sistemik hastalıkta lokal tedavinin yeri

OLGU SUNUMU
43 yaşında kadın, Bekar, Öğretmen
Yakınma (4/2010)
Yaklaşık 6 aydır bel ağrısı,
Memede kitle
MR da şüpheli alanlar

16.03.2012 ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ

Fizik Muayene
Sağ memede saat 8 hizasında 2X1cm lezyon
ve aksiller 2 X 2 cm LAP
Sistemler N
Nörolojik muayene N


Mamografi
Sağ memede, içinde birkaç adet kalsifikasyon
olan, 20 X 10 mm düzensiz kontürlü heterojen,
hipoekoik BİRADS 4C lezyon ve sağ aksiller lenf
nodları görülüyor.
USG
Sağ aksillada 13X10.5mm ve 17.5 X10.5mm LAP


Torakolomber MR
Torakolomber vertebralarda hiperintens
medüller infiltratif lezyonlar,
L5-S1 düzeyinde ekstramedüller-ekstradural
uzanım gösteren yumuşak doku komponenti
içeren infiltratif karakterde lezyon,
Her iki sakral ve iliak kemiklerde çok sayıda
medüller infiltratif lezyonlar


Meme biyopsisi:
İnfiltratif duktal karsinom, G II/III, LVİ +,
ER %80 +, PR %50 +,
C-erb-2 (-)

PET-BT


SUVmaks:3,2


Sağ İnternal Mamarian LN
SUVmaks: 10,5

Sağ Paratrakeal LN
SUVmaks: 7,0


Sağ Aksiller LN
SUVmaks: 4,2

Sağda plevrada
SUVmaks: 7,8


SUVmaks:12,5


Tedavi
CAF (600/60/600),
Yanıt değerlendirmeleri ile 3 kür tedavi
3 kürde yakınmalar azaldı.
CEA: 4.6 iken 11.7 ng/mL ‘ye yükseldi.
CA15-3: 58 U/mL olarak stabil kaldı.
USG kontrolünde memedeki ve aksilladaki
kitlelerin stabil.

MR kontrolü stabil (7/2010)
Dosetaksel (100 mg/m2) ve bifosfonat başlandı.
3 kür ardından hastanın yakınmaları tamamen
geçti.
Muayenesinde meme ve aksillada ele gelen kitle
yok. Nörolojik patoloji yok.
CEA: 3,5 ve CA 15-3: 32
Meme USG de 10X12X8 mm heterojen
hipoekoik kitle ve aksiller 9X5mm reaktif LAP

4. kür öncesinde yapılan MR kontrolünde
L5 korpus posterioru yüksekliğinde azalma
(patolojik kompresyon fraktürü ?) ve tüm
lomber vertebralarda metastaz düşündüren
infiltratif lezyonlar
Radyoterapi konsültasyonu (9/2010)
Metastaz olan sakral bölge ve lomber
vertebralara 4000cGy palyatif RT yapıldı


• 6 kür dosetaksel tedavisi verilen hastaya
zoledronik asit ve tamoksifenle tedaviye
devam edildi.(11/2010)
• Tedavi yanıtını değerlendirmek amacıyla
RT’den yaklaşık 2 ay sonra yapılan MR
kontrolünde stabil hastalık saptandı.
(12/2010)
• Aynı dönemde tümör belirteçleri N


2/2011’ de yapılan kontrolde yakınma yok.
FM’de bulgu yok.
CA15-3:14.4 CEA: 1,36
Abd USG : Karaciğer parankimi minimal
heterojen.
Akc. Grf : N
PET BT istendi.


• 08/02/2011 PET/BT: Memedeki kitlenin,
tanımlanan lenf nodlarının ve kemiklerdeki
metabolik aktivitenin kaybolduğu görüldü.


Avantajlar
• Tek seansta tüm vücut tarama (her iki meme, lenf
nodları )
• Tümördeki metabolik aktivite artışı sayesinde MR,
USG ve mamografiye göre daha yüksek pozitif
prediktif değer
• Mamografi ve MR’da olduğu gibi meme
dansitesinden etkilenmez
• Ayrıca implant ve cerrahiden de etkilenmez
• Litik kemik lezyonlarında ve intramedüller
lezyonlarda kemik sintigrafisine üstün


Limitasyonlar
• Parsiyel volüm etkisi nedeniyle 1 cm ve altı
lezyonlarda yanlış negatiflik artıyor
• Tümör tipine göre metabolik aktivite
değişkenliği ve enflamasyon/enfeksiyon


Metastatik lenf nodlarından yapılan çalışmada ER %70+, PR % 70+, Cerb B2 : 3+

Kemoterapi sonrası 6. ay kontrolünde de
(5/2011) bulguların ve incelemelerin
normal bulunması üzerine
genel cerrahi konsültasyonu istendi.


Olgu sunumu:

Sistemik Hastalıkta
Lokal Tedavinin Yeri

Dr. Ercüment Tekin


1. PET-BT:
Sağ meme alt dış kadranda malign tümör,
Sağ internal mamary LN ,
Sağ paratrakeal , subkarinal ve hiler LAP,
Sağ aksiller LN,
Tüm vertebral kolonda,
Sternum,
Bilateral skapula,
Pelvis, sakrumda metastazlar,
Sağ akciğerde malign plevral infiltrasyon ve malign plevral efüzyon saptanmış.

2. PET-BT: Tutulum yok


10.06.2011
Sağ Modifiye Radikal Mastektomi
Patoloji:
Memede rezidü tümör yok
5/18 Aksiller Lenf Nodu Metastazı Ekstra
Level 1 İki adet makrometastas Kapsüler
Level 2 İki adet makrometastas Uzanım
Level 3 Bir adet makrometastas Mevcut


SURGERY OF THE PRIMARY TUMOR DOES
NOT IMPROVE SURVIVAL IN STAGE IV
BREAST CANCER
Breast Cancer Res Treat. 2011 Sep;129(2):459-65.

Kayıtların Retrospektif Analizi

1997 - 2007
1,048 Evre IV Meme Kanser Hastası
551 uygun kayıtlı hasta
ortalama yaşam
236 hasta cerrahi uygulanmamış 3.4 yıl

54 hasta cerrahi uygulanmış 3.5 yıl


Günümüzde birçok yayın;
Evre IV meme kanser hastalarında primer meme
kanseri rezeksiyonu yapılan hastalarda yapılmayanlara
göre artmış yaşam süresi olduğunu göstermektedir.
Surgery 2002; 132:620–7. The Oncologist 2003; 8:241–51.
Eur J Surg Oncol 2003; 29:17–9. Ann Surg Oncol 2006; 13:776–82.
J Clin Oncol 2006; 24:2743–9. Ann Surg Oncol 2007;14:2187-94.
Ann Surg Oncol 2007; 14:3345–51. Ann Surg Oncol 2005; 13:759–60.
Oncology 2007; 21:924–44. Ann Surg Oncol.2008 Vol15,No12
Ann Surg Oncol 2007; 14:3285–7. Am J Ther. 2011 Aug 4
Breast Can Res Treat. 2010 Feb;119(3):537-45 Int J Radiat Onc Biol Phys2012 Feb 11


HİPOTEZLER
(1) Primer kanser odağından metastatik hücre
dağılımının engellenmesi
(2) Tümör yükünün azaltılması, sistemik tedavinin daha
efektif olması
(3) Metastatik gelişimi stimule eden primer kanser
ürünlerinin; inflamatuar, hormonal, angiogenik
dolaşımda azaltılması ve metatastatik büyümenin
supresyonu (henüz tam olarak açıklanamamış)
(4) Muhtemel vaka seçimi sorunları


HİPOTEZLERİ;
AJCC Staging Manual
N3C (supraklavikuler lenf nod metastas)
1983 Evre IV 2002 Evre III

EVRE IV
N3C 5 yıl sağkalım %40 10 yıl sağkalım %30
M1 5 yıl sağkalım %20 den az 10 yıl sağkalım % 5

AJCC Staging Manual Uzak Metastas (M1)
1995 Evre IV
YAYGIN METASTAS 5 yıl sağkalım %20 den az

OLİGO METASTAS 5 yıl sağkalım %26
Kemik metastas 5 yıl sağkalım %72
Visseral metastas 5 yıl sağkalım %23
Annals of Surgical Oncology 15(12):3384–3395, 2008


Lokal Tedavi
Cerrahi uygulanan X Uygulanmayan
İnsizyonel Biyopsi Core Biyopsi
Eksizyonel Biyopsi İnsizyonel Biyopsi
Palyatif Mastektomi Eksizyonel Biyopsi
MKC ± Aksiller yaklaşım
Mastektomi ± Aksiller yaklaşım
MRM
RM

CEVAP BEKLEYEN SORULAR;

Evre IV hastalarda primer bölge cerrahisi sağ kalımda
artış sağlar mı?

Hangi hastalarda?

Hangi alt özellikler varlığında?

Hangi sıralama ile uygulandığında?

Cevaplar için;
Yıllarca yeterli sayıda hasta birikimi
Yeterince uzun takip
Etik sorunlar
Uygulama sorunları

Elimizde;
Retrospektif incelemeler
Uzun sağkalım sağlanan hastaların incelenmesi

EVRE IV MEME CA

CERRAHİ SİSTEMİK
TEDAVİ

SİSTEMİK
SİSTEMİK CERRAHİ
Süre TEDAVİ
TEDAVİ

SİSTEMİK
SİSTEMİK Evre Gerileme CERRAHİ TEDAVİ
TEDAVİ


2000-2009 Evre 4 37 hasta Ort Sağ kalım

Grup1 (n:10) Cerrahi + Radyoterapi + Kemoterapi / Hormonoterapi 8.83 yıl
Grup 2 (n:17) Radyoterapi + Kemoterapi / Hormonoterapi 4.90 yıl
Grup 3 (n:10) Kemoterapi / Hormonoterapi 2.26 yıl
Ortalama sağ kalım 3.13 yıl (0 - 17 yıl)

Sağ kalım
Östrojen, progesteron reseptörü, visseral veya kemik metastası ile ilgisiz

Primer tümörün agresif lokal kontrolü sağ kalımı arttırmakta

Am J Ther. 2011 Aug 4.

Matched Pair Analyses of Stage IV Breast Cancer
With or Without Resection of Primary Breast Site
B. Cady, MD,

Retrospektif inceleme
19,464 Meme kanser vakası
808 Evre IV (%4.2) , 622 vaka incelenmiş

Sistemik tedavi Cerrahi en yüksek başarı
2 yıllık sağkalım % 90

Sistemik tedaviye cevap sağlananlara Cerrahi

Sistemik tedaviye cevap yok / progres Cerrahi


Matched Pair Analyses of Stage IV Breast Cancer
With or Without Resection of Primary Breast Site
B. Cady, MD,

Kemoterapiye dramatik cevap veren
8/25 hasta da 5 yıllık sağ kalım (%32)

Sağkalımda etkili faktörler;

Östrojen reseptör pozitifliği
Metastas boyutu
Tümör Grade


B. Cady
Basic Principles in Surgical Oncology
Arch Surg 1997; 132:338–46.

BAŞKANLIK KONUŞMASI;
‘‘Cerrahi Onkoloji Topraklarında:
Kanser biolojisi Kral
Vaka Seçimi Kraliçe
Teknik ve Cerrahi Yaklaşım Alternatifleri Prens ve
Prensesler olarak hüküm sürer.
Prens ve prensesler hükmetmek ister ama Kral ve
Kraliçenin güçlü kuvvetlerine hemen daima yenilirler:
Kanser biolojisi ve dikkatli vaka seçimi.’’


Aksiller lenf nodu metastazından yapılan
immünhistokimyasal çalışma sonucunda
ER %70 PR %70 Cerb B2 +++

Bu sonuca göre hastaya herceptin başlandı.

Radyasyon onkolojisi görüşü istendi.



4/2010’da tanı alan hasta 8 aydır
Herceptin + Tamoksifen + Zoledronik asit
tedavisi alıyor ve 3 aylık kontrollere geliyor
ve asemptomatik.


sistemik hastalıkta lokal tedavinin yeri

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (17)

Destaque

Destaque (20)

Semelhante a sistemik hastalıkta lokal tedavinin yeri

Semelhante a sistemik hastalıkta lokal tedavinin yeri (20)

Mais de ankaramhd

Mais de ankaramhd (20)

sistemik hastalıkta lokal tedavinin yeri