1. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
PROGRAM
NOMOR : 421.9/ /SKB/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SKB Padang Lawas Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara UPTD SKB, Kepada yang berhak menerimanya dengan rincian
sebagai berikut :
NO MAK/JENIS PENGELUARAN PENERIMAAN URAIAN
BUKTI
JUMLAH
(Rp)
KET
TANGGAL
NO.
BKU

2. JUMLAH
Bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada UPTD-SKB Padang Lawas Utara untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Gunung Tua, ……………………………
Menyetujui/Mengetahui Bendahara
Kepala UPTD-SKB Padang Lawas Utara
Drs. ISMAIL KASMAN, S.Spd
NIP. 19640714 200012 1 001 NIP. 19680828200003

3. SURAT PERTANYAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
PROGRAM KEAKSARAAAN FUNGSIONAL TINGGAT DASAR
UPTD-SKB PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2012
BULAN :
NOMOR : 421.9/ SKB/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD SKB Padang Lawas Utara, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas
segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara Program Keaksaraan Fungsional Tingkat Dasar, Kepada yang
berhak menerimanya dengan rincian sebagai berikut :
NO MAK/JENIS PENGELUARAN PENERIMAAN URAIAN
BUKTI
JUMLAH
(Rp)
KET
TANGGAL
NO.
BKU
Bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada UPTD-SKB Padang Lawas Utara untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Gunung Tua, ……………………………
Menyetujui/Mengetahui Bendahara
Kepala UPTD-SKB Padang Lawas Utara
Drs. ISMAIL KASMAN, S.Spd
NIP. 19640714 200012 1 001 NIP. 19680828200003