Tuberculosis vertebral (Mal de Pott)

TUBERCULOSIS
VERTEBRAL
Dr. Antonio Sánchez Molina
Residente de 3er año Ortopedia

Infección
Infecciones de
la medulares
intradurales
Tuberculomas
intradurales
Meningitis Aracnoiditis
Tuberculomas
intramedulares
Infecciones de
la columna
vertebral
Espondilodiscitis
tuberculosa

Introducción
Sinónimos:
Tuberculosis en Columna;
Osteomielitis de columna
Espondilitis TBC.
La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar

A la izquierda una estatuilla egipcia, encontrada en Assuán.
A la derecha una estauilla griega. British Museum, Londres.
Una momia egipcia, un
sacerdote de Amón (cerca 1100
aC) , muestra las
características típicas de la
enfermedad de Pott : cuerpos
vertebrales colapsados con
angulación torácica cifótica .

Describió la lesión vertebral asociada a la tuberculosis que lleva
su nombre: Mal de Pott.
Enfermedad del trabajo
Epidemiologia
Ortopedia
Percivall Pott
(6 de enero de 1714 - 22 de
diciembre de 1788), Londres, Inglaterra)

El dibujo de la la llamada " columna vertebral cariada " representado en la obra de Pott en 1779 .

Etiología
El agente causal de la tuberculosis vertebral más frecuente es el M. tuberculosis.
Un granuloma es una masa más o menos esférica de células inmunes que se forma cuando el sistema
inmunológico intenta aislar sustancias extrañas que ha sido incapaz de eliminar.
Necrosis caseosa

El género Mycobacterium está formado
por bacilos aeróbios inmóviles y no esporulados
La palabra Mycobacterium deriva del
prefijo griego "myces" que significa hongo y "bakterium—" que
significa pequeña varilla. Su significado literal es: Bacilo
semejante a un hongo

Epidemiologia
Espondilitis tuberculosa ocurre en <1% de los pacientes con
tuberculosis. En su forma típica, se trata de los elementos
anteriores paradiscales, generalmente de dos cuerpos vertebrales
adyacentes y el espacio de disco intervertebral, y forma un absceso
paravertebral
Isolated Involvement of the Posterior Elements in Spinal Tuberculosis A Review of Twenty-four Cases Sumit Arora, MSJ Bone Joint Surg Am.
2012;94:e151(1-8)

Durante el año 2000 se registraron 15 649 casos de tuberculosis
pulmonar

Siembra hematógena de úlceras periféricos, infección
genitourinaria, o la infección pulmonar puede dar
lugar a un brote de la infección cerca de las placas
terminales vertebrales y afectar el disco intervertebral.
Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment. Chapter 36 Infections of Spine. Boos, Norbert, Aebi, Max (Eds.) 2008, LXVI.

Estas ramas se derivan de la arteria vertebral, la arteria cervical
ascendente —una rama de la arteria tiroidea inferior— en el
cuello, de las arterias intercostales en el tórax, y de la arteria
lumbar, la arteria iliolumbar y las arterias sacras laterales en el
abdomen y la pelvis.

Dr. Oscar Vivian Batson en la década de los 40
Figura 1. mecanismo patógeno de las infecciones espinales un Los cuerpos
vertebrales ricamente vascularizados con su plexo venoso sin válvulas (Batson)
predisponen a la infección en esta región anatómica.

Wiley y Trueta documentaron la circulación
arterial de la columna y encontraron que las
infecciones pélvicas se diseminaban a la
columna en las áreas metafisarias, cerca del
ligamento longitudinal anterior, que es un área
con una rica irrigación de las arteriolas
nutrientes que penetran el cuerpo vertebral,
por lo que propusieron la red arterial como la
fuente más probable de diseminación
bacteriana.
Wiley AM, Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic
vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1959;41:796-809

La región de la columna más afectada es la
lumbar (L3- L4) y la torácica (T6- T10)

• Existen tres formas principales de afectación de la columna vertebral:
• Paradiscal
• Central
• Anterior:
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna Vertebral. 2011

Paradiscal
Es la forma más frecuente.
Comienza en la metáfisis de la vertebra y se extiende por debajo de l ligamento longitudinal anterior hacia
los cuerpos adyacentes.
Al final la destrucción ósea producirá una deformidad cifótica
Respeta el disco. Aunque puede deshidratarlo y provocar estrechamiento del espacio intervertebral.
Rothman-Simeone The Spine: Expert Consult, 6ed. Spine Infection. P 1022-128.

Anterior
Tiene su inicio en el ligamento vertebral común anterior dando lugar a una imagen de erosión.
Deriva en un acuñamiento del cuerpo vertebral de forma aislada.
Se caracteriza por ser menos inestable al haber menor destrucción ósea.

Central
Se afecta la totalidad del cuerpo vertebral sin afectación del disco ni de la vértebra adyacente
Suele confundirse con tumores
Tienden al colapso vertebral por lo que causan mas deformidad cifotica

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Característica Principal
“ RETRASO EN EL DIAGNOSTICO”
Se deben buscar factores predisponentes

20%
< 3
semanas
30%
3 sem y
3 meses
50%
> 3
meses

¿Qué es el síndrome de destrucción vertebral?. Orthotips. www.medigraphic.org.mx. Volumen 9, Número 3 Jul.-Sep. 2013.
José María Jiménez Ávila,* Marcelo Guerrero Ortiz ***

Dolor lentamente
progresivo, continuo
y localizado atrás
exacerbación del
dolor durante el
reposo y por la
noche
Sintomas generales:
Astenia
Adinamia
Anorexia
Los síntomas
cardinales son:

Tríada de
Pott:
Giba
Absceso
espinal
Paraparesia
Negativa a
caminar
Dolor de
espalda y
dolor
abdominal
"Parecer
enfermos"
Fiebre

Semiología del dolor
• Lumbar
• Es espontáneo o con los movimientos
• A la palpación del área afectada
• Contractura muscular protectora
• La columna está rígida

Los resultados adicionales, pero menos frecuentes pueden ser:
 Espasmo muscular (por ejemplo, tortícolis)
 La pérdida de peso
 "Malestar"
 Exacerbación del dolor con el movimiento y la carga de peso (como signos de inestabilidad)
 Dolor en el lomo, la ingle o las nalgas (debido a un absceso)
 Síntomas de radiculopatía y mielopatía (tarde)

Aunque la fuente de infección permanece sin identificar en más de un tercio de casos, los factores
predisponentes se deben buscar específicamente:
 Diabetes mellitus
 Abusador de drogas intravenosas
 Estados de deficiencia inmune
 Paraplejia preexistentes
 Granuloma dental
 Ulceras) de tejidos blandos
 Las infecciones del tracto urinario
 Condiciones sépticas anteriores

• La destrucción progresiva del hueso de la zona anterior y el hundimiento
anterior resultante en los cuerpos vertebrales afectados lleva a la cifosis
progresiva (angulación anterior) de la columna

Exploración Fisica
Compro
miso del
estado
general
Palidez
Baja de
peso
Signo del
psoas
positivo
Falta de
fuerzas
Inapetencia
Dolor
Dorsal
persistent
e

La presentación clínica de la espondilodiscitis
tuberculosa es más variable e insidiosa que la
piógena.
Clásicamente el paciente suele presentar dolor de
forma progresiva, acompañado por fiebre
intermitente, pérdida de peso, sudoración
nocturna y pérdida de peso. En la exploración
física se puede encontrar sensibilidad local,
espasmo muscular y limitación del movimiento.
El paciente puede presentar lesión neurológica
(10-47% de los pacientes) y cifosis angular.
La localización más frecuente es la afectación
torácica, seguida de la lumbar y raramente
cervical o sacra.

Estudios de Laboratorio y Gabinete

Radiología: muestra alteración hasta las 2-4 semanas del inicio
de la infección vertebral. El hallazgo más constante es el
estrechamiento del espacio discal
Posteriormente, aparecen lesiones osteolíticas en el cuerpo
vertebral adyacente al platillo y progresan con la destrucción del
cuerpo vertebral. Cuando la afectación es extensa puede
aparecer una cifosis angular, que si sigue progresando, derivará
en el colapso de toda la columna anterior

• El hallazgo más precoz suele ser la rarefacción del hueso.
• En la afectación paradiscal hay estrechamiento del espacio discal y destrucción
ósea similar a las infecciones piógenas.
• La afectación central recuerda a un tumor con rarefacción, seguida de
destrucción y colapso vertebral.
• La afectación anterior puede demostrar la erosión de varias vértebras
adyacentes con un patrón festoneado.
• La afectación central es más frecuente en la columna torácica, mientras que el
patrón paradiscal es más frecuente en la columna lumbar.

”Lesiones en espejo”
La radiología permite mostrar geodas en el soma, a veces de contorno no
bien preciso y en otras ocasiones secuestros dentro de estas geodas. Si
están abiertas hacia el platillo vertebral se las denomina caries. Igualmente
se puede apreciar la presencia de dos imágenes vecinas de caries en los
platillos contiguos

Resonancia magnética (RM): es la técnica no invasiva
de elección. Proporciona información sobre el proceso
infeccioso, su localización y extensión y de forma más
precoz que la radiología simple. También ofrece la ventaja
de poder diferenciar los procesos degenerativos y
neoplásicos de las infecciones. Su sensibilidad es del
96% y su especificidad es del 93%.
Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT Sociedad Española de Cirugía
Ortopédica y Traumatología. Edit. Panamericana. Tomo 2. Infecciónes de la columna
Vertebral. 2011

En la secuencia potenciada en T1 se aprecia una
hiposeñal del disco y del cuerpo vertebral. También hay
un borramiento de los márgenes superior e inferior del
cuerpo vertebral. Las secuencias potenciadas en T2
muestran una hiperseñal secundaria al edema del disco y
del cuerpo vertebral

Loke TK, Ma HT, Chan CS (1997) Magnetic resonance imaging of tuberculous spinal infection. Australas Radiol 41:7–12
Hallazgos frecuentes sugestivos de tuberculosis espinal son:
Masas de partes blandas paravertebrales (73%)
La destrucción y el colapso vertebral (73%)
Absceso epidural (53%)
Participación elemento posterior (40%)
Absceso intraóseo (20%) con realce de contraste

• Gammagrafía: las gammagrafías con
tecnecio-99 y con galio-67 son útiles
para la detección temprana y la
localización de la infección, antes de que
las radiografías simples sean positivas.
Combinadas tienen una sensibilidad del
90% y una especificidad del 85%. Sin
embargo no es un estudio específico de
infección ósea. También son útiles para
monitorizar la respuesta al tratamiento.
• Tomografía axial computerizada
(TAC): la TAC ha quedado relegada a
un segundo plano en el estudio de las
infecciones vertebrales tras ser superada
por la resonancia magnética en
sensibilidad y precocidad en el
diagnóstico.

La PET ha demostrado ser útil para diferenciar la
infección de la médula de la degeneración del disco,
porque la última condición generalmente no muestra
captación de FDG
Stumpe KD, (2002) FDG positrón emission tomography for
differentiation of degenerative and infectious endplate abnormalities
in the lumbar spine detected on MR imaging. AJR Am J Roentgenol
179: 1151–7

EXAMENES DE LABORATORIO
• Velocidad de sedimentación
• Hemograma
• Biopsia por punción
• Cultivo en medio de Löwenstein; tinción Ziehl- Nielsen

La velocidad de sedimentación globular (VSG) suele estar aumentada, siendo muy
inespecífica.
La proteína C reactiva (PCR) es más sensible y específica que la VSG. Se eleva de
manera más precoz, disminuyendo rápidamente con la respuesta al tratamiento. Ambas
tienen valor en el seguimiento y la monitorización de la respuesta al tratamiento.

Diagnóstico IRM- TB
Moorthy S, Prabhu NK. Spectrum of MR imaging fi ndings in spinal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(4):979–83.

Diagnóstico IRM- TB

Biopsia:
Considerado como procedimiento obligatorio antes de iniciar el
tratamiento
Diagnostico Definitivo

Caso de tuberculosis confirmado: toda persona con cuadro clínico compatible con
tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que cumpla, además, cualesquiera de los
siguientes criterios:
1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo.
2. Resultado positivo en la baciloscopia.
3. Detección de genes de micobacterias por métodos de biología molecular (reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) o amplificación de RNA).

TRATAMIENTO
• Reposo
• Inmovilización: corsé
• Régimen alimenticio normal
• Fármacos, antifimicos:

• Los fármacos de primera línea que se utilizan en el tratamiento primario de la
tuberculosis son:
• Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y
Etambutol (E)

Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar. IMSS-070-08, ER- Evidencias y Recomendaciones

Tratamiento quirúrgico
La cirugía puede ser necesario en alrededor de un tercio de los pacientes:
 Progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento antibiótico adecuado
 Deformidad espinal progresiva e inestabilidad
 Compromiso neurológico
 Dolor incapacitante
 Se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del
tratamiento médico.

Estabilización de la columna
Descompresión medular especialmente paraplejia (espástica o flácida)
Imposibilidad de obtener un diagnóstico a través de la punción-biopsia.
Absceso clínicamente evidente (fiebre en picos o datos de sepsis o demostrado en las pruebas de imagen al final de tratamiento) .
Casos resistentes al tratamiento antibiótico o persistencia de dolor o de VSG/PCR elevadas en segundo ciclo de tratamiento
Compresión medular con déficit neurológico asociado.
Deformidad o destrucción ósea significativa, especialmente de la columna cervical.

Desbridamiento
percutáneo y Drenaje
El
desbridamiento
radical
Radical
desbridamiento e
Injertos Óseos
Desbridamiento
radical, Injertos
Óseos, e
Instrumentación

Timing????
Deformidad
secundaria???
Infección +
Instrumentación????
Abordaje????

Bibliografía
Isolated Involvement of the Posterior Elements in Spinal Tuberculosis A Review of Twenty-four Cases Sumit Arora, MSJ Bone Joint Surg Am.
2012;94:e151(1-8)
Plataforma de informacion Epidemiologica Nacional. SUIVE. 2011
Wiley AM, Trueta J. The vascular anatomy of the spine and its relationship to pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br
1959;41:796-809
¿Qué es el síndrome de destrucción vertebral?. Orthotips. www.medigraphic.org.mx. Volumen 9, Número 3 Jul.-Sep. 2013.
José María Jiménez Ávila,* Marcelo Guerrero Ortiz ***
Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar. IMSS-070-08, ER- Evidencias y Recomendaciones

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