Material utilizado para el Diplomado en auditoria de salud de la Universidad San Pablo T.

1. Lic. Ariel Goldman
Julio 2014
Sistemas y políticas de
salud en Argentina.
Análisis del sector salud en Argentina.

2. Sistemas y políticas en Salud
Temas a desarrollar
1.1 Concepto de salud y sistema de salud
1.2 Análisis macroeconómico del sector
salud
1.3 Modelos de salud
1.4 Estrategias de salud

3. ¿Que es la salud?
Históricamente
La salud es la ausencia de enfermedad. La enfermedad entendida como
perturbación de las estructuras del cuerpo, morfológica o funcional, de
la conducta de la persona o la simple sensación de malestar.
Actualmente
“Salud: estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones por enfermedades…”
OMS – 1946
La transición hacen que pasemos de sistemas curativos a sistemas
integrales
Prevención/promoción Curación Rehabilitación

4. CONTRIBUCION
POTENCIALA LA
REDUCCION DE LA
MORTALIDAD
AFECTACION
ACTUAL DE LOS
GASTOS PARA LA
SALUD
27%
19%
43%
11 %
6,90%
1,20%
1,50%
90,60 %
BIOLOGIA
HUMANA
MEDIO
AMBIENTE
ESTILO DE VIDA
SISTEMA
SANITARIO
Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976
Determinantes de la Salud

5. Sistema de Salud
El sistema de salud es un sistema abierto por
definición, compuesto por un conjunto de
partes interrelacionadas (mercados,
estrategias y modelos), con un objetivo
(producir salud) en común. Sus límites son
difusos, como todo sistema social, en especial
por su continuo intercambio con el entorno
que lo rodea

6. Sistema de Salud - Entorno
Educación y
cultura
Modelo
económico
Ciencia y
tecnología
Infraestructura
habitacional
Política medio
ambiental
Políticas y
mercado laboral
Justicia
Políticas sociales
Sistema de
salud

7. Sistema de Salud - Objetivo
Producir salud
Equidad
Eficiencia
Solidaridad

8. Sistema de Salud – Partes
interrelacionadas
Mercado de
tecnologías e
insumos sanitarios
Mercado de
medicamentos
Mercado de
Seguros de salud
Mercado de
servicios de
salud
Modelos de
salud
Estrategias de
salud

9. Contexto Macroeconómico de la
salud
Aumento de gasto de la salud
Evolución de la pobreza y desempleo
Evolución de las inequidades
Crisis económica mundial
Políticas públicas
http://www.elmundo.es/salud/2014/02/11
/52f919c6ca474159378b457d.html

10. Contexto Macroeconómico de la
salud
País / Año 1965 1980 1995 2004 2011
USA 5,90% 8,90% 13,30% 15,30% 17,90%
Alemania 5,10% 8,80% 10,10% 10,60% 11,10%
Francia 5,20% 7,40% 9,40% 10,50% 11,60%
Canadá 6,00% 7,20% 9,20% 9,90% 11,20%
Italia 4,30% 7,00% 7,10% 8,70% 9,50%
Inglaterra 4,10% 5,70% 7,00% 8,40% 9,30%
Japón 4,50% 6,50% 6,80% 8,00% 9,30%
Promedio OECD 4,70% 6,90% 8,30% 9,00% 9,30%
Fuente:OECD Health Data, 2006 en “la (intratable) economía de la salud” Mario Teijeiro,
Diciembre 2006 . Datos 2011 del Banco Mundial.
Evolución del porcentaje de gasto en salud sobre el PBI

11. Contexto Macroeconómico de la
salud
Aumentos de los gastos en salud
CAUSAS
Los progresos de la medicina y
avances tecnológicos
Transición demográfica y
epidemiológica
La característica particular de los
mercados de salud
La judicialización
CONSECUENCIAS
Los frutos del progreso médico
quedarán limitados a quienes lo
puedan pagar. > gasto público
El costo de la salud continuará
incrementándose y convirtiéndose en
una carga creciente para las
generaciones jóvenes. > gasto
privado
DILEMA de COBERTURA
Ampliación horizontal vs. ampliación vertical

12. Modelos de Salud
Modelo
Asistencial
Modelo
Público único
Modelo
Bismarck
Modelo
Beveridge
Modelo de
Mercado
Sector Público Publico
Seguridad
Social
Seguridad
Social Privado
Cobertura
Segmentado
hacia
carenciados y
desempleados Universal
Segmentado
hacia
trabajadores
formales Universal
Segmentado
hacia grupos de
altos ingresos
Carácter Único Obligatorio Obligatorio Voluntario

13. Modelos de Salud
Objetivos
Modelo
Asistencial
Modelo
Público
único
Modelo
Bismarck
Modelo
Beveridge
Modelo
de
Mercado
Equidad Alta Muy alta Alta Muy alta Baja
Eficiencia Asignativa Alta Alta Media Alta Baja
Eficiencia Técnica Baja Baja Media Media Alta
Solidaridad Alta Muy alta
Alta
(interna) -
media
(externa) Muy alta Baja
Valor Central
Estado
Mínimo Socialismo Solidaridad
Wellfare
state
Libre
Mercado

14. Estrategias de salud
Estrategia
Objetivo “Salud Para Todos”: Un estado de salud que permita el
desarrollo de una vida social y económicamente productiva.
Implica
SPT como un objetivo de desarrollo socioeconómico.
Necesidad de instrucción general
Es un concepto global, que supera la concepción de asistencia
médica – suprimir obstáculos
Necesita un compromiso político

15. Estrategias de salud
Dos estrategias trascendentales
Atención primaria de la salud (APS)
Sistemas locales de salud (SILOS)

16. Estrategias de salud - APS
Perspectivas
Conjunto de actividades
Nivel de asistencia
Estrategia
Filosofía
Requisitos previos
Criterio multisectorial
Participación de la comunidad
Tecnología adecuada

17. Estrategias de salud - APS
Características
Integral
Integrada
Continuada y permanente
Activa
Accesible.
Basada en el trabajo en el equipo interdisciplinario
Comunitaria y participativa
Programada y evaluable
Docente e investigadora

18. Estrategias de salud - SILOS
Distribución geográfica de las instalaciones de salud, de los
recursos humanos y de programas
Coordinación (red de servicios)
Integración (unidad biosicosocial, familia y comunidad
interrelacionando las acciones de promoción, recuperación,
rehabilitación y la incapacidad)
Organización la adecuación de las estructuras y funciones de
los servicios de salud a las necesidades que demanda la población
“La región no es solo un concepto geográfico, sino también
un concepto organizacional y gerencial”.

19. Estrategias de salud – SILOS
Áreas programáticas e influencia
Área Programática
Es el ámbito geográfico de cobertura asignado a un
establecimiento, para ejecutar el programa de atención médica y
de saneamiento ambiental
Delimitación de la superficie
Accidentes geográficos
Circunstancias de comunicación
Circunstancias demográficas
Circunstancias sanitarias
Circunstancias técnico-administrativas
Recursos del área
Área de influencia
Determinada por la demanda espontánea y regular de pacientes
residentes fuera del área programática

20. El sistema de Salud
Argentino
Temas a desarrollar
2.1 Características del sistema
2.2 Actores
2.3 Financiamiento

21. Características
Énfasis en los procesos de recuperación de la salud
Ausencia de integración entre e intra subsectores
Incorporación y distribución no planificada de tecnología
Énfasis en la alta complejidad.
Concentración de médicos, generando excesos y déficit marcados de
oferta
Escasez de personal de enfermería
Excesivo gasto en medicamentos
Déficit en la formación administrativa del personal de los niveles
gerenciales
Elevada rotación del personal de conducción.

22. Características
Gasto
Subsector público exclusivo: 2.75% sobre PBI (28.50%)
Subsector de la seguridad social: 3.6% sobre PBI (37,.31%)
Sector privado: 3.3% sobre PBI (34,20%) incluye 1,23% en prepagas y el
resto en copagos, medicamentos y servicios directos
Recursos
Establecimientos c/internación: 3300 (1310 Subsector público)
Establecimientos s/internación: 14500 (6600 Subsector público)
Camas: 153000 (80000 Subsector público)
Médicos: 120000 (1/1000) – enfermeros 82000
Demanda
Subsector público exclusivo: 41.25% (16,5 millones)
Subsector de la seguridad social exclusivo: 47,5% (19 millones)
Sector privado: 7,5% (proveniente de Seg. Social. 3 millones) + 3,75%
(exclusivo. 1,5 millón)

23. Actores
Sub - sector Estatal Seguridad Social Privado
Financiadores Estado + terceros
pagadores
Agentes del seguro de
salud + obras sociales
provinciales + obras
sociales creadas por ley
especial + INSSJP +
ART
Prepagos
Prestadores Hospital público +
centros de salud +
médicos de cabecera
Clínicas privadas y otros
privados
Hospital público
Clínicas privadas
y otros privados
Hospital público
Reguladores Nación – Provincia
y municipios
S.S.Salud + S. ART. S.S.Salud
Población a
cargo
100% Trabajadores y grupo
familiar primario
Clientes
Otros COFESA F.S.R

24. Financiamiento
E. M. Prepaga
A.F.I.P.
S.S.S
Programas
centrales y
APS
Gobierno
Nacional
Ministerio Nacional de
Salud
Personas
jurídicas y
físicas
Impuestos
Primas
voluntarias
Aportes y
Contribuciones
Presupuesto
Servicios Públicos de Salud
Mercado de Medicamentos
Prestadores Privados
Usuarios
Gobiernos
Provinciales
Coparticipación
(Transferencias)
Ministerios de
Salud Provinciales
Gobiernos
Municipales
Secretarías de
Salud Municipales
A.S.S
Otras O.S
OS provinciales
.
Pago por Prestación – Módulo - Cápita
I.N.S.S.J.P.
Mínimo garantizado
Subsidios y
reintegros
$ y servicio
Solo $
Referencias
Reintegros por prestaciones HPGD
F.S.R
Aportes y
contribuciones
Pago por Prestación – Módulo - Cápita
Impuestos, aportes y
contribuciones
Presupuesto
Copagos y pagos
directos
Impuestos locales

25. El sistema público
Temas a desarrollar
3.1 Tendencias
3.2 Sistema publico Vs. Sistema privado
3.3 Gestión del hospital Público
3.4 Estructura hospitalaria

26. Tendencias
Capacitación gerencial del RRHH
Integración del hospital en un modelo de atención
Esquemas de acreditación
Incorporación racional de nuevas tecnologías
Desarrollo de estudio de costos y costo efectividad
Nuevas formas de internación (cuidados progresivos,
hospital de día e internación domiciliaria)
Paquete de beneficios explícitos

27. Sistema publico Vs. Sistema privado
Eficiencia: Más
producción con el
mismo presupuesto
Oferta: Depende del
“poder de los médicos”
Calidad: expectativas de
idoneidad, burocracia e
incomodidad
Eficiencia: Producción
necesaria con menor
presupuesto
Oferta: Depende de la
rentabilidad
Calidad: altas expectativas de
idoneidad, rapidez y confort.

28. Gestión del hospital público
Gestión Médica
Gestión clínica – Protocolos por servicios
Control por indicadores
Gestión Administrativa
RRHH – Gestión centralizada – Control de
ausentismo en el hospital
Compras
Facturación

29. Compras
Procesos analizados Virtudes Falencias Observaciones
Licitaciones o
contrataciones en el
Hospital
Transparencia
Control presupuestario
Oportunidad
Eficiencia Abastecimiento de
insumos habituales y
demanda regular
Compras por mecanismos
de urgencias
Eficiencia
Oportunidad
Transparencia
Control Presupuestario
Uso desmedido
Caja Chica Eficiencia Transparencia Limitado en monto. No
siempre disponible
Compras Centrales
Cerradas
Control Presupuestario
Eficiencia
Oportunidad Incertidumbre
Compras Centrales
Abiertas
Eficiencia
Control Presupuestario
Oportunidad
Oportunidad Problemas por proveedor
único
Resultado dispar

30. Compras
No existe un único proceso ideal. todos demuestran virtudes y
problemas.
Las causas de las falencias son múltiples e involucran a todos los
actores, como así también requieren de la revisión de la normativa. Es
necesario contar con un conjunto de procesos específicos para salud
El sistema de salud es un “sistema de mano de obra intensiva”. Hay
control de gastos, faltando el control sobre el costo
Hay instrumentos que mejoran los procesos independientemente de
la modalidad elegida. Ej: Registro de proveedores, catálogos de
insumos, etc.
No hay discusión sobre aspectos críticos calidad mínima pretendida o
manejo de stocks.
Nuevas tendencias: Compras verdes Sistema electrónico de
compras
Conclusiones

31. Facturación
Tres etapas
 Detección: La detección se origina en guardia, turnos e
internación. Se realiza a través de padrones o declaración
voluntaria
 Facturación: Acreditación del beneficiario y de la prestación.
Solo se puede facturar lo incluido en el Programa Médico
Obligatorio
 Cobro: Tiempos límites. Seguimiento y control

32. Desafíos
Envejecimiento acelerado de la población - Transición
epidemiológica
Judicialización de la Salud
Estructura pública deteriorada con tecnología obsoleta
Falta de consenso político para un nuevo Plan de Salud
Crisis económica internacional
Problemas de salud que trascienden las fronteras. Migraciones e
inmigraciones
Crear conciencia en la sociedad de la importancia del hospital
MÁS SERVICIOS
MÁS PLATA
MAYOR EFICIENCIA

33. Oportunidades
Desarrollo de la tecnología de la información
Recursos humanos de excelencia y gran
prestigio
Incorporación de profesionales de economía
de la salud y administración hospitalaria

34. Gestión del hospital público
Errores
1) Los gerentes financieros tienen la
decisión final de compras
2) El trabajo administrativo es considerado
erróneamente menos importante que el
trabajo médico
3) Falta de información en el proceso de
toma de decisiones

35. Estructura hospitalaria
Variables situacionales o de contingencia
Edad y dimensión de la organización
Sistema técnico que usa su núcleo operativo
Ambiente
Relaciones de poder
Variables del contexto salud argentino
Concentración de médicos, generando excesos y déficit marcados de
oferta
Escasez de personal de enfermería
Déficit en la formación administrativa del personal de los niveles
gerenciales
Elevada rotación del personal de conducción
Variables internas de los hospitales
Tipos de hospitales
Condicionantes

36. Estructura hospitalaria
Tipo de hospitales
Según el financiamiento
Privados
Públicos (según la jurisdicción Nacionales; Provinciales y Municipales)
Otros (Hospitales de fuerzas armadas; Hospitales Universitarios; etc.)
Según el tipo de prestación
Hospitales monovalentes
Hospitales generales de agudos
Según la complejidad
Baja complejidad (primer nivel – especialidades básicas + educación +
prevención y detección precoz)
Media complejidad (segundo nivel – especialidades avanzadas +
internación + control materno infantil)
Alta complejidad (tercer nivel - especialidades avanzadas + enfoques
multidisciplinarlos + procedimos específicos)

37. Estructura hospitalaria
Recursos humanos
Según función
Profesionales prestacionales (Médicos, odontólogos, bioquímicos, etc.)
Enfermeros (Licenciados, profesionales, auxiliares)
Técnicos (Rayos, laboratorio, eviseradores, etc.)
Administrativos
Profesionales de apoyo (Ciencias económicas, abogados, sistemas, etc.)
Según tipo de contrato
Relación de Dependencia
Planta permanente y planta transitoria
Residentes y concurrentes
Pasantes o becarios
Contratados

38. Estructura hospitalaria
Actividades asistenciales
Demanda espontánea
Demanda programada
Internación
Atención primaria
Actividades administrativas
Abastecimiento
Facturación
Recursos humanos
Atención al paciente (admisión,
secretaría, informes, etc.)
Actividades de docencia
Grado
Formación profesional
Investigación
Actividades de apoyo
Alimentación
Estadísticas
Camilleros
Mantenimiento
Auditoria y arancelamiento
División del trabajo

39. Coordinación del trabajo
Mecanismos de coordinación
Estandarización de procesos de trabajo (actividades administrativas y
de apoyo)
Estandarización de las destrezas (actividades asistenciales y de
docencia)
Toma de decisiones
Descentralización horizontal y vertical (actividades asistenciales y de
docencia)
Centralización horizontal y vertical (actividades administrativas y de
apoyo)
Departamentalización
Estructura hospitalaria

40. ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES
40
Estructura
Contexto
Estrategia
Ventajas y
Desventajas
 Burocracia Profesional. Normalización de habilidades
de profesionales operativos
 Profesionales individuales autónomos. Se someten a los
controles de la profesión
 Importancia clave del nivel operativo profesional. Staff de
apoyo grande a su disposición
 Entorno complejo pero estable
 Organizaciones del sector servicios
 Muchas estrategias fragmentadas, pero cohesionadas
 Elaboradas y validadas con la opinión de los profesionales
 Estrategia global estable con cambios continuos en
detalles
 Democracia y autonomía
 Mal uso de la libertad de los profesionales
 Problemas de coordinación. Resistencia a innovar

41. El sistema privado
Temas a desarrollar
4.1 Los financiadores
4.2 Los prestadores
4.3 La demanda
4.5 Contratos

42. Prestadores
Clínicas
Sanatorios
Centros de
diagnostico
Etc.
Comunidad
Financiadores
 Prepagos
 Seguros privados
Flujo de fondos
Prestaciones
El sector privado El Gasto de
bolsillo es
del 3.3%
sobre PBI o
sea el
34,20% del
gasto total
en salud *
Gasto 1,23% sobre
el PBI
* Incluye el gasto de bolsillo en medicamentos

43. Entidades con fin de lucro
Son de libre opción y elección
Se financia por aportes directos
Escasa normativa (ley 26682)
Oferta bajo modalidad de prestación de servicios y modalidad
de reembolsos
Oferta bajo modalidad de copagos y sin copagos (aceptado
desde 2007)
Coexistencia de múltiples coberturas
Mercado Oligopolio.
Tendencia a la selección adversa al riesgo
Gran diferenciación de productos con rápida incorporación de
las innovaciones tecnológicas.
Los financiadores

44. Entidades con o sin fin de lucro
Son de libre opción
Libre elección limitada
Se financia por aportes directos, aportes de la Seguridad
social y financiadores privados.
Gran cantidad de oferentes.
Gran cantidad de requisitos legales (normas de
habilitación, calidad, por servicios, seguridad social, etc.)
Los prestadores

45. La demanda
Altamente heterogénea.
Demanda altamente inelástica.
Los usuarios tienen poca o ninguna información sobre la
calidad del seguro médico que se le proporciona.
Percepción de alta calidad con altas expectativas de
atención y cobertura.

46. La demanda
Afiliados a prepagas (aprox.):
4,5 millones de personas
3 millones provienen de Obras
sociales
90 % de los traspasos de Obras
sociales se derivan a prepagas
11,25% de la
población
$ 13.000 millones (1,23% sobre el PBI)
5 empresas $ 9.750 millones
60 empresas $ 3.250 millones

47. Tipos de Contratos
Beneficiarios
Prepagos
Prestadores
Contratos de cobertura
Contratos de prestación de servicios

48. Contratos de prestación de servicios
Fijos
Relación de dependencia
Por cápita
Variables
Por prestación
Por modulo
Se pueden combinar
Son 57 las formas conocidas de contratación
Tipos de Contratos
Necesidad de conocer la
TASA DE USO

49. Contratos de cobertura
Sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente
autorizados por la Autoridad de Aplicación.
Usuarios pueden rescindir en cualquier momento sin limitación
y sin penalidad. Debe notificar fehacientemente 30 días de
anticipación.
Los prepagos sólo pueden rescindir el contrato cuando incurra
en la falta de pago de 3 cuotas consecutivas (intimación 10
días) o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.
Los contratos no pueden incluir períodos de carencia para todas
aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el P.M.O.
Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse
a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser
criterio del rechazo. La Autoridad de Aplicación autorizará
valores diferenciales debidamente justificados para la admisión
de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de
acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
Tipos de Contratos

50. Contratos de cobertura
La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la
Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de
costos según riesgo para los distintos rangos etáreos. A los usuarios
mayores a 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez (10)
años no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos
de su grupo familiar integrantes del contrato.
Tipos de Contratos

51. Contratos de cobertura
La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la
razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales.
La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas
cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de
costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
Permite establecer precios diferenciales para los planes
prestacionales, al momento de su contratación, según franjas atarías
con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la
primera y la última franja atarea
Tipos de Contratos

52. El sistema de seguridad
social
Temas a desarrollar
5.1 Seguridad social.
5.2 Obras sociales.
5.3 Seguro Nacional de Salud.
5.4 I.N.S.S.J.P / PROFE.
5.5 Regímenes especiales.
5.6 Programa Médico Obligatorio.

53. Seguridad Social
Conjunto de regímenes y normas adoptadas por el Estado que tienen
como objetivo mantener el nivel de vida de la población y asistir a los
necesitados, cuando son afectados por contingencias consideradas
socialmente protegibles.
Se establece en la constitución nacional a través del articulo 14bis.
Características
Integral
Irrenunciable
Solidaridad contributiva
Equidad distributiva

54. Seguridad social en Argentina
ANSES
Trabajadores en
relación de
dependencia y sus
familias (excepto,
trabajadores rurales,
servicio domestico o
estatales)Desempleo24013
Sistema integrado
de prestaciones por
desempleo
INSSJP
Jubilados y
pensionados y sus
familias
Salud /
Enfermedad19032
Asistencia social a
la población pasiva
ANSES
1 - Trabajadores en
relación de
dependencia y sus
familias 2 -
Trabajadores
autónomos 3 - Otros
(Pensiones
graciables)
Vejez,
invalidez y
muerte26425
Sistema Integrado
Previsional
Argentino
Organismo
regulador
Organismo
prestadorBeneficiariosCoberturaLey básica

55. Organismo
regulador
Organismo
prestadorBeneficiariosCoberturaLey básica
ANSES
Trabajadores en relación
de dependencia y sus
familias (excepto
servicio domestico o
estatales)
Prestaciones
familiares24714
Régimen de
Asignaciones
familiares
Superintendencia
de ARTART
1 - Trabajadores en
relación de dependencia
y sus familias 2 -
Trabajadores autónomos
(optativo)
Riesgos y
daño derivado
del trabajo24557
Seguro de
Accidente de
trabajo
Superintendencia
de servicios de
salud
Obras
Sociales
1 - Trabajadores en
relación de dependencia
y sus familias 2 -
Trabajadores autónomos
(solo monotributo) 3 -
Otros
Salud /
Enfermedad26661
Seguro de
salud
Seguridad social en Argentina

56. Seguridad social en Argentina
NONO4,44%-
Régimen de Asignaciones
familiares
NONO% según riesgo-Seguro de Accidente de trabajo
NONO6,00%3,00%Seguro de salud
SINO0,89%-
Sistema integrado de prestaciones
por desempleo
SINO1,50%3,00%
Asistencia social a la población
pasiva
SI
Bienes personales,
15% tributos
nacionales (excepto
comercio exterior),
11% IVA, 20%
ganancias)10,17%
11% o 27%
(autónomos)
Sistema Integrado Previsional
Argentino
Aportes
del
tesoro
Tributación con
afectación especifica
Contribuciones
Modificado por
Dto. 814/2001 –
ley 25453Aportes
Financiamiento

57. Obras Sociales
Obras Sociales Nacionales – Agente del Seguro de
Salud (23660/23661)
Obras Sociales Provinciales
Obras Sociales creadas por ley especial
(universitarias; personal civil y militar de las
Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal
Argentina, Servicio Penitenciario Federal; Poder
judicial)
I.N.S.S.J.y P.

58. Obras Sociales
Quedan comprendidos (Art. 1)
a) Las obras sociales sindicales correspondientes a las
asociaciones gremiales de trabajadores con personería gremial,
signatarias de convenios colectivos de trabajo;
e) Las obras sociales del personal de dirección y de las
asociaciones profesionales de empresarios;
f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas
privadas o públicas y las que fueron originadas a partir de la
vigencia del artículo 2° inciso g) punto 4 de la ley 21.476;
h) Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en
la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la
presente ley.
Ley 23.660 – Dto. 576/93

59. Obras Sociales
Las obras sociales señaladas en los incisos a), e) y f) del art.
1 funcionarán con individualidad administrativa, contable
y financiera y tendrán el carácter de sujeto de derecho con el
alcance que el Código Civil establece en el inciso 2 del
segundo apartado del artículo 33.
 Administración y conducción
 O.S.S Patrimonio de los trabajadores que las
componen. Administrada por autoridad colegiada máximo 5
integrantes, cuyos miembros serán elegidos por la asociación
sindical
 O.S.D administradas por autoridad máximo 5 miembros
en representación de los beneficiarios designados conforme a
lo establecido en sus respectivos estatutos
Ley 23.660 – Dto. 576/93

60. Obras Sociales
Ente Regulador
ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la
Superintendencia de Servicios de Salud (decreto 1615/96)
Beneficiarios (art. 8 y 9)
Empleados en relación de dependencia
Jubilados y pensionados
Beneficiarios de pensiones no contributivas
Grupo familiar primario – a cargo del afiliado titular
Otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del
beneficiario titular. Aporte adicional del uno y medio por
ciento (1.5%) por cada uno
Vigencia de cobertura – Salvedades (art. 10)
Ley 23.660 – Dto. 576/93

61. Obras Sociales
Ley 23.660 – Dto. 576/93
 Recursos
 Aportes: 3%
 Contribuciones 6%
 Aporte: 1,5% (adicional)
 Otros recursos como A.S.S.
 Destino de recursos:
 Prestaciones de salud
 Gastos administrativo
 Otras prestaciones sociales
Remitir mensualmente el setenta por ciento (70%) de lo recaudado en
cada jurisdicción para atender las necesidades de salud de sus beneficiarios
residentes en la misma jurisdicción
Menos el % del F.S.R.
O.S.S - Sueldo
< $ 2400 10%
> $ 2400 15%
O.S.D - Sueldo
< $ 2400 15%
> $ 2400 20%

62. Seguro Nacional de Salud
Beneficiarios – Aceptación sin discriminación ni carencias
Beneficiarios de Obras Sociales (23.660)
Los trabajadores autónomos
Las personas que, con residencia permanente en el país, se encuentren
sin cobertura médico-asistencial por carecer de tareas remuneradas o
beneficios previsionales
Agentes del Seguro
Obras sociales (23.660)
Obras sociales y Mutuales que se adhieran
Ente Regulador
ANSSAL/INOS/DINOS – se reemplaza por la Superintendencia de
Servicios de Salud
Ley 23.661 – Dto. 576/93

63. Seguro Nacional de Salud
Financiamiento
Recursos que destinen las Obras Sociales a las prestaciones de salud
Aportes del presupuesto con destino a población sin cobertura
Con los aportes del F.S.R.
o % de aportes y contribuciones
o Reitegros
o Renta inversión
o Aportes del presupuesto con destino a pob. sin cob.
Fondo Solidario de Redistribución
Aportes del presupuesto destino a apoyo financiero a jurisdicciones adheridas
Gastos S.S.S.
Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (mínimo garantizado o
S.A.N.O)
Subsidios y reintegros de prestaciones de alto costo y baja incidencia y
crónicos de alto costo
Ley 23.661 – Dto. 576/93

64. Seguro Nacional de Salud
Decreto 9/93
Decreto 292/95
Decreto 492/95
Decreto 504/98
Resolución Conjunta 170/98, 334/98 y 241/98
Normativa de libre elección y unificación de aportes

65. Seguro Nacional de Salud
Se establece la libre elección
Ningún beneficiario del Sistema Nacional del Seguro de Salud
podrá estar afiliado a más de un Agente, ya sea como
beneficiario titular o como miembro del grupo familiar
primario.
Situación de pluriempleo o cónyuges unifican aportes
Libertad de elección para los jubilados
Se establece monto de las capitas por traspasos de jubilados
Se establece el PMO
Ente recaudador único
Normativa de libre elección y unificación de aportes

66. I.N.S.S.J. y P.
Su objetivo es brindar a los afiliados, servicios médicos
asistenciales de protección, recuperación y rehabilitación de
la salud, coordinando estas prestaciones con acciones de
bienestar social.
Persona jurídica de derecho público no estatal, con
individualidad financiera y administrativa, auditada
externamente por la A.G.N
Beneficiarios Jubilados y pensionados del régimen nacional
de previsión y del Sistema Integrado de Jubilaciones y
Pensiones y a su grupo familiar primario
Ley 19.032

67. I.N.S.S.J. y P.
Estructura
El gobierno y la administración del Instituto estarán a cargo
de un Directorio Ejecutivo Nacional (D.E.N.) y Unidades de
Gestión Local (U.G.L.)
Financiamiento
Aportes: 3% activos; 3% pasivos sobre el mínimo y 6% sobre
el excedente. 6% autónomos.
Contribuciones: 1,5%
Aportes del tesoro
Libre elección: Tendrán libre elección “limitada”.
Transferencias según matriz de ajuste de riesgo
Ley 19.032

68. Programa Federal de Salud (Incluir
Salud – ex-profe)
El PROFE es un programa que tiene a cargo el financiamiento,
la implementación y coordinación de la atención médica de los
titulares de pensiones no contributivas y a los familiares a
cargo.
Antecedentes
Decreto 1455/96 - Creó la Comisión Nacional de Pensiones Asistenciales
como organismo desconcentrado de la Secretaría de Desarrollo Social e
implementó el Programa Federal de Salud
Decreto 20/99 – Se convierte la Secretaría de Desarrollo Social en
Ministerio, pasando a depender la C.N.P.A. del mismo.
Decreto 1606/02 – Se transfiere la gestión del plan al Ministerio de
Salud.
Resolución 1862/2011- Programa Federal de Salud “Incluir Salud”.

69. Programa Federal de Salud (Incluir
Salud – ex-profe)
Estructura
Sede Central
Unidades de Gestión Provincial
Financiamiento
Cápita
Cápita complementaria
Extra cápita
Modelo prestacional
PMO sin coseguros
Prestaciones sociales de geriatría y discapacidad
Primer nivel de atención: Médicos de Cabecera o centros de
salud con especialidades básicas
Segundo y tercer nivel de atención: Dentro de la red pública.

70. Régimen especial para
monotributistas
Pequeño contribuyente - Según categorías
Componente impositivo – Variable por categoría
IVA
Ganancias
Componente de Seguridad Social – Fijo para todas las
categorías. (excepto Empleados en relación de dependencia
simultáneamente; profesionales que aporten a cajas
provinciales y locadores de bienes exclusivamente)
SIPA ($157)
Sistema Nacional de Salud ($100)
Ley 24.977 – Dto. 1/10

71. Régimen especial para monotributistas
Sistema Nacional de Salud para monotributistas
Cobertura individual obligatoria. Aporte $100
Cobertura del Grupo Familiar Primario. Aporte $100 por c/u.
No se incluyen otros ascendentes o descendientes por
consanguinidad
Aporte del 10% al fondo (incluido en los $100)
Empleados del monotributista – Régimen general (ley 23.660)
Prestaciones de PMO con acceso progresivo
Elección de Obra Social según decreto 504/98
Unificación por cónyuge (sin progresividad)
Ley 24.977 – Dto. 1/10

72. Régimen especial para empleados
domésticos
Personal del servicio doméstico que trabaje para un mismo dador
de trabajo como mínimo 6 horas semanales
Los dadores de trabajo deberán ingresar mensualmente, los
importes que, de acuerdo con las horas semanales trabajadas y la
condición de los mismos
Activo
Jubilado
Resolución 2055/06

73. Régimen especial para empleados
domésticos
Resolución 2055/06
$ 35$ 100$ 9516 o más
$ 24$ 15$ 39Desde 12 a menos de 16
$ 12$ 8$ 20Desde 6 a menos de 12
CONTRIBUCIONESAPORTES
IMPORTE DE CADA CONCEPTO QUE SE PAGAIMPORTE A PAGARHORAS TRABAJADAS
SEMANALMENTE
1. Aportes: Sistema Nacional del Seguro de Salud.
2. Contribuciones: Sistema Integrado Previsional Argentino.
El DIEZ POR CIENTO (10%) del aporte de $60 se destinará al Fondo Solidario
de Redistribución

74. Aportes y contribuciones voluntarias
El importe resultante de la diferencia entre la suma de CIEN PESOS ($
100.-) y el monto del aporte obligatorio ingresado por el dador de
trabajo o por los dadores de trabajo, según las horas semanales
trabajadas.
La suma adicional de CIEN PESOS ($ 100.-), en concepto de aportes,
por cada integrante del grupo familiar primario del trabajador titular (el
10% va al F.S.R.). No se pueden incluir ascendentes o descendentes
por consanguinidad
Opción de cambio y unificación de aportes
Resolución 287/2006 (Según resolución 504/98)
Resolución 2055/06
Régimen especial para empleados
domésticos

75. Régimen especial para pasantes
Beneficiarios: Sujetos dentro del Sistema de Pasantías Educativas, en
el marco del sistema educativo nacional.
Los empleadores serán los encargados de canalizar una contribución
del 6% de la asignación estímulo hacia la Obra Social
Se considerará como obra social de origen aquella que corresponda a
la actividad principal declarada por los empleadores.
Se deberá otorgar al pasante una cobertura de salud cuyas
prestaciones serán las previstas en la ley de obras sociales.
Las prestaciones médico asistenciales se brindarán desde el momento
de inscripción del beneficiario,
Se incluye al grupo familiar primario.
Dto. 1225/09

76. Régimen especial beneficio por desempleo
La ANSES paga a las Obras Sociales que aportó el
beneficiario de la prestación por desempleo hasta el
momento de configurarse dicha situación, la cotización
mínima mensual (Dto. 488/2011)
Se paga por el beneficiario titular y demás miembros de su
grupo familiar primario
Requisitos
a) Estar percibiendo la prestación por desempleo en los
términos que fija la Ley N° 24.013 y su reglamentación;
b) Haber cesado en la cobertura asistencial que prevé el art.
10 inciso a) de la Ley N° 23.660;
Resolución 1203/03

77. Programa Médico Obligatorio
Conjunto de prestaciones esenciales que deben garantizar los
Agentes del Seguro de Salud, Empresas de medicina prepagas,
INSSJP a sus beneficiarios.
■ Antecedentes normativos
Resolución 247/96
Resolución 939/00
Resolución 201/02 – Vigencia original 31/12/2002.
La resolución 1991/05 incorpora a la resolución 201/02, sus
ampliatorias y modificatorias, como parte del P.M.O. más una
serie de prestaciones que define la normativa.

78. Programa Médico Obligatorio
Motivos del P.M.O.E. para suspender al P.M.O.
 Declaración de la Emergencia Sanitaria Nacional - Dto. 486/02
■ Necesidad de garantizar el acceso a bienes y servicios básicos para la
conservación de la salud de todos los habitantes de la Nación.
■ Ante la caída de los recursos financieros del sector salud, han
motivado la ruptura de la cadena de pagos
■ El P.M.O. no jerarquiza la relación costo – efectividad, ni la
Medicina Basada en la Evidencia Cientifica
■ La pérdida del financiamiento pone al borde de la desaparición a los
A.S.S., aún aquellos que son viables en la coyuntura.

79. Programa Médico Obligatorio
Prestaciones
Programa de prevención
Plan Materno infantil
Programa de prevención de cánceres femeninos
Desaparece el Programa de control de la persona sana
Atención Secundaria: Consultas Médicas
Programadas: En consultorio y en internación
Emergencia y urgencia
Atención Secundaria: Internación
Cobertura 100% en cualquiera de sus modalidades, sin coseguros, ni límite de
tiempo

80. Programa Médico Obligatorio
Prestaciones
Salud mental
Atención ambulatoria: hasta 30 sesiones cada 12 meses no pudiendo exceder
la cantidad de 4 consultas mensuales.
Internación: patologías agudas y hospital de día (hasta 30 días cada 12 meses).
Rehabilitación
Fonoaudiología y kinesiología: 25 secciones al año de c/u
Odontología
Nivel básico
Nivel especializado
Nivel complejo. Se excluyen las prótesis y ortodoncia

81. Programa Médico Obligatorio
Prestaciones
Medicamentos
Incluidos en el Formulario terapéutico
Descuento sobre % de referencia (40%)
Descuento del 100% para medicamentos de alto costo
Res. 310/04 incluye descuentos del 70% para crónicos
Cuidados paliativos
Asistencia activa y total de los pacientes y de sus familias por un equipo
multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al
tratamiento curativo, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el
lapso de 6 (seis) meses – Cobertura 100%.
Hemodiálisis y diálisis ambulatoria
Cobertura 100%

82. Programa Médico Obligatorio
Prestaciones
Audífonos
100% de cobertura en niños de hasta 15 años.
Óptica
Lentes 100% de cobertura en niños de hasta 15 años.
Prótesis y Ortesis
Cobertura del 100% en prótesis e implantes internos permanentes.
Cobertura del 50% en ortesis y prótesis externas.
Monto máximo de cobertura: menor cotización en plaza
Cláusula de compre Argentino .

83. Programa Médico Obligatorio
Coseguros: Montos Máximos
Consultas ambulatorias
$ 4
$ 10 a domicilio, solo para mayores de 65 años
Internación sin coseguros
Prácticas y estudios complementarios ambulatorios
$ 5 por practica ambulatoria
Sin coseguro en internación
Odontología
Hasta 15 años y más de 64 años: $ 4
Desde los 16 y 64 años: $7
Las empresas de medicina prepaga quedan excluidas de estos
coseguros, ya que se permiten planes con coseguros especiales o
sin los mismos

84. Programa Médico Obligatorio
Algunas cuestiones
¿Es costo – efectivo?
¿Respeta la Medicina Basada en la Evidencia?
¿Está debidamente actualizado?
¿Cuál es el costo?
Es un listado de practicas y no un paquete de
beneficios, ya que no determina calidad, tiempo de
espera para el acceso ni guías terapéuticas.
Actúa en sentido restrictivo y no como derecho

85. Bibliografía recomendada
Arce, H. E. (2010). El sistema de salud: de dónde viene y hacia dónde
va. (Primera ed.). Buenos Aires: Prometeo.
Báscolo, E. (2008). Cambios de los mercados de servicios de salud en
la seguridad social en Argentina. Financiamiento del desarrollo. Vol. 206
Belmartino, S. (2005). La atención médica argentina en el siglo XX:
Instituciones y procesos (Primera ed.). Buenos Aires Siglo XXI editores.
Christopher Dye, T. B., David Evans, Anthony Harries, Christian
Lienhardt, Joanne McManus, Tikki Pang, Robert Terry, Rony Zachariah.
(2013). Informe sobre la salud en el mundo 2013 OMS (Ed.)
Investigaciones para una cobertura sanitaria universal. (pp. 160).
Giordano, H., Mongiardino, C., & Taddei, P. (2007). Manual de Obras
Sociales (Primera ed.). Buenos Aires: Errepar.
Maceira, D. (2006). Descentralización y equidad en el Sistema de Salud
Argentino. Buenos Aires: CEDES.
Tobar, F. (2010). ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud? (Primera
ed.). Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes.