la cirugía, por ejemplo, toracotomía o amputación. 4. Tener un síndrome de dolor crónico 5. Tener ansiedad significativa en el dolor postoperatorio
- Ubicar referencia
- If opioid-tolerant patients are not able to ingest their usual doses of oral opioid, an equivalent intravenous infusion may be initiated. This infusion may need to be increased by 30-50% over baseline preoperative levels, but this increase is variable, and therefore it is advisable to recheck the patient every couple of hours in the initial postoperative period until a steady state is achieved. For example, if a PCA device is being used and the number of requested doses/received doses is greater than three, then the background infusion can be increased by 20% and reassessed.22 Another technique in opioid-tolerant patients on intravenous PCA is to convert one to two PCA boluses per hour as the basal opioid infusion.18 To convert someone back to oral opioids, the basal infusion can be discontinued and half of the hourly intravenous opioid consumption can be ordered as a sustained-release opioid.20 The other half of the hourly requirements can be provided by immediaterelease oral opioids dosed every two hours as needed or by continuing the PCA device for another 24 hr to reassess efficacy of the conversion. If opioid doses are increased in the postoperative period, there must be a clinician designated to taper the oral sustained-release opioid as the acute component of the pain resolves. If regional anesthesia techniques help control the pain, a 50% reduction in baseline opioid administration is advisable as greater reductions carry the risk of opioid withdrawal. If opioid withdrawal symptoms occur and further administration of opioid is not wanted, then oral clonidine can be administered.
- RAM Sedación y efectos secundarios anticolinérgicos // Nortriptilina si problemas cardiacos
- Para los pacientes con dolor neuropático o fibromialgia, no debe haber dosis óptimas de un gabapentinoid administrada. La adición de un antidepresivo tricíclico o duloxetina puede ser útil para el dolor crónico