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NEUTROPENIA FEBRIL:
ENFOQUE Y MANEJO INICIAL

       Julián David Quiceno Gil
      Residente Medicina Interna
       Univ...
Por qué es importante…
• El uso de quimioterapia se ha expandido en las últimas décadas
• La Neutropenia Febril es una de ...
Generalidades
Polimorfonucleares neutrófilos
• 60-70% de los leucocitos circulantes
• Papel en Defensa innata: fagocitosis...
Definiciones
Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN)
• Producto del recuento de Leucocitos por la
  fracción de células pol...
Definiciones
Neutropenia
Recuento Absoluto de Neutrófilos menor a 2 desviaciones estándar por
 debajo de lo normal
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Definiciones
Neutropenia febril
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Definiciones
Sepsis neutropénica
• Sinónimo de neutropenia febril
• Espectro clínico completo de la enfermedad, incluye pa...
Epidemiología
• Neutropenia inducida por quimioterapia
   Tumores sólidos: 10-50% presentan fiebre
   Tumores hematológi...
Factores de Riesgo

• Duración y profundidad de la neutropenia
• Primer ciclo de quimioterapia
• Edad >65 años
• Albumina ...
Factores de Riesgo
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Etiología
• Cambio de un predominio de Gram-negativos a predominio de Gram-
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Etiología
     Patógenos Bacterianos frecuentes en pacientes con Neutropenia Febril
     Gram positivos         Estafiloco...
Evaluación del paciente con
Neutropenia Febril
Historia clínica
• Tipo de quimioterapia
• Fecha, esquema, dosis
• Antibiót...
Evaluación del paciente con
Neutropenia Febril
Examen físico
• Signos y síntomas de inflamación suelen estar atenuados o a...
Evaluación del paciente con
Neutropenia Febril
Estudios diagnósticos
• Pruebas de laboratorio. Hemograma, pruebas de funci...
Estratificación del Riesgo
• Evaluar riesgo de complicaciones derivadas de infecciones severas
• Se recomienda en todos lo...
Estratificación del Riesgo
Criterios Clínicos
Se consideran de alto riesgo:
• En quienes se anticipa neutropenia prolongad...
Estratificación del Riesgo
 Puntaje MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer)
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• Todos los pacientes con riesgo alto según puntaje MASCC o criterios
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Tratamiento
• El manejo inicial es diferente al de otros pacientes con sospecha de
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Tratamiento
Terapia antibiótica empírica
Caracteristicas esenciales:          Depende de:
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Tratamiento
Terapia antibiótica empírica
• Pacientes de Alto Riesgo          • Pacientes de Bajo Riesgo
   Piperacilina/t...
Tratamiento
Criterios para adicionar agentes altamente activos contra Gram positivos
• Inestabilidad hemodinámica, u otra ...
Tiempo de inicio de Terapia Antibiótica Empírica

• La terapia antibiótica empírica debe iniciarse en la primera hora
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Tiempo de inicio de Terapia Antibiótica Empírica




                                         Q J Med 2012; 105:327–336
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Tratamiento
Otras medidas terapéuticas
• Ajuste a la terapia antibiótica inicial
• Tratamiento antiviral
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Conclusiones
• Neutropenia febril es una urgencia médica
• Su incidencia viene en aumento
• Morbilidad y mortalidad signif...
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Neutropenia febril

XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por:Julián David Quiceno Gil.UdeA. 2013

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  1. 1. NEUTROPENIA FEBRIL: ENFOQUE Y MANEJO INICIAL Julián David Quiceno Gil Residente Medicina Interna Universidad de Antioquia
  2. 2. Por qué es importante… • El uso de quimioterapia se ha expandido en las últimas décadas • La Neutropenia Febril es una de las principales complicaciones de la quimioterapia • Causa importante de morbilidad y mortalidad • Retrasos y disminución de dosis de la quimioterapia • Riesgo de infecciones invasivas y deterioro clínico rápido • Es una Urgencia Médica
  3. 3. Generalidades Polimorfonucleares neutrófilos • 60-70% de los leucocitos circulantes • Papel en Defensa innata: fagocitosis, daño químico, activación Linfocitos T Quimioterapia citotóxica • Ataca células neoplásicas • Células no neoplásicas de mas rápida división suelen estar afectadas • Se asocia con neutropenia de profundidad y duración variable • Predisposición a infecciones invasivas
  4. 4. Definiciones Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) • Producto del recuento de Leucocitos por la fracción de células polimorfonucleares (PMN) y bandas • No incluye Metamielocitos y otras formas inmaduras RAN = Conteo de Leucocitos x (% PMN + % Bandas) 100
  5. 5. Definiciones Neutropenia Recuento Absoluto de Neutrófilos menor a 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal En Adultos <1.800 células/mm3 Severa (agranulocitosis) <500 células/mm3 Profunda. Recuento de neutrófilos <100 células/mm3 Prolongada. Recuento de neutrófilos persistentemente <500 células/mm3 durante >7 días  Williams Hematology, 9e. 2012
  6. 6. Definiciones Neutropenia febril IDSA ESMO • Temperatura oral aislada ≥38.3°C, o • Temperatura oral aislada ≥38.5°C, o temperatura ≥38.0°C por ≥1 hora temperatura ≥38.0°C en 2 mediciones consecutivas • Recuento de neutrófilos <500 • Recuento de neutrófilos <500 células/mm3, o <1000 células/mm3 células/mm3, o <1000 células/mm3 con un descenso esperado hasta con un descenso esperado hasta <500/mm3 <500/mm3  Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93  Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v252–v256, 2010
  7. 7. Definiciones Sepsis neutropénica • Sinónimo de neutropenia febril • Espectro clínico completo de la enfermedad, incluye pacientes con signos o síntomas de infección en ausencia de fiebre  NICE, 2012
  8. 8. Epidemiología • Neutropenia inducida por quimioterapia Tumores sólidos: 10-50% presentan fiebre Tumores hematológicos: >80% • La mayoría sin foco de infección identificable y con cultivos negativos 20-30% con evidencia clínica de infección 10-20% con bacteriemia • Mortalidad 5% en tumores sólidos 11% en tumores hematológicos Bacteriemia por Gram negativos 18% - Gram positivos 5% Aumenta en ancianos  Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  9. 9. Factores de Riesgo • Duración y profundidad de la neutropenia • Primer ciclo de quimioterapia • Edad >65 años • Albumina <3.5 gr/dl • Intensidad de la quimioterapia • Bajo recuento de neutrófilos antes del inicio de la quimioterapia • Enfermedad hepática • ECOG >3  Dale, D. Cancer World, 2010
  10. 10. Factores de Riesgo Edad >65 Albumina <3.5 Intensidad relativa >80% RAN de base <1500 Enfermedad hepática  Dale, D. Cancer World, 2010
  11. 11. Etiología • Cambio de un predominio de Gram-negativos a predominio de Gram- positivos • 70% de las bacteriemias son por Cocos Gram Positivos • Incremento en la frecuencia de infecciones por gérmenes resistentes: Gram Negativas productoras de Beta-Lactamasas de Espectro Extendido (BLEE) Enterococo resistente a Vancomicina (VRE) Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (MRSA) • Hongos. Infecciones secundarias  Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93
  12. 12. Etiología Patógenos Bacterianos frecuentes en pacientes con Neutropenia Febril Gram positivos Estafilococo coagulasa negativo Staphylococcus aureus, incluyendo MRSA Enterococcus spp, incluyendo VRE Estreptococos del grupo Viridans Streptococcus pneumonie Streptococcus pyogenes Gram negativos Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Pseudomonas aureuginosa Citrobacter spp Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltophilia
  13. 13. Evaluación del paciente con Neutropenia Febril Historia clínica • Tipo de quimioterapia • Fecha, esquema, dosis • Antibióticos profilácticos o terapéuticos previos • Factores estimulantes de colonia • Aislamientos microbiológicos previos • Comorbilidades • Estado funcional de base
  14. 14. Evaluación del paciente con Neutropenia Febril Examen físico • Signos y síntomas de inflamación suelen estar atenuados o ausentes • Hacer una cuidadosa búsqueda de signos en:  Ojos  Cavidad oral  Faringe  Pulmones  Periné  Sitios de punciones o catéteres  Piel y lechos ungulares • Pacientes afebriles con signos o síntomas, tratar como Neutropénicos febriles
  15. 15. Evaluación del paciente con Neutropenia Febril Estudios diagnósticos • Pruebas de laboratorio. Hemograma, pruebas de función renal y hepática, electrolitos, lactato • Hemocultivos • Al menos 2 hemocultivos de venas periféricas separadas • Si hay Catéter Venoso Central: un cultivo de cada lumen • Otros cultivos según la clínica (esputo, orina, materia fecal, LCR, etc.) • Radiografía de tórax. En caso de síntomas o signos respiratorios • Marcadores inflamatorios: PCR, Pro-calcitonina, IL-6, IL-8
  16. 16. Estratificación del Riesgo • Evaluar riesgo de complicaciones derivadas de infecciones severas • Se recomienda en todos los pacientes • Puede guiar el tipo de tratamiento y sitio de atención • Criterios clínicos • Evaluación precisa mediante herramientas pronósticas validadas Puntaje MASCC
  17. 17. Estratificación del Riesgo Criterios Clínicos Se consideran de alto riesgo: • En quienes se anticipa neutropenia prolongada o profunda • Inestabilidad clínica Hipotensión, Mucositis, Neumonía, Síntomas gastrointestinales, Infecciones asociadas a catéter, Cambios neurológicos, Insuficiencia renal o hepática • Comorbilidades significativas Cáncer no controlado, EPOC, pobre estado funcional, edad avanzada
  18. 18. Estratificación del Riesgo Puntaje MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) Característica Puntaje Severidad de la enfermedad Ausencia de síntomas 5 Síntomas leves 5 Síntomas moderados 3 Síntomas severos 0 Ausencia de hipotensión (presión arterial sistólica >90 mmHg) 5 Ausencia de EPOC 4 Tumor sólido, tumor hematológico sin infección micótica 4 previa Ausencia de deshidratación 3 Paciente ambulatorio al momento del inicio de la fiebre 3 Edad < 60 años y >16 años 2  Klastersky, J., et al. (2000). Journal of clinical oncology, 18(16), 3038–51.
  19. 19. Estratificación del Riesgo • Todos los pacientes con riesgo alto según puntaje MASCC o criterios clínicos deben hospitalizarse para tratamiento • Los pacientes con bajo riesgo según puntaje MASCC podrían ser candidatos a manejo ambulatorio y/o oral • Deben tomarse en cuenta otros factores en la toma de decisiones • Por personal con experiencia en Oncología y Quimioterapia
  20. 20. Tratamiento • El manejo inicial es diferente al de otros pacientes con sospecha de infección • Esta indicado el uso temprano de antibióticos, independientemente del estado clínico • Debe hacerse en hospitales de alta complejidad
  21. 21. Tratamiento Terapia antibiótica empírica Caracteristicas esenciales: Depende de: Actividad bactericida Clasificación de riesgo del Cubrimiento para los patógenos paciente más probables Posible foco de infección Cubrimiento de P. aureuginosa Patrones de resistencia locales Mínima toxicidad Patrones de colonización y resistencia individuales
  22. 22. Tratamiento Terapia antibiótica empírica • Pacientes de Alto Riesgo • Pacientes de Bajo Riesgo Piperacilina/tazobactam Ciprofloxacina y Amoxicilina/clavulanato Cefepime Ciprofloxacina y Clindamicina Carbapenem (imipenem, Ciprofloxacina o Levofloxacina meropenem) (monoterapia) No se recomiendan: ceftazidima, No se recomiendan fluoroquinolonas en fluoroquinolonas, aminoglicósidos pacientes que las recibían profilácticamente
  23. 23. Tratamiento Criterios para adicionar agentes altamente activos contra Gram positivos • Inestabilidad hemodinámica, u otra evidencia de sepsis severa • Hemocultivos positivos para bacterias gram positivas • Sospecha clínica de infección asociada a catéter • Infección de tejidos blandos en cualquier localización • Colonización conocida por MRSA, VRE o Streptococcus pneumonie resistente a penicilina • Mucositis severa
  24. 24. Tiempo de inicio de Terapia Antibiótica Empírica • La terapia antibiótica empírica debe iniciarse en la primera hora después del reconocimiento de la neutropenia febril (tiempo puerta- antibiótico) • Independiente de la presencia de sepsis severa/choque séptico y los puntajes de severidad  NCAG, 2009  Surviving Sepsis Campaign. Critical care medicine, 2012
  25. 25. Tiempo de inicio de Terapia Antibiótica Empírica  Q J Med 2012; 105:327–336  British Journal of Haematology, 153, 773–779
  26. 26. Tratamiento Otras medidas terapéuticas • Ajuste a la terapia antibiótica inicial • Tratamiento antiviral • Tratamiento antimicótico • Uso de terapia transfusional • Uso de factores de crecimiento • Tratamiento de infecciones asociadas a catéter central • Medidas ambientales
  27. 27. Conclusiones • Neutropenia febril es una urgencia médica • Su incidencia viene en aumento • Morbilidad y mortalidad significativas • Requiere reconocimiento y tratamiento rápidos • Meta: Tiempo puerta – antibiótico <1 hora • Examen físico cuidadoso • Adecuada toma de muestras y Remisión oportuna
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