Exacerbación del EPOC Guias gold 2017
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Manejo de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva cronica) exacerbado, descompensado en urgencias, según los lineamientos de la guia GOLD 2017
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- 1. EPOC GOLD 2017 Ana María Ángel Isaza R1 Medicina de Emergencias
- 2. INTRODUCCIÓN • Es una causa importante de morbilidad crónica y mortalidad en el mundo. • Problema de salud pública • Es prevenible y tratable • Aumento en la prevalencia Lozano R, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012.
- 3. ¿QUÉ HAY DE NUEVO EN LA GUIA? • Definición – Importancia de los factores del huésped • Separación de la evaluación espirométrica y de la evaluación de los síntomas. • Los grupos ABCD son ahora conformados sólo por los síntomas y la historia de las exacerbaciones • En recomendaciones anteriores, el manejo de la EPOC se basaba solo en la espirometría. • Manejo actual: síntomas y limitación de las actividades y riesgo de exacerbaciones Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 4. Es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y limitación al flujo aéreo debida a alteraciones de la vía aérea y/o alveolares, generalmente provocadas por exposición significativa a partículas o gases nocivos. DEFINICIÓN Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 5. J Am Board Fam Med. 2013;26(4):470-477.
- 6. ETIOLOGIA Tabaquismo y polución Factores del hospedero PATOLOGIA Anormalidades de las vías respiratorias pequeñas Enfisema Factores sistémicos MANIFESTACIÓN CLÍNICA Síntomas Exacerbación Comorbiliades PATOBIOLOGIA Daño en el crecimiento y desarrollo pulmonar Injuria pulmonar Infección pulmonar o sistémica LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE Limitación del flujo de aire persistente Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017 FACTORES DE RIESGO
- 7. DIAGNÓSTICO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017 Relación del VEF1/CVF <0,70 postbroncodilatador
- 8. CLASIFICACIÓN BASADA EN EL VEF1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 9. EVALUACIÓN DE LA EPOC a) La presencia y severidad de la alteración espirométrica b) La naturaleza y magnitud de los síntomas actuales c) La historia de exacerbaciones y el riesgo futuro d) La presencia de comorbilidades Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 10. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017 EVALUACIÓN DE LA EPOC
- 11. EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017 CAT : COPD Assessment Test Cuestionario simplificado de calidad de vida. Diferencia de 2 puntos o más representaría una diferencia clínicamente significativa en el estado de salud. EVALUACIÓN DE LA EPOC
- 12. RIESGO DE EXACERBACIÓN • El mejor predictor de exacerbaciones frecuentes es la historia exacerbaciones previas • 2 o mas por año previo • 1 o mas hospitalizaciones • Eosinofilia en sangre Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017 EVALUACIÓN DE LA EPOC
- 13. COMORBILIDADES Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017 EVALUACIÓN DE LA EPOC
- 14. CLASIFICACIÓN ACTUAL ABCD • La clasificación ABCD no mostró ser mejor que la graduación espirométrica • Se eliminan los grados espirométricos de los parámetros de clasificación. • Para las recomendaciones terapéuticas, los grupos ABCD se establecen con los síntomas y la historia de exacerbaciones. La espirometría, junto con los síntomas e historia de exacerbaciones, sigue considerándose para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 15. Severidad de la limitación al flujo aéreo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 16. EXACERBACIÓN DEL EPOC Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios en un paciente con EPOC que resultan en la necedad de terapia adicional. • Aumento de la inflamación de la vía aérea, de la producción de moco y de atrapamiento aéreo. • Las disparan las Infecciones respiratorias virales - bacteriana y factores ambientales • Impactan negativamente el estado de salud • Disnea • Tos • Productiva y esputo purulento Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 17. CLASIFICACIÓN •Leve: Broncodilatadores de corta acción únicamente •Moderada: Manejo con Broncodilatadores de corta acción más antibióticos y/o corticoides orales •Severo: Requieren hospitalización o consulta en servicio de urgencias Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 18. NO FALLA RESPIRATORIA FALLA RESPIRATORIA • FR 20- 30 xmin • No uso de m. Accesorios • Estado mental sin cambios • Mejoría de la hipoxemia con O2 suplementario y ventury 28 al 35% • No aumento del PaCO2 Amenaza la vida No • FR >30 x min • Uso de m. accesorios • No alteración mental • Meloría de la hipxemia con O2 ventura 35-40% • Hipercarbia (PaCO2 aumenta comparado con el basal o 50- 60mmHg) Si • FR > 30 x min • Uso de m. accesorios • Cambios en el estado mental • Hipotermia que no mejoría o requerimiento de FIO2 >40% • Hipercarbia, o elevación >60mmHg o la presencia de acidosis Titular O2 para mejorar hipoxemia con metas de saturación de 88-92%
- 19. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017 • Síntomas severos de empeoramiento de la disnea en reposo (frecuencia respiratoria alta, disminución SO2,confusión,somnolencia) • Falla respiratoria agudo. • Comienzo de síntomas nuevos (cianosis, edemas periféricos) • Falla en la respuesta a tratamiento inicial. • Presencia de comorbilidades. • Soporte domiciliario insuficiente
- 20. OPCIONES TERAPEUTICAS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • Minimizar el impacto negativo de la exacerbación • Prevenir el desarrollo de nuevos eventos 3 Medicamentos más usados: • Broncodilatadores • Esteroides • Antibióticos Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 21. BRONCODILATADORES Beta2 agonistas de corta acción (A1) Salbutamol – Fenoterol- Salmeterol • Con o sin anticolinérgicos ---1 puf cada hora por 2-3 dosis y luego continuar cada 2-4 horas según respuesta ---3-4 Puff cada 3-4h y en casos severos 6-8 puff en 2h. • Continuar corticoesteroides inhalados durante la exacerbación • No se recomienda Teofilina-aminofilina: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 22. GLUCOCORTICOIDES • Igual de efectivo la VO que la EV • Prednisolona 40mg día por 5 días • Metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 6 horas por tres días • Budesonida nebulizado • Disminuye el tiempo de hospitalización Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 23. ANTIBIÓTICOS • Cuando hay signos de infección bacteriana • Tiempo de antibiótico es de 5 a 7 días • Reduce mortalidad a corto plazo y el esputo purulento • Indicaciones para antibiótico • Disnea • Aumento del volumen del esputo • Esputo purulento • Pte que requiera VM La mejoría de la disnea y la disminución en la purulenta del esputo sugieren éxito clínico Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 24. CULTIVO • Exacerbaciones frecuentes • Limitación severa del flujo aéreo • y/o Exacerbaciones requiriendo VMI • ANTIBIÓTICO Antibiótico de elección según el patrón de resistencia • Amoxacilina, ampicilina, trimetropin sulfa • Epoc severo mas enf sistémicas, infecciones a repetición, inmunosuoirmidos: cefalosporina de 3 generación e inhibidores de betalactamasas o macrolidos Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 25. SOPORTE RESPIRATORIO • VMNI se prefiere sobre la VMI • Tasas de éxito de 80-85% • Mejora la oxigenación y la acidosis respiratoria • Disminuye PaCO2 • Disminuye FR y el trabajo respiratorio • Evita complicaciones como la neumonía por ventilador • Disminuye días de hospitalización • Reduce mortalidad N Engl J Med 1995; 333(13): 817-22
- 26. INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECANICA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 27. INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECANICA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 28. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.2017
- 29. PRONÓSTICO • Mortalidad a 5 años del 50% Factores de mal pronóstico: • Edad avanzada • Índice de masa corporal • Comorbilidades • Hospitalizaciones previas por EPOC- Exacerbaciones • Severidad clínica • Necesidad de terapia de oxígeno al alta • Baja capacidad al ejercicio Soler-Cataluna JJ, et al Thorax 2005; 60(11): 925-31.
- 30. GRACIAS
Notas do Editor
- El epoc es la 4 causa de muerte en el mundo, se prevé que será la 3 para el 2020. Más de 3 millones de personas murieron de Epoc en el 2012 , 6% de las muertes a nivel global. Es un importante problema de salud publica Es prevenible y tratable Es una causa importante de morbilidad crónica y mortalidad en el mundo. Se espera aumento de la prevalencia por la exposición continua a factores de riesgo y el envejecimiento de la población En la mayoría de los pacientes, la EPOC se asocia con enfermedades crónicas concomitantes significativas, lo que aumenta su morbimortalidad.
- Capitulo 2 La definición ha sido revisada reconociendo la importancia de los factores del huésped. La evaluación ha sido refinada separando la evaluación espirométrica de los síntomas. Los grupos ABCD son ahora conformados sólo por los síntomas y la historia de las exacerbaciones. La separación de la limitación al flujo aéreo de los parámetros clínicos, muestra claramente lo que se debe evaluar. Los autores creen que este esquema facilita recomendaciones de tratamiento más precisas basadas en los parámetros individuales que llevan a los síntomas del paciente en un momento dado. En el capítulo 5 se revisan en detalle las exacerbaciones (definición, diagnóstico y tratamiento) y se dan recomendaciones para el tratamiento agudo y para la prevención de ellas. 9) En recomendaciones anteriores, el manejo de la EPOC se basaba solo en la espirometría. Pero existe actualmente considerable evidencia que el nivel del VEF1 es un mal predictor del estado de la enfermedad, por lo que las recomendaciones del manejo de la EPOC estable se basan actualmente en el impacto de la enfermedad (determinada principalmente por la cuantía de los síntomas y de la limitación de las actividades) y en los riesgos futuros de progresión (especialmente de las exacerbaciones).
- La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es una enfermedad que se caracteriza por una obstrucción crónica y progresiva al flujo aéreo y que puede acompañarse de una hiperreactividad de la vía aérea parcialmente reversible. La limitación al flujo aéreo se instala en forma progresiva y está asociada a una respuesta infamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. Bronquitis crónica se define clínicamente por la presencia de tos y expectoración durante más de tres meses al año y en dos años consecutivos (excluídas otras enfermedades de causa o patología específica que puedan determinar una sintomatología similar). En el aspecto morfológico se observa disminución del calibre bronquial y excesiva secreción de mucus. La definición de enfisema es anátomo-patológica dada por agrandamiento permanente y anormal de los espacios aéreos situados mas allá del bronquiolo terminal, acompañado de destrucción de sus paredes sin fibrosis manifiesta
- La característica del EPOC es la limitación crónica al flujo de aire Esta es causada por una serie de enfermedades de la vía aérea pequeña como por ejemplo la broncquiolitis obstructiva, y por la destrucción del parenquima (enfisema= destrucción de la superficie de intercambio gaseoso alveoli), la contribución de cada uno varia de persona a persona. Estos cambios no siempre ocurren juntos, y se desarrollen en el tiempo. La inflamación crónica causa daño estructural estrechando la via area pequeña y generando destrucción del parenquima pulmonar que implica perdida de la fijación de los alveolos a la via respiratoria pequeña y disminuye el retroceso elástico pulmonar. Estos cambios disminuyen la habilidad de la via area de permanecer abierta durante la espiración. El asma, la bronquitis crónica y el enfisema pueden superponerse Los pacientes con bronquitis cronica o enfisema o ambos no se consideran que tengan epoc hasta que hay obstruccion del flujo ASAM: obstruccion reversible completamente Bronquitis crónica se define clínicamente por la presencia de tos y expectoración durante más de tres meses al año y en dos años consecutivos (excluídas otras enfermedades de causa o patología específica que puedan determinar una sintomatología similar). En el aspecto morfológico se observa disminución del calibre bronquial y excesiva secreción de mucus. La definición de enfisema es anátomo-patológica dada por agrandamiento permanente y anormal de los espacios aéreos situados mas allá del bronquiolo terminal, acompañado de destrucción de sus paredes sin fibrosis manifiesta
- FACTORES DE RIESGO Tabaco Polución: biomasa Exposición ocupacional: químicos Factores genericos: Deficit alfa1antitripsina (inhibidor de proteasa Edad y genero:mas en mujeres Estado socioceonoco Infecciones Desarrollo pulmonar : factores que afecten el crecimiento del pulmón durante la gestación o la infancia( bajo peso- infecciones respiratorias) aumenta el riesgo individual de EPOC Bajo peso de nacimiento y el VEF1 en la adultez, y varios estudios han encontrado un efecto de las infecciones pulmonares tempranas de la infancia. Los factores de la vida temprana, llamados “factores desventajosos de la infancia”, Patofisiologia La inflamación y el estrechamiento de la via respiratoria conduce a una disminución del fev1. La destrucción del parenquima debido a enfisema también contribuye a la limitación del flujo y a una disminución en el intercambio gaseoso La inflamación , fibrosis y exudado en el lumen de la via aérea pequeña se correlaciones con la reducción del fev1 Y CON EL RADIO DE fev1/FVC El compromiso de la vía aérea periférica (bronquiolos, bronquilos terminales y respiratorios) atrapa progresivamente aire durante la espiración, resultando en hipeinsuflacion. La hiperinsuflacion estática reduce la capacidad inspiradora esto impide la contractilidad intrinca de los músculos respiratorios A medida que la enfermedad progresa la transferencia de oxigeno y co2 empeora. Hay ventilación reducida debido también por reducción en el control de la ventilación o aumento del espacio muerto , lo que lleva a retención de co2 Ventilación reducida + retención co2- por aumento del esfuerzo para respirar debido a la severa limitación e hiperinsuflacion con compromiso o debilidad de los músculos ventilatorios. Porque hipercapnia en EPOC Trastorno Relación VQ Obstrucción via aera Hiperinsuflacion Trastornos de control de la ventilación Trastornos respiratorios durante el sueño Hipersecrecion de moco resultando en tos productivo crónica es una característica de la bronquitis crónica La hipertensión pulmonar se desarrolla luego por vasoconstricción hipoxica en las arterias pulmonares pequeñas, resultando en cambios estructurales que incluyen hiperplasia de la intima y hipertrofia del músculo liso. Factores Sistemicos La mayoría de los pacientes con EPOC tiene enfermedades cornisas concomitantes, relacionadas a los mismos factores de riesgo: tabaco edad. La limitación de la via aérea, en espacial la hiperinflacion, afecta la función cardiaca y el intercambio gaseoso, los mediadores inflamatorios en circulación contribuyen a empeoramientoo del músculo espqeulitico y caquexia y puede iniciar y empeorar las comorbilidades con aim, ICC osteoporosis, anemia, diabetes y sd metabólico
- La espirometría es necesaria para hacer el diagnóstico; la presencia de una relación del VEF1/CVF <0,70 postbroncodilatador confirma la presencia de una limitación al flujo aéreo. Si bien la espirometría sigue siendo clave para el diagnóstico, la evaluación del grado de reversibilidad, con fines de guiar la terapia, no es recomendada en la actualidad. El grado de reversibilidad no ha mostrado aumentar el diagnóstico de EPOC, diferenciarla del asma, ni predecir la respuesta al tratamiento a largo plazo con broncodilatadores ni corticoides.
- Capacidad vital forzada (CVF) (se expresa en mililitros): Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (VEF1) (se expresa en mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico. Relación VEF1/CVF: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo. Su valor normal es mayor del 70-75%. Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relación entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la CVF y el tiempo que se tarda en hacerlo. Su alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aéreas.
- medición de la sintomatología
- El mejor predictor de las exacerbaciones frecuentes, definido como dos o más exacerbaciones en el año previo, es la historia de exacerbaciones previas tratadas la eosinofilia en sangre, mencionando que el recuento de eosinófilos en sangre es un biomarcador de riesgo de exacerbaciones en pacientes con historia de exacerbaciones y que también puede predecir los efectos de los corticoides inhalados (CDi) en la prevención de las exacerbaciones, aunque son necesarios más estudios clínicos prospectivos para validar el uso del recuento de eosinófilos en sangre para predecir los efectos de los CDi y para determinar el umbral de corte para poder ser usado en la práctica clínica.
- El mejor predictor de las exacerbaciones frecuentes, definido como dos o más exacerbaciones en el año previo, es la historia de exacerbaciones previas tratadas la eosinofilia en sangre, mencionando que el recuento de eosinófilos en sangre es un biomarcador de riesgo de exacerbaciones en pacientes con historia de exacerbaciones y que también puede predecir los efectos de los corticoides inhalados (CDi) en la prevención de las exacerbaciones, aunque son necesarios más estudios clínicos prospectivos para validar el uso del recuento de eosinófilos en sangre para predecir los efectos de los CDi y para determinar el umbral de corte para poder ser usado en la práctica clínica.
- Rol de la espirometria Determinar severidad de la obstruccion de la via aerea para pronostico Seguiiento- deciciones terapeuticas, para considerar dx alternativos , identificacion de un deterioro rapido
- En este nuevo esquema, los pacientes deben realizarse la espirometría para determinar la severidad de la limitación del flujo aéreo. Luego se deberá determinar el grado de disnea o de los síntomas y finalmente la historia de exacerbaciones. El número provee información sobre la severidad de la limitación al flujo aéreo (grado espirométrico 1 a 4), mientras que las letras (grupos A a D) provee información de los síntomas y riesgo de exacerbaciones, lo que se usa para guiar la terapia. El VEF1 es un parámetro muy importante a nivel poblacional para predecir importantes resultados clínicos, como la mortalidad y las hospitalizaciones o para considerar terapias no farmacológicas como la reducción de volumen o el trasplante pulmonar. Pero, es importante notar, que a nivel individual pierde precisión, por lo que no puede ser usado para determinar todas las opciones terapéuticas. Esta nueva proposición reconoce las limitaciones del VEF1 para influir en las decisiones terapéuticas para pacientes individuales y enfatiza la importancia de los síntomas y el riesgo de las exacerbaciones para guiar la terapia. En casos donde exista una marcada discordancia entre el nivel de limitación al flujo aéreo y los síntomas percibidos, se necesitará una evaluación más detallada para investigar mejor la mecánica pulmonar (estudio funcional completo), la estructura pulmonar (TAC) y/o las comorbilidades que podrían impactar en los síntomas.
- a mortalidad por exacerbaciones de la EPOC que requieren ingreso hospitalario se encuentra en torno a un 14%, y llega hasta un 30% si se precisa ventilación mecánica; además, el propio ingreso por exacerbación condiciona una mortalidad del 40% al año del ingreso La combinación de síntomas descrita por Anthonisen y cols. en 1987 (incremento de la disnea, aumento de la producción y purulencia del esputo) ha sido habitual Las disparan las Infecciones respiratorias virales - bacteriana y factores ambientales Virus mas frecuente es el rhinovirus : exacerbaciones mas severas y de mayor duración Durante las exacerbaciones aumenta la producción de esputo, si purulento se asocia bacterias, hay aumento de los esinofilos en las via era, y en sangre, el numero de eosinofilos aumenta al igual que los neutrofilos y otras células inflamatorias Todos estos cambios contribuyen a aumentar r la disnea la cual es el principal síntoma de la exacerbación. Otros síntomas son el aumento de esputo purulento y cuento de a tos y la disnea
- Los síntomas de las exacerbaciones pueden durar entre 7 a 10 días
- No amenaza la vida FR >30 x min Uso de m. accesorios No alteración mental Meloría de la hipxemia con O2 ventura 35-40% Hipercarbia (PaCO2 aumenta comparado con el basal o 50-60mmHg) Amenaza la vida FR > 30 x min Uso de m. accesorios Cambios en el estado mental Hipotermia que no mejora o requerimiento de FIO2 >40% Hipercarbia, o elevación >60mmHg o la presencia de acidosis
- metilxantinas en infusión continua (bolo de aminofilina: 2,5-5 mg/kg administrado durante 30 minutos, seguido de perfusión de mantenimiento de 0,5 mg/kg/h)ç
- GLUCOCORTICOIDES Reducen tiempo de recuperación Mejoran FEV1 Mejoran oxigenación Disminuye el tiempo de hospitalización Prednisolona 40mg día por 5 días (igual de efectiva la VO que la EV) Metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 6 horas por tres días Budesonida nebulizado
- Controvertido Uso de antibiótico cuando hay signos de infección bacteriana Reduce mortalidad a corto plazo , y el esputo purulento Indicaciones para antibiótico Paciente con exacerbación de EPOC con disnea, aumento del volumen del esputo y esputo purulento. Aumento del esputo o VMI. Tiempo de antibiótico es de 5 a 7 días Antibiótico de elección según el patrón de resistencia Aminopenicilina con ácido clavulinico, macroido o tetraciclina
- Tomar cultivos de esputo ya que bacterias gramo negativo como pseudomona especies o patógenos resistentes no sensibles a los antibióticos anteriores
- Los puntos claves en la ventilación mecánica de los pacientes con EPOC son: usar volumen corriente bajo (6 a 8 ml/kg), frecuencia respiratoria baja (10 a 16 x´), tiempo espiratorio largo (I:E 1:3), usar PEEP solo cuando es indispensable y sabiendo del riesgo alto de barotrauma, medir rutinariamente el Auto-PEEP -
- Los puntos claves en la ventilación mecánica de los pacientes con EPOC son: usar volumen corriente bajo (6 a 8 ml/kg), frecuencia respiratoria baja (10 a 16 x´), tiempo espiratorio largo (I:E 1:3), usar PEEP solo cuando es indispensable y sabiendo del riesgo alto de barotrauma, medir rutinariamente el Auto-PEEP -
- Long-term prognosis following hospitalization for COPD exacerbation is poor, with a five-year mortality rate of about 50%.24 Factors independently associated with poor outcome include older age, lower body mass index, comorbidities (e.g., cardiovascular disease or lung cancer), previous hospitalizations for COPD exacerbations, clinical severity of the index exacerbation and need for long-term oxygen therapy at discharge.25,26 Patients characterized by a higher prevalence and severity of respiratory symptoms, poorer quality of life, worse lung function, lower exercise capacity, lower lung density and thickened bronchial walls on CT-scan are also at increased risk for a higher mortality following an acute COPD exacerbation.