1. PRESENTADO POR : CARLOS ANGEL LOAYZA COILA HEPATITIS VIRAL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

3. Adultos jóvenes Crónica: NO Cualquier edad Crónica: frecuente Portador: variable Ca: +/- Cualquier edad Crónica:50-70% Portador: 0,5-3,2% Ca:+ Adultos jóvenes Crónica: 1-10% Portador: 1-30% Ca: >neonatal Niños Crónica: no Otros 14 - 60 30 - 180 15-160 30-180 15 – 45 Incubación (días) Fecal-oral Parenteral sexual, perinatal Parenteral Parenteral sexual, perinatal Fecal-oral Transmi_ ción Ag HEV / Anti-HEV HBsAg, Ag HDV / Anti-HBs y Anti-HDV HCV / Anti-HCV HBsAg,HBcAg,HBeAg / Anti-HBs,Anti-HBc, Anti-HBe HAV /anti- HAV Antíg.- Ac. Calicivirus – ARN Virus delta - ARN Flavivirus - ARN Hepadnavirus - ADN Heparnavirus - ARN Agente E D C B A Hepatitis

16. Hepatitis A Virus

18. Fecal HAV Symptoms 0 1 2 3 4 5 6 12 24 Hepatitis A Infection Total anti-HAV Titre ALT IgM anti-HAV Months after exposure Typical Serological Course

20. Endemicity Disease Rate Peak Age of Infection Transmission Patterns High Low to High Early childhood Person to person; outbreaks uncommon Moderate High Late childhood/ young adults Person to person; food and waterborne outbreaks Low Low Young adults Person to person; food and waterborne outbreaks Very low Very low Adults Travelers; outbreaks uncommon Global Patterns of Hepatitis A Virus Transmission

26. Estructura del Virus de la Hepatitis (VHB) Partícula Dane de 41 nm HBsAg Mediano Nucleocápside HBcAg Polimerasa de DNA Cubierta HBsAg pequeño HBsAg Grande DNA del Genoma Precursor del RNA

27. Genoma del VHB Tiene aproximadamente 3200 nucleótidos Varía en tama ño según el genotipo (A – H)

29. Nomenclatura Hepatitis B 1. MMWR. 2003;52:1–33. 2. Mahoney FJ. Clin Microbiol Rev . 1999;12:351–366. 3. Funk ML, Rosenberg SM, Lok ASF. J Viral Hep . 2002;9:52–61. Hepatitis B crónica con replicación viral activa, pero con HBeAg bajo o negativo. e-CHB / HBCe- HBC HBeAg-negativo Indica replicación viral activa HBV DNA Acido Deoxyribonucleico HBV Definido como la persistencia del HBsAg > 6 meses CHB / HBC Hepatitis B Crónica Detectado en tejido hepático HBcAg Antígeno core (c) de Hepatitis B Antígeno correlacionado con replicación del VHB e infectividad. Niveles bajos o negativo en pacientes con mutaciones del Precore o core. HBeAg Antígeno e de Hepatitis B Proteína indicando infección HBsAg Antígeno de Superficie Hepatitis B Definición/Comentario Abrevitura Nombre

31. Virus de la Hepatitis B — Replicación viral HBV Polymerasa ? Desrevestimiento Import. Nuclear Reparación Transcripción Traslación HBsAg Síntesis de hebra positiva (ANTR) Ensamble y Brote o gemación RE Remoción de pregenoma Síntesis de hebra negativa (ANTR) Encapsidación cccDNA 5’ 5’ 3’ 3’ 3.5 kb RNA Ingreso viral 2.4/2.1 kb RNA

36. Genotipos del Virus de Hepatitis B Genotipo Distribución Geográfica A Norte de Europa, África, U.S.A. B y C Asia D Sur de Europa, Medio Oriente E África F y H Centro y Sur América G África A, B, C, D U.S.A. (A,D: blancos-negros B,C: asiáticos) 1. McMahon BJ. Sem Liver Dis . 2004;24:17–21. 2. Chu CJ, Keeffe EB, Han SH, et al. Gastroenterology . 2003;125:444–451 003

39. EPIDEMIOLOGIA DE HBV EN LATINOAMERICA Tasas de endemicidad varían. - Prevalencia de infección crónica: Altas : HBsAg positivo > 8% de la población Intermedias : HBsAg positivo 2-8% Bajas : HBsAg < 2%

40. Prevalencia de Hepatitis B Crónica en Suramérica Chile 0.4-0.5 Argentina 0.8 Bolivia 1.6 Perú 1.4-2.2 Ecuador 2.0 Colombia 1.5-2.5 Uruguay 0.9 Paraguay 0.9 Venezuela 2.8 Surinam 2.3 Brasil 8.0 ( Cuenca del Amazonas ) 1.0 (SE) 2.5 (E)

42. Prevalencia de marcadores de HBV en LatinoAmérica (7487 muestras) Países HBsAg % AntiHBs % AntiHBc % Argentina 0.8 14.7 9.4 Barbados 1.4 9.0 11.9 Brazil 2.1 26.7 27.6 Chile 0.4 3.8 5.3 Colombia 2.0 25.1 18.1 Costa Rica 0.6 17.3 16.7 Ecuador 2.0 29.4 21.9 Mexico 1.6 11.6 9.0 Puerto Rico 0.2 9.2 10.1 Dom. Rep. 4.1 55.3 81.1 Dutch Guyana 2.3 28.1 37.9 Perú 2.2 20.2 20.4 Venezuela 2.8 11.6 15.5 1. Carrilho FJ, JM Correa MC, Therapies for Viral Hepatitis, Int Med Press, 1998 2. Mazzur S, et al, Boletin Oficina Sanitaria Panamericana, 89, 1980

43. Transmisión Áreas de alta transmisión (>8%) : ( Amazonas y Orinoquía, Republica Dominicana, Haití ) Mecanismo de transmisión: - Transmisión vertical - También hay transmisión horizontal (casa y nosocomial)

44. Transmisión Áreas de transmisión intermedia (2-8%): ( Centroamérica, Colombia, Venezuela, Perú ) Mecanismos de transmisión: -Perinatal y edad temprana (madres) -Sexo -Contacto con sangre y heridas y nosocomial -Drogas IV

45. Áreas de transmisión baja (<2%): ( México, Chile, Argentina, Uruguay ) Mecanismo de transmisión: - adultos heterosexuales - homosexuales - múltiples compañeros sexuales - prostitución - drogas IV - tatuajes y acupuntura - ocupacional Transmisión

47. Incidencia (Casos) Hepatitis B. Colombia 2002. Distribución por departamentos Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal. Colombia. Dic. 2002

48. La Situación de HBV en Colombia Riesgo según incidencia : - Bajo: (tasas < 1.0/100000) Bolívar, Norte de Santander, Boyacá, Atlántico, Sucre, Meta, Nariño, San Andrés - Moderado: (1.1-2.2/100000) Magdalena, Casanare, Antioquia, Putumayo, Quindío, Caldas, Caquetá, Cauca

50. Incidencia (Tasa x 100.000) Hepatitis B. Colombia 2002. Distribución por departamentos Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal. Colombia. Dic. 2002

51. Alto Riesgo > 8% HBsAg Mediano Riesgo 2-8% HBsAg < 2% Panamá AÑO 2005

53. Hepatitis B Historia Natural Infección aguda Infección crónica Falla Hepática Fulminante <2% Adultos: 5-10% Niños: 50% Neonatos: 90-95% 15-40% Daño Hepático Progresivo Hepato-carcinoma Cirrosis Muerte Cirrosis Descompensada

54. Hepatitis B Historia Natural El VHB no es citopático directo La inflamación hepática es dependiente de la respuesta inmune del huésped A mayor respuesta inmune, mayor inflamación, mayor riesgo de insuficiencia y falla hepática, pero mayor probabilidad de curación Inmunidad deficiente: menor inflamación aguda, mayor riesgo de cronicidad (HBsAg + por > 6m)

55. Fases de la Hepatitis B Crónica Inmunotolerante Hepatitis Crónica Portador inactivo

56. Fase Inmunotolerante *Hay que tratar, si progresa - HBsAg + - HBeAg + - HBV DNA muy elevado - AST y ALT normales - No inflamación o mínima en la biopsia McMahon BJ, Sem Liv Dis, 24, 2004 Seguimiento cada 3-6 meses (incluír AFP)

57. Hepatitis Crónica con Actividad Inflamatoria: * HBsAg positivo más de 6 meses * HBV DNA más de 10 copias/ml * Elevación persistente de ALT-AST * Biopsia: hepatitis crónica (actividad inflamatoria más de 4) Dos grupos importantes: * HBeAg positivo HBeAg +, AntiHBe – * HBeAg negativo HBeAg -, AntiHBe + (mutante precore, mutante promotor de precore) 5 Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. NIH Hepatitis B workshop, Gastroenterology, Vol. 120, 2001 EASL International Consensus Conference, Journal of Hepatology, Vol. 39, 2003 Fase de Hepatitis Crónica * Hay que tratar

58. Fase de Portador Inactivo * No requieren tratamiento - HBsAg + - HBeAg - , AntiHBe + (seroconvirtió) - HBV DNA muy bajo o no detectable - AST y ALT normales - No inflamación en la biopsia - 90% permanecen así indefinidamente - 10% pueden reactivarse y eventualmente progresar a cirrosis Seguimiento cada 6-12 meses (incluír AFP) McMahon BJ, Sem Liv Dis, 24, 2004

61. Hepatitis Aguda Subclínica Hepatitis Fulminante Muerte Infección Aguda Recuperación Infección crónica Infección Aguda por HBV 90-95% ~30% 70% 0.1 – 0.5% - J Infect Dis 1985;151:599-603. -Ann Intern Med 2002;137:947-54

62. 0 2 4 6 HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBc IgM Meses Años HBeAg HBV DNA Anti-HBe Infección Aguda INCUBACIÓN 60 – 180 días

63. Infección Crónica Portador inactivo Hepatitis Crónica Cirrosis Cancer (HCC) Infección Crónica por HBV 5-10% 10-30% 70-90% Liaw YF, Tai DI, Chu CM, Chen TJ. The development of cirrhosis in patients with chronic type B hepatitis: a prospective study. Hepatology 1988;8:493-6. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. New Engl J Med 2002;347:168-74. McMahon BJ, Holck P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska Natives chronically infected with hepatitis B virus.Ann Intern Med 2001;135:759-68.

64. Riesgo de progresión a cirrosis Años después de presentación clínica 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 % Probabilidad Fattovich G, Gut 1991;32:294

75. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS B Y C

78. Prevalencia del VHC WHO – Weekly Epidemiological Record 1997;72:341 170-200 millones de portadores del VHC

89. E LIS A II y III GENERACION: 1. Alta sensibilidad y especificidad en grupos de riesgo 2. Falsos positivos ocasionales: donantes sin factores de riesgo. 3. Negativa en primeras 8 semanas en hepatitis aguda. HEPATITIS C CRONICA DIAGNOSTICO SEROLOGICO

92. ALGORITMO DE DETECCION DE HCV EN POBLACION GENERAL Población ENCUESTA Factores de Riesgo Positivos (+) Elisa III ALT Evaluación con el especialista + _ Seguimiento

93. TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C

95. 12 1472 2 1744 3 3935 IFN 1989-1995 IFN/RBV 1998 PEG/RBV 2000-2003 VHC Estudios sobre eficacia del tratamiento hepatitis C y pacientes incluidos

96. % Respuesta virológica sostenida (HCVRNA negativo semana 72) Todos los genotipos IFN 3MIU 24 sem. 1990 IFN 3MIU 48 sem. 1993 IFN -RIB 48 sem. 1997 PEG IFN-RIB 48 sem. 2000 HEPATITIS C % DE RESPUESTA VIROLOGICA PEG IFN -RIB 48 sem. 2000 Manns Mp, McHutchison JG, Gordon S, et al, Hepatology. 2000;32:297A

100. GRACIAS