Candidature 2eme partie - coop med 2015

1. Appel à projets pour le soutien de la Région Provence-Alpes-Côte d’Azur à la coopération méditerranéenne Page 1
DOSSIER DE CANDIDATURE - DEMANDE DE SUBVENTION
D’UNE ACTION DE FONCTIONNEMENT
Appel à projets 2015
« Coopération méditerranéenne »
1- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR :
•DENOMINATION DE L’ORGANISME DEMANDEUR : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•NOM/PRENOM DU REPRESENTANT LEGAL DE L’ORGANISME DEMANDEUR : …………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•ADRESSE DU SIEGE SOCIAL : ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
•CODE POSTAL :………………………
•VILLE :……………………………………………………………………………………………………………………………………
•TEL. :…………………………………….. FAX :………………………………………
COURRIEL:………………………………………………………………………………
•STATUT DE L’ORGANISME DEMANDEUR (Cochez la case correspondante):
Collectivité territoriale
Syndicat Mixte
Organisme consulaire
Etablissement public
Groupement d’intérêt public
Association ou autres (à préciser)………………………………………………………………………
• N° de SIRET : ………………………………………………………………………………………………………………………
•N° NAF ……………………………………………………………………………………………………………………………….
•N° URSSAF : ………………………………………………………………………………………………………………………..
•IDENTIFICATION BANCAIRE DU DEMANDEUR :
Joindre impérativement un relevé d'identité bancaire ou postal en conformité avec les statuts et
les déclarations de l’association, ou avec les actes et documents justifiant de l’existence juridique
de l’organisme.

2. Appel à projets pour le soutien de la Région Provence-Alpes-Côte d’Azur à la coopération méditerranéenne Page 2
2- DESCRIPTIF DU PROJET :
2.1 TITRE OU DENOMINATION DU PROJET :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2.2 OBJECTIFS DU PROJET : (Cf. Annexe 1 - articles 1 et 3 du règlement) :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
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2.3 DESCRIPTION DU PROJET en développant impérativement les 10 points cités ci-dessous,
en 4 pages minimum :
1) les objectifs, la présentation détaillée du projet pour chaque action et la localisation
2) les partenaires
3) le calendrier (planning de réalisation du projet en précisant les dates de début et de fin de
l’opération)
4) la durabilité
5) l’impact sur le territoire régional
6) les publics concernés (âge, nombre, sexe)
7) le nombre de personnes parties prenantes (rôle des personnes et leurs statuts, moyens
identifiés et mobilisables pour le projet)
8) la continuité et complémentarité avec les actions déjà réalisées par l’organisme demandeur
9) la visibilité (moyens de communication et diffusion envisagés)
10) les critères d’évaluation et les résultats attendus.
2.4 DATES DU PROJET :
- Début : …. /…. /…..
- Fin : …. /…. /…..

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3- PLAN DE FINANCEMENT :
3.1 SYNTHESE DU PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET
L’organisme public récupérera-t-il la TVA sur ce projet ? : Oui Non
- si non, joindre une attestation
- si oui, le montant subventionnable correspondra au montant HT (sur la base du taux à 20%)
Les dépenses suivantes ne sont pas éligibles et donc exclues du montant subventionnable : Dotations aux amortissements et
aux provisions + charges financières + charges exceptionnelles + contributions volontaires en nature.
Fait à le
Signature (Nom, prénom et qualité)
Ce plan de financement doit être équilibré et doit impérativement être daté, signé et tamponné par le
demandeur ou le responsable de la collectivité ou de l’association dûment mandaté.
NATURE DES DEPENSES
Montant TTC
en € % NATURE DES RECETTES
Montant TTC
en € %
ACHATS
(à détailler en page 4)
FONDS PROPRES
(à détailler en page 5)
CHARGES DE PERSONNEL
(à détailler en page 4)
EMPRUNTS
SERVICES EXTERIEURS
(à détailler en page 4)
SUBVENTION REGION
AUTRES CHARGES
(à détailler en page 4)
AUTRES SUBVENTIONS
(à détailler en page 5)
SOUS TOTAL
(= montant subventionnable)
SOUS TOTAL
(= montant subventionnable)
Contributions volontaires en
nature
Contributions volontaires en
nature
Charges exceptionnelles Produits exceptionnels
Charges financières Produits financiers
TOTAL TOTAL

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3.2 DETAIL DES DEPENSES (à compléter) :
*En cas de reversement d’une partie de la subvention à un (des) partenaire(s) il convient
d’indiquer le(s) montant(s) reversé(s) dans « Autres charges », et de fournir le budget prévisionnel de
l’action de chaque partenaire.
NATURE DES DEPENSES
Montant TTC
en €
NATURE DES DEPENSES
Montant TTC
en €
ACHATS (à détailler) :
SERVICES EXTERIEURS (à
détailler) :
Achats d’études et
prestations de services
Location de matériels
Achats de matériels,
équipements et travaux
Location de salles
Achats de fournitures
(administratives,
entretien,…)
Entretien et réparations
Assurance
Documentation
Frais de colloques,
séminaires, conférences
Rémunérations
intermédiaires & honoraires
Publicité, publications,
relations publiques
Déplacements, missions et
réceptions
Frais postaux et de
télécommunications
CHARGES DE PERSONNEL (à
détailler) :
AUTRES CHARGES (à
détailler) :
Rémunération du personnel
Reversements prévus (à
détailler par partenaire)*
Charges sociales
Impôts et taxes sur
rémunérations

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3.3 DETAIL DES RECETTES (à compléter) :
Le montant total de l’aide publique ne doit pas dépasser 80% des dépenses subventionnables et l’aide
régionale apportée ne doit pas dépasser 60% du montant subventionnable.
NATURE DES RECETTES Montant TTC en €
FONDS PROPRES (20 % d’autofinancement
min.)
Cotisations
Ventes de produits
Mécénats
Autres (à préciser)
AUTRES SUBVENTIONS
Etat : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
Département(s) (à détailler)
Commune(s) (à détailler)
Organismes sociaux (à détailler)
Fonds européens
Autres (à détailler)

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4- ACTE DE CANDIDATURE :
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………….............
représentant(e) légal(e) de l’association ..........................................................................................
sollicite une aide financière d’un montant de ……………………..………………….. €TTC pour la réalisation
du projet ……………………….…………………………………………………………….……….……... d’un montant total
de ………..…………… € TTC.
Je certifie l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande,
Je certifie que mon organisme est en situation régulière au regard de ses obligations fiscales et
sociales, ainsi qu'avec les dispositions réglementaires pour le projet concerné,
Je certifie que le projet faisant l'objet de la présente demande se déroulera durant les dates
indiquées dans le règlement de l’appel à projets 2015 « Citoyenneté européenne » (art 3 et 9).
Je certifie m’engager à respecter les dispositions du règlement de l’appel à projets 2015 (annexe
1), du règlement financier de la Région Provence-Alpes Côte d’Azur du 25 avril 2014 et de ses
annexes ainsi que les dispositions règlementaires générales s’appliquant au domaine des
subventions publiques notamment l’application de l’article L 1611-4 du Code Général des
Collectivités Territoriales ainsi que l’article 10 de la loi 2000-321 du 12 avril 2000 et des textes pris
pour son application,
Je certifie m’engager à informer la Région dès notification d’une subvention publique concernant
le projet,
Je prends acte du fait qu’en cas de non-respect de ces règles, je m’expose au remboursement des
sommes versées par la Région.
Fait à ...................................................................
Le ........................................................................
Tampon Signature
(Nom, prénom et qualité)