ΙΩΔΙΟΥΧΑ, ΙΩΔΙΩΜΕΝΑ, ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ, ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ, ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ, ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Ν. ΧΑΛΑΖΩΝΙΤΗΣ,ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ, Ιωδιωμένα Μέσα Σκιαγραφικής Αντίθεσης,όλα όσα θέλατε να μάθετε και δεν τολμούσατε να ρωτήσετε…

1. Ιωδιωμένα Μέσα
Σκιαγραφικής Αντίθεσης
…όλα όσα θέλατε να μάθετε
και δεν τολμούσατε να ρωτήσετε…
Δρ. Αθανάσιος Ν. Χαλαζωνίτης

2. γιατί ιώδιο;
γιατί το ιώδιο έχει μεγάλο ατομικό αριθμό (53)
και συνεπώς είναι ακτινοσκιερό υλικό
απορροφά δηλ. τις ακτίνες-χ
και προκαλεί σκιαγραφική αντίθεση
μεταξύ των ανατομικών δομών,
που διαφορετικά
δεν θα ξεχώριζαν μεταξύ τους
d ANX

3. πως χορηγείται το ιώδιο ; (1)
→ με μία υδατοδιαλυτή οργανική
ένωση χαμηλής τοξικότητας,
επειδή σε ελεύθερη μορφή
είναι τοξικό για τον οργανισμό
d ANX

4. πως χορηγείται το ιώδιο ; (2)
→ ενδαγγειακά -
→ από του στόματος
ενδοκοιλοκικά
υδατοδιαλυτά ιωδιωμένα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης
d ANX

5. …ιστορική αναδρομή
d ANX

6. …ιστορική αναδρομή
 1928
υδατοδιαλυτό ιωδιωμένο
οργανικό σκεύασμα,
βασιζόμενο
σε δακτύλιο πυριδίνης
Uroselectan (Iopax)
 1960
υδατοδιαλυτό τρι-ιωδιωμένο
σκεύασμα βενζολίου
βασιζόμενο
σε δακτύλιο πυριδίνης.
Διατριζονάτη (Urographin)
d ANX

7. το πρόβλημα
ως άλατα αποτελούνταν από ένα ανιόν (COO-) και
από ένα κατιόν μέρος (Η+ ή Na+ ή Megl+ /μεθυλ-
γλουκαμίνη), με μειονεκτήματα:
 την απελευθέρωση ιόντων στον εξωκυττάριο χώρο και
 την υψηλή ωσμωμοριακότητα αυτών
(προκειμένου να πραγματοποιηθεί ικανοποιητική
συγκέντρωση ιωδίου σε μικρούς όγκους χορήγησης)
Conray 300 mg I/ml: ωσμωμοριακότητα 1530 mOsm/kg H20,
σε σχέση με εκείνη του πλάσματος,
του υγρού των ιστών
και των κυττάρων του ανθρώπινου οργανισμού
που είναι ~ 290 mOsm/kg H20.
d ANX

8. η επανάσταση
►1968
Almen, (Σουηδός Ακτινολόγος)
πρότεινε την αντικατάσταση-εξουδετέρωση
της ομάδας του καρβοξυλίου
με μία μη ιονική ομάδα
Μετριζονάτη: Το πρώτο μη ιονικό μονομερές τρι-ιωδιωμένο,
χαμηλής σχετικά ωσμωμοριακότητας
μέσο σκιαγραφικής αντίθεσης
Amipaque 390 mg I/mL: 577 mOsm/kg H2O.
d ANX

9. η εξέλιξη
►Ιοεξόλη (Omnipaque 300 mg I/ml: 667 8 mOsm/kg H2O)
• τρι-ιωδιωμένος δακτύλιος με περισσότερες
από μία ομάδες υδροξυλίου
• χωρίς καρβοξύλιο
ή άλλο ιονικό παράγοντα
Ιδιότητες
 χαμηλή ωσμωμοριακότητα
 περισσότερο υδρόφιλο μόριο
 σταθερή χημική δομή.
d ANX

10. σήμερα χρησιμοποιούνται
 μόνο τα μη ιονικά μονομερή ή διμερή ΙΜΣΑ
έχουν την ιδιότητα να μη διασπώνται
σε ιόντα στον εξωκυττάριο χώρο
d ANX

11. ποιες είναι οι φυσικοχημικές ιδιότητες
των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ ;
ιονισμός (ηλεκτρικό φορτίο)
ωσμωμοριακότητα
γλοιότητα
υδροφιλία - υδροδιαλυτότητα
συγκέντρωση ιωδίου
οξεία τοξικότητα
d ANX

12. φυσικοχημικές ιδιότητες
των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ
ιονισμός (ηλεκτρικό φορτίο)
 τα ιονικά μέσα ήταν άλατα
η παρουσία ιόντων μετέβαλε την ηλεκτρολυτική ισορροπία,
που με τη σειρά της επηρέαζε τη διαπερατότητα
των κυτταρικών μεμβρανών
τα ελεύθερα ιόντα των μέσων προκαλούσαν:
δερματικές εκδηλώσεις
οίδημα γλωττίδας
βρογχόσπασμο
κώμα
d ANX

13. φυσικοχημικές ιδιότητες
των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ
ιονισμός (ηλεκτρικό φορτίο)
ωσμωμοριακότητα
η ωσμωμοριακότητα ενός διαλύματος ορίζεται
από τον αριθμό των ωσμωτικά δραστικών σωματιδίων
ανά Kg βάρους διαλύτη (ανεξάρτητα από το είδος της ουσίας)
δεν εξαρτάται από τη θερμοκρασία ή τη χημική δομή.
d ANX

14. …και γιατί η υψηλή ωσμωμοριακότητα
αποτελούσε πάντα ένα πρόβλημα ;
• γιατί η υψηλή ωσμωμοριακότητα προκαλεί
παθητική μεταφορά υγρών
από τον εσωκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο
• το γεγονός αυτό έχει ως αποτέλεσμα
την αφυδάτωση των κυττάρων
και την αύξηση του εσωτερικού τους ιξώδους
 τελικά το κύτταρο χάνει το φυσιολογικό του σχήμα,
ενώ επηρεάζεται και η φυσιολογική του λειτουργία.
d ANX

15. η χαμηλή ωσμωμοριακότητα ελαττώνει:
 τη δυσανεξία του ασθενούς κατά τη χορήγηση ΙΜΣΑ
 τις ήπιες παρενέργειες, που μπορούν να εμφανισθούν
• δεν καταργεί όμως τις απειλητικές
για τη ζωή του ασθενούς παρενέργειες
• δεν φαίνεται να ελαττώνει τη θνησιμότητα.
d ANX

16. συνεπώς όλα τα ΙΜΣΑ δεν είναι ίδια ;
d ANX

17. ωσμωμοριακότητα
(mOsm/kg water)
Xenetix
Omnipaque
Iomeron
Iopamiro
Imagopaque μη ιονικά μονομερή
Ultravist
Optiray
Visipaque μη ιονικό διμερές
Morcos SK, Thomsen HS. Eur Radiology 2001 d ANX

18. κατηγορίες ΙΜΣΑ
Xenetix
Omnipaque
Iomeron
Iopamiro
Imagopaque μη ιονικά μονομερή
Ultravist
Optiray
Oxilan
Visipaque μη ιονικό διμερές
d ANX

19. φυσικοχημικές ιδιότητες
των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ
ιονισμός (ηλεκτρικό φορτίο)
ωσμωμοριακότητα
γλοιότητα
 το μέτρο της αντίστασης κατά τη ροή του μέσου
στο πλάσμα του αίματος (μετράται σε mill Pascal x sec)
 εξαρτάται άμεσα από: τη θερμοκρασία,
το μοριακό βάρος, το μέγεθος και το σχήμα του μέσου,
καθώς και τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο αυτού.
d ANX

20. η χαμηλή γλοιότητα επιτρέπει:
 ευκολία κατά τη χορήγηση
 αποφυγή προβλημάτων από τη μικροκυκλοφορία
 ελάττωση εμφάνισης παρενεργειών.
d ANX

21. ενισχύεται λοιπόν η άποψη ότι
όλα τα ΙΜΣΑ δεν είναι ίδια …
d ANX

22. γλοιότητα
(mill Pascal x sec )
Xenetix
Omnipaque
Iomeron
Iopamiro
μη ιονικά μονομερή
Imagopaque
Ultravist
Optiray
Visipaque μη ιονικό διμερές
Morcos SK, Thomsen HS. Eur Radiology 2001 d ANX

23. φυσικοχημικές ιδιότητες
των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ
ιονισμός (ηλεκτρικό φορτίο)
ωσμωμοριακότητα
γλοιότητα
υδροφιλία - υδροδιαλυτότητα
 εξαρτάται άμεσα από τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο
 εκφράζεται με το λόγο διαχωρισμού του ΣΜ, σε ένα διαχωριστικό διάλυμα
νερού / οκτανολης (υδρόφιλο-λιπόφιλο μέρος)
 τα υδροξύλια στο μόριο ελαττώνουν
την ικανότητα σύνδεσης με τις πρωτείνες του πλάσματος. d ANX

24. αναφορικά με την υδροφιλία
(water/octanol P.C.)
Xenetix 467
Omnipaque 708
Iomeron 621
Iopamiro 380 μη ιονικά μονομερή
Imagopaque 269
Ultravist 224
Optiray 3715
d ANX

25. φυσικοχημικές ιδιότητες
των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ
ιονισμός (ηλεκτρικό φορτίο)
ωσμωμοριακότητα
γλοιότητα
υδροφιλία - υδροδιαλυτότητα
συγκέντρωση ιωδίου
 εκφράζει την περιεκτικότητα της δραστικής ουσίας
 καθορίζεται από τον αριθμό των μορίων του ιωδίου / mL διαλύματος.
d ANX

26. φυσικοχημικές ιδιότητες
των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ
ιονισμός (ηλεκτρικό φορτίο)
ωσμωμοριακότητα
γλοιότητα
υδροφιλία - υδροδιαλυτότητα
συγκέντρωση ιωδίου
οξεία τοξικότητα
d ANX

27. φυσικοχημικές ιδιότητες
των υδατοδιαλυτών ΙΜΣΑ
οξεία τοξικότητα
εκφράζεται με τη μικρότερη δόση σκευάσματος
που θανατώνονται τα μισά πειραματόζωα (LD50)
όσο πιο μεγάλη τιμή έχει,
τόσο πιο μικρή είναι η τοξικότητα του σκευάσματος
μη ιονικά μονομερή 4.6 λίτρα.
d ANX

28. είναι ασφαλή στη χορήγησή τους
τα υδατοδιαλυτά ΙΜΣΑ ;
τα ΜΗ ιονικά ΙΜΣΑ
είναι 5-10 φορές ασφαλέστερα
από ότι ήταν στο παρελθόν τα ιονικά
Katayama H et al. Radiology 1991 d ANX

29. …αλλά πάντα υπάρχει
ο κίνδυνος εμφάνισης
παρενεργειών
d ANX

30. πως χωρίζονται
οι παρενέργειες ;
νεφρικής αιτιολογίας
μη νεφρικής αιτιολογίας
διάφορες άλλες
European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009
Morcos SK, Thomsen HS. Eur Radiology 2006 d ANX

31. νεφρικής αιτιολογίας
τι ορίζεται ως νεφροπάθεια
από ΙΜΣΑ;
αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης > 25% ή > 0,5 mg/dl
μέσα σε 3 ημέρες από τη χορήγηση ΙΜΣΑ
και εφόσον έχουν αποκλειστεί άλλα αίτια νεφρικής βλάβης
European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009 d ANX

32. υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες
νεφροτοξικότητας ΙΜΣΑ;
• eGFR < 60ml/min/1.7m3 ή  κρεατινίνης ορού,
ειδικά σε διαβητική νεφροπάθεια
• αφυδάτωση
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
• ουρική αρθρίτιδα
• ηλικία > 70 ετών
• ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων
(π.χ. μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη).
European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009 d ANX

33. και τι μπορούμε να κάνουμε
για αυτούς τους ασθενείς ;
1. να σκεφθούμε άλλη εξέταση (χωρίς τη χορήγηση ΙΜΣΑ) !
2. διακοπή μεταφορμίνης 48 ώρες πριν τη χορήγηση ΙΜΣΑ
3. διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων, μανιτόλης
και διουρητικών αγκύλης 24 πριν τη χορήγηση ΙΜΣΑ
4. ενυδάτωση 6 ώρες πριν από την εξέταση.
Morcos ESUR Guidelines on Contrast Media 2007. Version 6.0 d ANX

34. πως χωρίζονται οι μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενέργειες ;
αναλόγως με το χρόνο εμφάνισης
1 άμεσες
έως και 1 ώρα μετά την έγχυση
2 άμεσες παρενέργειες
American College of Radiology. Manual on Contrast Media Guidelines Version 7, 2010 d ANX

35. πως χωρίζονται
οι άμεσες παρενέργειες ;
αναλόγως με τη σοβαρότητα
ήπιες αίσθημα θερμότητας, ελαφρά κνίδωση, ναυτία, έμετος,
μεταλλική γεύση, ανησυχία, ταχυκαρδία ή
βραδυκαρδία, πόνος στο σημείο της έγχυσης
και στην πορεία του αγγείου, βήχας και δύσπνοια
ενδιάμεσες σοβαρότερες εκδηλώσεις των ήπιων
σοβαρές έως απειλητικές για τη ζωή
επιδεινούμενος βρογχόσπασμος, δύσπνοια,
υπόταση, οίδημα γλωττίδας, καρδιοπνευμονική
καταστολή, πνευμονικό οίδημα, απώλεια
συνείδησης, αρρυθμίες, καρδιακή ανακοπή.
American College of Radiology. Manual on Contrast Media Guidelines Version 7, 2010 d ANX

36. σε τι ποσοστό εμφανίζονται
οι άμεσες παρενέργειες ;
ήπιες 1.3% ασθενών που λαμβάνουν μη ιονικά ΙΜΣΑ
ενδιάμεσες 0.04% ασθενών που λαμβάνουν μη ιονικά
σοβαρές έως απειλητικές για τη ζωή 0.004% ασθενών
θνησιμότητα 0.01 – 0.00066% ασθενών.
Εθνικό Συνταγολόγιο ΕΟΦ 2007, Κεφ. 16
Hunt CH et al. AJR 2009 d ANX

37. που οφείλονται οι άμεσες μη
νεφρικής αιτιολογίας παρενέργειες ;
μηχανισμός εκδήλωσης
παραμένει αδιευκρίνιστος
American College of Radiology. Manual on Contrast Media Guidelines Version 7, 2010 d ANX

38. που οφείλονται οι άμεσες μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενέργειες ;
οι περισσότερες αντιδράσεις (ποσοστό 96%)
δεν συνδέονται με αυξημένα IgE αντισώματα
 συνεπώς πρόκειται περί :
ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων o ήπιες
o μέτριες
ή αντιδράσεων μη αλλεργικής υπερευαισθησίας o σοβαρές
(δεν μπορεί να αποδειχτεί ανοσολογικός μηχανισμός)
Johansson SGO et al. J Allergy Clin Immunol 2003
Greenberger PA et al. J Allergy Clin Immunol 1987 d ANX

39. που οφείλονται οι άμεσες μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενέργειες ;
οι περισσότερες αντιδράσεις (ποσοστό 96%)
δεν συνδέονται με αυξημένα IgE αντισώματα
 συνεπώς πρόκειται περί :
ψευδοαλλεργικών αντιδράσεων
ή αντιδράσεων μη αλλεργικής υπερευαισθησίας
(δεν μπορεί να αποδειχτεί ανοσολογικός μηχανισμός)
 συνήθως εκδηλώνονται 20΄- 30΄ μετά την ΕΦ/ΕΑ χορήγηση ΙΜΣΑ
 είναι ανεξάρτητες της δοσολογίας
(ακόμη και μετά από χορήγηση ποσότητας ενός κυβ. εκ.).
Johansson SGO et al. J Allergy Clin Immunol 2003
Greenberger PA et al. J Allergy Clin Immunol 1987 d ANX

40. που οφείλονται οι άμεσες μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενέργειες ;
οι περισσότερες αντιδράσεις (ποσοστό 96%)
δεν συνδέονται με αυξημένα IgE αντισώματα
IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία
παρατηρείται σε ποσοστό 4%
Johansson SGO et al. J Allergy Clin Immunol 2003
Greenberger PA et al. J Allergy Clin Immunol 1987 d ANX

41. που οφείλονται οι άμεσες μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενέργειες ;
οι περισσότερες αντιδράσεις (ποσοστό 96%)
δεν συνδέονται με αυξημένα IgE αντισώματα
IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία
παρατηρείται σε ποσοστό 4%
 πρόκειται περί :
αλλεργικής αντίδρασης
 εκδηλώνεται με :
o βραδυκαρδία, υπόταση, βρογχόσπασμο
και αντιδράσεις από το παρασυμπαθητικό
σύστημα
 ενδέχεται να προκαλέσει :
o καρδιο-αναπνευστική συγκοπή μέχρι και θάνατο.
Becker C. Radiologie 2007 d ANX

42. πως χωρίζονται οι μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενέργειες ;
αναλόγως με το χρόνο εμφάνισης
1 άμεσες
έως και 1 ώρα μετά την έγχυση
2 όψιμες
από 1 ώρα έως και 7 ημέρες μετά την έγχυση
 ναυτία, έμετοι, κεφαλαλγία, μυοσκελετικοί πόνοι, πυρετός
 δερματικές παρενέργειες
 παράγοντες κινδύνου: προηγούμενη αντίδραση σε ΙΜΣΑ,
αγωγή με ιντερελευκίνη 2
American College of Radiology. Manual on Contrast Media Guidelines Version 7, 2010 d ANX

43. πως χωρίζονται οι μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενέργειες ;
αναλόγως με το χρόνο εμφάνισης
1 άμεσες
υπάρχει τρόπος να τις προβλέψουμε ;
2 όψιμες
Το δερματικό test,
ΟΧΙ
δεν δύναται να προβλέψει πιθανή εκδήλωση αντίδρασης,
ενώ επιπροσθέτως μπορεί να αποβεί επικίνδυνο από μόνο του !
Trcka J et al. AJR 2008
Yamaguchi K et al. Radiology 1991
American College of Radiology. Manual on Contrast Media Guidelines Version 7, 2010 d ANX

44. πως χωρίζονται οι μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενέργειες ;
αναλόγως με το χρόνο εμφάνισης
1 άμεσες
έως και 1 ώρα μετά την έγχυση
2 όψιμες
από 1 ώρα έως και 7 ημέρες μετά την έγχυση
3 πολύ όψιμες
πάνω από 7 ημέρες μετά την έγχυση  θυρεοτοξίκωση.
American College of Radiology. Manual on Contrast Media Guidelines Version 7, 2010 d ANX

45. πότε αυξάνει ο κίνδυνος εμφάνισης
των άμεσων μη νεφρικής
αιτιολογίας παρενεργειών ;
1. προηγούμενη αντίδραση σε χορήγηση ΙΜΣΑ
Χ3 έως 8 φορές,  πιθανότητα εμφάνισης αντίδρασης
2. αλλεργίες (που χρήζουν φαρμακευτικής αγωγής)
Χ2  πιθανότητα εμφάνισης αντίδρασης
δεν υπάρχει συσχέτιση με «αλλεργίες» σε θαλασσινά
Beaty AD et al. Am J Med 2008
3. βρογχικό άσθμα (που χρήζει φαρμακευτικής αγωγής)
Χ5  πιθανότητα εμφάνισης αντίδρασης
4. ανησυχία/αγωνία του/της εξεταζόμενου/ης.
Royal College of Radiology. Standards for IV Contrast Agent Administration. 2nd Ed. 2010 d ANX

46. υπάρχουν τρόποι προφύλαξης των
μη νεφρικής αιτιολογίας παρενεργειών ;
δεν υπάρχει επαρκής απόδειξη ότι η προφυλακτική
χορήγηση κορτικοστεροειδών, ή άλλων σκευασμάτων,
περιορίζει την εμφάνιση των σοβαρών
μη νεφρικής αιτιολογίας παρενεργειών
Royal College of Radiology. Standards for IV Contrast Agent Administration. 2nd Ed. 2010 d ANX

47. στο χορηγούμε :
32 mg Methylprednisolone (Medrol) PO 12 & 2 ώρες πριν την έγχυση ΙΜΣΑ
και 50 mg Diphenhydramine ΕΜ 1 ώρα πριν την έγχυση ΙΜΣΑ
Royal College of Radiology. Standards for IV Contrast Agent Administration. 2nd Ed. 2010 d ANX

48. διάφορες άλλες παρενέργειες ;
 πιθανή εξαγγείωση ΙΜΣΑ (κατά τη χορήγηση)
 από τους πνεύμονες :
 βρογχόσπασμος
 αυξημένη αρτηριακή αντίσταση
 πνευμονικό οίδημα
 από το αίμα και το ενδοθήλιο των αγγείων :
 κίνδυνος θρόμβωσης
 σε εγκυμοσύνη
 έλεγχος θυρεοειδούς νεογνού
(την 1η εβδομάδα μετά τη γέννηση)
European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009 d ANX

49. σε κάθε περίπτωση
ανεπιθύμητου συμβάματος…
d ANX

50. …απαραίτητη κρίνεται:
• η εκπαίδευση στην αντιμετώπιση
των επειγόντων περιστατικών
• η ψυχραιμία του ιατρού που έχει κάνει την έγχυση
• η ύπαρξη σε κάθε ακτινολογικό θάλαμο (που γίνονται
εγχύσεις) των αναγκαίων φαρμάκων
και ιατρικών συσκευών.
Namasivayam S et al. Cur Probl in Diagn Radiol 2006 d ANX

51. 1. οξυγόνο
2. αδρεναλίνη 1:1.000
3. αντιισταμίνη Η1 – ενέσιμη
4. ατροπίνη
5. Β2 – ανταγωνιστής σε δοσομετρημένο σπρέι εισπνοών
6. I.V. φυσιολογικός ορός, διάλυμα Ringer
7. σπασμολυτικά
8. σφυγομανόμετρο
• η ύπαρξη σε κάθε ακτινολογικό θάλαμο
9. αναπνευστική συσκευή μιας κατεύθυνσης
(που γίνονται εγχύσεις)
των αναγκαία φάρμακα και ιατρικές συσκευές.
European Society of Urogenital Radiology. Contrast Media Guidelines V 7.0, 2009 d ANX

52. ποιοι είναι οι τρόποι
αντιμετώπισης των παρενεργειών ;
d ANX