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Várices y hemorragia variceal
                    Dr. Oscar Santos
             Medicina Interna – Hepatología
    Unidad ...
Hemorragia variceal
    Cirrosis hepática
-Varices esofágicas: 40% al diagnóstico
-Cirróticos Child C hasta el 80% con var...
Hipertensión portal
• Várices esofágicas, sangrado variceal
• Ascitis, peritonitis bacteriana espontanea
• Encefalopatía h...
Garcia-Tsao G. N Engl J Med 2010; 363: 823
HVPG: WHPV - FHVP
Gradiente de presión venosa hepática (HVPG)




                        Bosch J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 573
Profilaxis preprimaria várices esofágicas

• Betabloqueadores no selectivos (BBNS) en pacientes con HVPG > 6 mm
• No difer...
Profilaxis primaria várices esofágicas

  Factores predictores de sangrado
•Tamaño variceal
•Marcas o signos rojos
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Profilaxis primaria várices esofágicas

• Desarrollo y crecimiento de varices de 7% por año (15% en Child C)
• Tasa de san...
Profilaxis primaria
   de várices




                                              Sangrado   12%   15 %
Gluud L. Am J Ga...
Profilaxis primaria várices esofágicas
                            Efectos adversos
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Profilaxis primaria várices esofágicas
• Carvedilol: efecto bloqueador beta y leve alfa 1
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Profilaxis primaria várices esofágicas
• Várices pequeñas
- Alto riesgo: Marcas rojas o Child C – deben recibir BBNS
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Sangrado gastrointestinal en el cirrótico




                         Kalafateli M. Dig Dis Sci 2012; 57: 2473
Hemorragia variceal
Factores de riesgo:
•Sangrado severo y resangrado
HVPG > 20 mmHg, varices grandes, sangrado activo, Ch...
Hemorragia variceal
Reanimación inicial
•Mantener PAS 90 a 100 mmHg, FC 100, PVC 8
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Trasfusiones en sangrado digestivo




                    Villanueva C. N Engl J Med 2013; 368: 11
Hemorragia variceal
  Manejo integral
•Uso de antibióticos
-Infecciones en sangrado: 30 a 50% (PBE, ITU, neumonía, bacteri...
Hemorragia variceal
 Tratamiento especifico
•Combinación de ligadura endoscópica (< 12 horas) + vasopresor




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Hemorragia variceal




         Ioannou G. Cochrane Database Syst Rev. 2003
Hemorragia variceal
  Falla al tratamiento – Resangrado (10 a 20%)
•Terapias de rescate
-Segunda endoscopia
-Shunt intrahe...
Hemorragia variceal


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Garcia Pagan JC. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 46
Profilaxis secundaria




  Sin disminución significativa en mortalidad



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Profilaxis secundaria
• Deben recibir combinación de BBNS con ligadura endoscópica
  (desde el 6 día)
• La adición de nitr...
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Hemorragia variceal

XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Oscar Santos
Medicina Interna – Hepatología
. HPTU. 2013

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Hemorragia variceal

  1. 1. Várices y hemorragia variceal Dr. Oscar Santos Medicina Interna – Hepatología Unidad de Hepatología y Trasplante hepático HPTU
  2. 2. Hemorragia variceal Cirrosis hepática -Varices esofágicas: 40% al diagnóstico -Cirróticos Child C hasta el 80% con varices -Tasa de recurrencia a 1 año: 60% -Mortalidad a 6 semanas: 15 a 20% (Child C 30%) -Es una indicación para remitir a trasplante hepático Christensen E. Gastroenterology 1981; 81: 944 Carbonell N. Hepatology 2004; 40: 652
  3. 3. Hipertensión portal • Várices esofágicas, sangrado variceal • Ascitis, peritonitis bacteriana espontanea • Encefalopatía hepática • Síndrome hepatorrenal • Hipertensión portopulmonar y síndrome hepatopulmonar • Cardiomiopatía del cirrótico • Trombocitopenia, pancitopenia • Hepatocarcinoma
  4. 4. Garcia-Tsao G. N Engl J Med 2010; 363: 823
  5. 5. HVPG: WHPV - FHVP
  6. 6. Gradiente de presión venosa hepática (HVPG) Bosch J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 573
  7. 7. Profilaxis preprimaria várices esofágicas • Betabloqueadores no selectivos (BBNS) en pacientes con HVPG > 6 mm • No diferencias en resultados, mayor numero de efectos adversos • Beneficio en pacientes con HVPG > 10 mm ? En la actualidad no existe indicación para el uso de BBNS en profilaxis preprimaria, solo el tratamiento de la enfermedad de base Groszmann R. N Engl J Med 2005; 353: 2254
  8. 8. Profilaxis primaria várices esofágicas Factores predictores de sangrado •Tamaño variceal •Marcas o signos rojos •HVPG •Severidad de la enfermedad hepática North Italian Endoscopic Club. N Engl J Med 1988; 319: 983 Sanyal A. Gastroenterology 2008; 134: 1715
  9. 9. Profilaxis primaria várices esofágicas • Desarrollo y crecimiento de varices de 7% por año (15% en Child C) • Tasa de sangrado al primer año: 12 % • Manejo: Control de la hipertensión portal o tratamiento directo de várices Es el momento de intervenir !! D’Amico G. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11:243–256
  10. 10. Profilaxis primaria de várices Sangrado 12% 15 % Gluud L. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842 Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68
  11. 11. Profilaxis primaria várices esofágicas Efectos adversos Ligadura (<10%) BBNS (25%) Ulcera post ligadura Hipotensión Estenosis esofágica Mareo, fatiga Perforación esofágica Disnea, nausea Contraindicación Gluud L. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842 Gluud L. Cochrane Datebase of Systematic Review 2012
  12. 12. Profilaxis primaria várices esofágicas • Carvedilol: efecto bloqueador beta y leve alfa 1 - Incidencia de primer sangrado: 10% vs 23% (Ligadura) - Efectos adversos, Impacto en mortalidad ? • Estatinas : disfunción endotelial hepática - Simvastatina disminuye significativamente el HVPG - Tiene un efecto aditivo con los BBNS, sin efectos adversos Tripathi D. Hepatology 2009; 50: 825 Abraldes JG. Gastroenterology 2009; 136: 1651
  13. 13. Profilaxis primaria várices esofágicas • Várices pequeñas - Alto riesgo: Marcas rojas o Child C – deben recibir BBNS - Bajo riesgo: pueden recibir BBNS – beneficio ? • Várices medianas o grandes - Deben recibir BBNS o Ligadura con bandas De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762
  14. 14. Sangrado gastrointestinal en el cirrótico Kalafateli M. Dig Dis Sci 2012; 57: 2473
  15. 15. Hemorragia variceal Factores de riesgo: •Sangrado severo y resangrado HVPG > 20 mmHg, varices grandes, sangrado activo, Child C Trombosis portal, infección activa, shock •Mortalidad a 6 semanas Shock, hepatocarcinoma, encefalopatía, sangrado activo, resangrado, MELD > 18, Child C, falla renal Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68
  16. 16. Hemorragia variceal Reanimación inicial •Mantener PAS 90 a 100 mmHg, FC 100, PVC 8 Expansores de volumen idealmente después del vasopresor •Meta hemoglobina 7 a 8 gr/dL (excepto en cardiopatía isquémica) •Plaquetas – INR – Uso de factor VII Auto anticoagulado – NO !!! •Manejo en UCE/UCI – ABC – intubación para protección VA De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762 Bosch J. Hepatology. 2008; 47: 1604
  17. 17. Trasfusiones en sangrado digestivo Villanueva C. N Engl J Med 2013; 368: 11
  18. 18. Hemorragia variceal Manejo integral •Uso de antibióticos -Infecciones en sangrado: 30 a 50% (PBE, ITU, neumonía, bacteriemia) -Beneficio: prevención de infecciones, disminuir resangrado y mortalidad -Quinolonas o Cefalosporinas de 3 generación •Falla renal, alteraciones electrolíticas, encefalopatía hepática Soares-Weiser K. Cochrane Database Syst Rev 2002
  19. 19. Hemorragia variceal Tratamiento especifico •Combinación de ligadura endoscópica (< 12 horas) + vasopresor Garcia-Tsao G. N Engl J Med 2010; 363: 823
  20. 20. Hemorragia variceal Ioannou G. Cochrane Database Syst Rev. 2003
  21. 21. Hemorragia variceal Falla al tratamiento – Resangrado (10 a 20%) •Terapias de rescate -Segunda endoscopia -Shunt intrahepático trasyugular (TIPS) – control sangrado 90 % (muerte 30 a 50%) -Taponamiento con balón (Sengstaken-Blakemore) -Stent esofágicos autoexpandibles -Devascularización gástrica - transección esofágica Garcia Pagan JC. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 46
  22. 22. Hemorragia variceal Early TIPS Child C (hasta 13 puntos) Child B con sangrado activo García-Pagán JC. N Engl J Med 2010; 362: 2370
  23. 23. Garcia Pagan JC. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 46
  24. 24. Profilaxis secundaria Sin disminución significativa en mortalidad Gonzalez R. Ann Intern Med 2008; 14: 109-122 Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68
  25. 25. Profilaxis secundaria • Deben recibir combinación de BBNS con ligadura endoscópica (desde el 6 día) • La adición de nitratos a los BBNS puede mejorar la eficacia en los no respondedores • Los TIPS recubiertos son de elección en falla al tratamiento • Trasplante hepático debe ser considerado De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762
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    Jul. 10, 2013

XIV Curso de Residentes de Medicina Interna. Por: Oscar Santos Medicina Interna – Hepatología . HPTU. 2013

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