Metas de reanimacion en trauma

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METAS DE REANIMACIÓN
EN TRAUMA

Nora Marcela Mendoza Serna
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia

EPIDEMIOLOGÍA
¿Es importante hablar de trauma?

 1990: 5.1 millones de muertes año
 10% mortalidad mundial
 Principal causa de mortalidad niños
y adultos jovenes
 Edad productiva
 15% perdida mundial DALYs
 Discapacidad
 Costo económico y social sistema

Trauma afecta a personas jóvenes con perdida de vida productiva y alta
probabilidad de causar incapacidad a largo plazo

Meyer: Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 1998 44:1-12

MORTALIDAD TRAUMA
¿De que mueren estos pacientes?

Mortalidad
Temprana: 24h
• Shock hemorragico: 56%
•TEC severo Mortalidad Tardia:
Primera semana
• Sepsis
•Lesion cerebral secundaria
•DMO

Ertmer: Current Opinion in Anesthesiology 2011, 24:202–208

SHOCK
HEMORRAGICO

Evitar hipoperfusión

Hemostasia quirúrgica

Atencion Reanimación Cuidados
prehospitalaria intraoperatoria postoperatorios

METAS DE REANIMACIÓN EN TRAUMA

RECOMENDACIONES PARA EL
MANEJO DEL TRAUMA MAYOR
Here comes your footer  Page 5

CONTROL QUIRURGICO RÁPIDO
El tiempo para llegar a cirugía en el paciente con sangrado mayor debe ser el
mínimo posible

 Mejoría de la supervivencia
 Más del 50% de las muertes ocurren en las primeras 24 horas
 Estudios retrospectivos bien diseñados

LA MEJOR MEDIDA PARA LA REANIMACIÓN
DEL PACIENTE DETRAUMA ES EL CONTROL
EXPEDITO Y COMPLETO DEL SANGRADO


USO DE TORNIQUETES

 Escenario prehospitalario
 Heridas exanguinantes en
extremidades
 Método rapido y efectivo para el
control del sangrado

 Riesgo de isquemia y neuropraxia
 Uso reportado en escenario militar
hasta de 6 horas sin secuelas
 Minimizar el tiempo


APOYOS DIAGNOSTICOS

 Pacientes de trauma toracoabdominal
 Uso temprano de TAC y ecografia
FAST en escenario de urgencias
 Rápida determinación sitio del
sangrado
 Pacientes hipotensos con liquido libre
abdominal cirugia urgente
 Valoración de pacientes con trauma
cerrado
 Mecanismo de injuria severo


TRANSFUSIÓN MASIVA:
Todo el volumen sanguíneo en 24 horas
Transfusión de más de 20 UD GRE
Reemplazo de más del 50% volumen
sanguíneo en 3 horas
Pérdidas >150cc/hora


Triada de la muerte
Proceso autoperpetuado que lleva a la muerte

 Sangrado conlleva
hipoperfusión y acidosis Acidosis
 Exposición y
administración de LEV
produce hipotermia
 Hipotermia, acidosis y
hemodilución producen
coagulopatía
 Coagulopatia impide cese
del sangrado Hipotermia Coagulopatía


REANIMACIÓN DE CONTROL DE DAÑO
No estrategia única

Aproximaciones fisiologicas resolucion del shock hemorragico

LEV previo al control quirúrgico
•↑la perdida de sangre
•Disrupción del trombo
•Dilución de factores de coagulación
•Incremento en el sangrado
•“Pop the clot”

REANIMACION HIPOTENSIVA EN TRAUMA

¿Que podemos concluir?

Faltan mas estudios...

 Reanimación con LEV no carece de peligros
 No existe evidencia clínica para apoyar la reanimación agresiva con LEV
previo al control del sangrado
 Algunos subgrupos de pacientes de trauma toleran hipotensión sin
empeorar desenlaces
 Incluso algunos de estos subgrupos podrían obtener beneficio de una
estrategia hipotensiva

Here comes your footer  Page 13 Sapsford W. Scand J Surg. 2008;97(1)

¿Cuando usar reanimación hipotensiva?
De acuerdo con la evidencia actual

Mejor escenario Peor escenario
 Atencion prehospitalaria  Inconcientes/ausencia pulso radial
 Paciente joven sin comorbilidades  Mayor 55 años/comorbilidades
 Herida penetrante abdomen o torax  TEC

REANIMACION HIPOTENSIVA EN TRAUMA

RESUCITACIÓN HEMOSTATICA
Transfusión basada en sangre total

Administración tradicional de hemocomponentes:
 Transfusión de plasma y plaquetas basados en pruebas de laboratorio
 Evidencia clínica de coagulopatía
 Posiblemente tardío

Recomendaciones actuales:
 Administración de entrada en pacientes en quienes se prevea sangrado masivo
 Iniciar la administración de plasma, plaquetas y glóbulos en relación 1:1:1
 Reducción de un 46% mortalidad (escenario militar)
 Sesgo de supervivencia


RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA
Hematocrito 29%, plaquetas de
85.000 por ml y actividad de
factores de coagulación 62%

Extrapolación de datos de guerra aREANIMACIÓN EN TRAUMA
METAS DE sangrado obstétrico

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO
A veces hacer menos es hacer más por el paciente

 Control de hemorragia y de
contaminación

 Postergar reconstrucciones
anatómicas complejas

 Candidatos:

 pH >7,2

 Temperatura central >35

 Coagulopatía


TERAPIA DE SOPORTE EN EL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO


MANEJO INICIAL POLITRAUMATIZADO

Temperatura
 Mantener normotermia
 Uso de LEV calientes 39 grados
 Disminuir exposición
 T<34 grados se asocia con coagulopatía

Calcio
 Garantizar administración de Calcio

 Hipocalcemia:Hipotensión Depresión miocárdica

 Mantener niveles >0,9mmol/lt


EVALUACIÓN INICIAL

Ventilación
 Mantener normoventilación
 Pacientes hiperventilados mayor mortalidad (colapso hemodinámico)
 TEC: Sólo hiperventilar en inminencia de herniación

Monitoria del sangrado
 Usar Base exceso y lactato como indicadores de reanimación
 Lactato >2 mmol/lt Supervivencia 100% 24horas
 Base exceso tiene mejor correlación con mortalidad que pH
 Valores de hematocrito poco confiables en la reanimación inicial


 Solución salina normal
LIQUIDOS
 Alto contenido de Sodio / Acidosis
ENDOVENOSOS hiperclorémica

 Lactato Ringer menor contenido Sodio
Soluciones hipertónicas pueden presencia de Calcio
ser consideradas durante el
manejo inicial (2B)  Capacidad proinflamatoria D-isómero
Lactato Ringer
La adición de coloides puede  Uso exclusivo de formulación levógira?
ser útil en pacientes inestables
particularmente lo  Solución Plasma-Like
hidroxietilalmidones (2C)  Utilidad no definida en paciente de
politrauma


TERAPIA TRANSFUSIONAL EN TRAUMA

 Mantener niveles Hb 7-9 mg/dl
 Tiempos largos de almacenamiento

 Riesgo de hiperkalemia

 Inmunodepresión

 Malos desenlaces en pacientes críticos

 Administración de GRE frescos

 <2 semanas


TERAPIA TRANSFUSIONAL EN TRAUMA

Tp y TPT <1.5
veces el control •10-15 cc kg PFC

Plaquetas • 1 aféresis de plaquetas
>50.000 o 8 unidades

Fibrinógeno 1.5
- 2.0 g/l • 15-20 Ud crioprecipitado


USO DE VASOPRESORES

 Empleo de vasopresores en
hipovolemia no corregida →
aumento de la mortalidad

 Choque severo puede requerir
inicio temprano

 Adminsitración combinada y
juiciosa

 Garantizar correción de
hipovolemia


ACIDO TRANEXAMICO

 Fibrinólisis componente inicial de la coagulopatía asociada al trauma

 CRASH 2

 Disminución 15% riesgo de muerte secundaria al sangrado en pacientes de
trauma mayor

 Dosis: 1gm IV en bolo, 1 gm en infusión continua por 8 horas

 No evidencia de aumento de fenómenos trombóticos

 Contraindicado en CID o predisposición a fenómenos trombóticos

 Ideal administración primera hora de ocurrido el evento


FACTOR VII RECOMBINANTE

 Alternativa farmacológica en pacientes con coagulopatía traumática

 No disminución de mortalidad

 Disminución del número de unidades de hemoderivados necesarias

 Trauma cerrado

 Sangrado controlado


FACTOR VII RECOMBINANTE

 Uso temprano
pH >7,2
 No de primera línea
Calcio ionizado >0,9 mmol/L

Temperatura >35 grados

Hematocrito >24%

Plaquetas > 50.000

Fibrinógeno >1,5 g/L

Uso de antifibrinolíticos


• Control quirúrgico rápido

• Uso temprano de imágenes

• PAS 80-100 mmHg previo al control del
sangrado

• Reanimación 1:1:1 transfusión masiva

• Lactato y Base exceso

• Uso temprano de acido tranexámico

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