la prevenzione degli errori in sala operatoria, la check list di sala operatoria;

1. LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE NEL PRE-OPERATORIOZELARINO DI MESTRE, CENTRO CARDINAL URBANI, 27 FEBBRAIO 2010 La prevenzione degli errori in sala operatoria 1 Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 Dott. Felice Apicella Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

2. Evento avverso (Adverseevent) Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta undanno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 2 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

3. Evento sentinella (Sentinelevent) Evento avverso di particolare gravità, potenzialmenteindicativo di un serio malfunzionamento del sistema, chepuò comportaremorte o grave danno al paziente e che determina unaperdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna : a)un’indagine immediata per accertare quali fattorieliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b)l’implementazione delle adeguate misure correttive. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 3 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

4. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 4 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

5. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 5

6. Categorie di eventi sentinella (1) 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 6

7. Categorie di eventi sentinella (2) 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso 15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 7

8. Tipologia di evento sentinella segnalati (1) 10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale n. 88 22,9% 16.Ogni altro evento che causa morte o grave danno al paziente n. 66 17,1% 9.Morte o grave danno per caduta di paziente n. 38 9,9% 15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico n. 36 9,3% 4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico n. 34 8,8% 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità (ABO)n. 29 7,5% 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita n. 25 6,5% 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto n. 18 4,7% 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica n. 16 4,2% Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 8

9. Tipologia di evento sentinella segnalati (2) 12. Atti di violenza a danno di operatori n. 10 2,6% 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso n. 10 2,6% 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) n. 5 1,3% 1. Procedura in paziente sbagliato n. 4 1% 3 Errata procedura su paziente corretto n. 41% 13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero n. 1 0,3 11. Violenza su paziente in ospedale n. 1 0,3% Totale n. 385 100% Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 9

10. Esiti degli eventi sentinella segnalati Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 10

11. Dove si sono verificati gli eventi sentinella Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 11

12. Fattori contribuenti al verificarsi degli eventi sentinella CAUSE E FATTORI AMBIENTALI n. 35 CAUSE E FATTORI LEGATI ALLA COMUNICAZIONE n. 91 CAUSE E FATTORI LEGATI ALLE TECNOLOGIE SANITARIE, FARMACI, LINEE-GUIDA E BARRIERE n.150 CAUSE E FATTORI UMANI n. 92 Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 12 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

13. I 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria (1) 1- Operare il paziente corretto ed il sito corretto 2 -Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico 3 -Identificare in modo corretto i campioni chirurgici 4- Preparare e posizionare in modo corretto il paziente 5 -Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali 6 -Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria 7 -Controllare e gestire il rischio emorragico 8 -Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 13 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

14. I 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria (2) 9- Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio 10 -Prevenire il tromboembolismo postoperatorio 11- Prevenire le infezioni del sito chirurgico 12- Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria 13 -Gestire in modo corretto il programma operatorio 14 -Garantire la corretta redazione del registro operatorio 15 -Garantire una corretta documentazione anestesiologica 16- Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala operatoria Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 14 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

15. La prevenzione degli errori in sala operatoria Studio prospettico (New England Journal of Medicine. 2009; 360(5):491-9), 8 ospedali di paesi diversi, Disegno dello studio tipo prima-dopo, Prima della implementazione della checklist di sala operatoria, Dopo l’implementazione della checklist. Dott. Felice Apicella, Mestre,, 27 Febbraio 2010 15 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

16. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 16

17. La prevenzione degli errori in sala operatoria Tasso di complicanze 11% 7% Tasso di mortalita’intraospedaliero1,5% 0,8% Tasso di infezione del sito chirurgico 6,2% 3,4% Ritorno non programmato in sala operatoria 2,4% 1,8% Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 17 prima dopo Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

18. La prevenzione degli errori in sala operatoria I risultati osservati suggeriscono che l’utilizzo della checklist di sala oparatoriapuo’ migliorare la sicurezza dei pazienti e ridurre il numero dei morti, ridurre le complicanze post-operatorie . Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 18 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

19. Checklist Checklistsono gli elenchi delle domande, anche banali, che ci aiutano a non dimenticare i passaggi fondamentali nel lavoro standard. Sono costruiti in modo tale che la persona che effettua il lavoro spunta i passaggi e si assicura di non averne saltato nessuno. Servono per evitare errori stupidi, banali. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 19 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

20. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 20

21. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 21

22. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 22

23. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 23

24. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 24

25. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 25 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

26. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 26 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

27. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 27

28. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 28 Chirurgia Generale Ospedale “San Giovanni di Dio” ASF10 Firenze

29. Results: All sites Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

31. Brochure

32. FAQ

33. How-to videos

34. Implementation Manual

35. Guidelines