La Visión del Residente 2012

1. Enfoque y Manejo de la
Enfermedad Cerebrovascular
Hemorrágica
Julián Zuluaga Villegas
Residente de Neurocirugía
Universidad de Antioquia

2. Enfoque y Manejo de la Enfermedad
Cerebrovascular Hemorrágica
• Introducción
• Epidemiologia Colombiana
• Causas
• Diagnostico
• Manejo medico de la hemorragia no lesional
• Manejo medico de la HSAE
• Complicaciones medicas

3. Introducción
• ↑ Prevalencia
• 15% del ECV
– 7% hemorragia
no lesional
– 4% HSAE
– 4% otras

5. Epidemiologia
Colombia – Sabaneta
– Incidencia anual ajustada por edad y sexo de
88.9/100.000.
– 4ta causas de muerte
– 6.7 por ciento de las muerte en el 2005
– Mortalidad 16.27/100.000 habitantes
– Prevalencia
• Hemorragias intraparenquimatosas es de 3.6/1000
• Hemorragia subaracnoidea es de 2.2/1000

6. Causas
• Hipertensivo
• 50% del ECV no lesional
• PAS > 160mmHg o PAD
> 110mmHg ↑ 3.07 –
10 veces
• Putaminal, subcortical,
tálamo y cerebelo
• Lipohialinosis

7. Causas
• Angiopatía amiloidea
cerebral
• > 70 años
• B-amiloidea en la capa
media y adventicia
• Occipitales y parietales
• Dx descarte

8. Causas
• Terapia con
anticoagulación
• 61% ptes con warfarina
sangran en los primeros
6 meses de uso
• Uso crónico ↑ riesgo de
8 – 11 veces
• Rt-PA ↑ riesgo de
transformación de ECV

9. Causas
• Cocaína, anfetaminas,
heroína y pseudoefedrina
– Elevación transitoria de la
presión arterial
– Arteritis toxica
• Pueden tener una MAV,
tumor o un aneurisma que
sangro con el uso del toxico
• ≤ 45 años se debe descartar
una causa secundaria del
sangrado.

10. Causas
• TEC primera causa de
hemorragia
subaracnoidea
• HSA espontanea la
primera causa son los
aneurismas
• Otras causas

12. Clínica
• Se presenta con un ictus y déficit neurológico
súbito
• 33% déficit severa desde el inicio
• 77% déficit leve y progresa en el tiempo.
• La cefalea súbita y severa 36% hemorragias
parenquimatosa
• La ausencia de la cefalea no descarta una
lesión cerebral hemorrágica

13. Clínica
• Convulsiones se presentan en el 7% de los
sangrados parenquimatosos
• Antecedentes isquemia cerebral, falla
hepática, coagulopatía, enfermedad valvular
cardiaca, neoplasia 1ria o metástasis, cefalea
con o sin hallazgos neurológicos debe
hacernos sospechas una ECV hemorrágico.

14. Clínica
• La pérdida de conciencia es el síntoma más
frecuente cuando es más profunda,
compromete los ventrículos o tallo encefálico,
a diferencias de los sangrados corticales
• hemiparesia, hemihipoestesias, hemianopsia
homónima, parálisis de la supraversión de la
mirada, afasia

15. Clínica
Las lesiones
cerebelosas con
un diagnostico
a tiempo e
intervención
neuroquirurgica
temprana el
coma es
reversible.

16. Clínica
• HSAE La presentación
usual es cefalea súbita
y severa
• 80% de los casos de HSAE
presentan historia de
cefalea recurrentes
• el valor predictivo de este la cefalea súbita e
intensa para predecir HSAE es del 93%.

17. Clínica
• La cefalea con la valsalva o el ejercicio, cambios
en el patrón de la migraña crónica, vomito,
alteración de la conciencia, meningismo,
focalización neurológica y convulsiones
• Los síntomas premonitorios (cefalea centinela)
consisten en cefalea súbita intensa, acompañada
de vomito y mareo que mejora espontánea y
rápidamente, se presenta en el 20% de los casos

18. Clínica
Hemorragias
tearson retinianas
se presenta en el
3 – 13% de las
HSAE

19. ACM: hemisanopsias, hemiparesias, afasias
AcoA: paraparesia transitoria
AcoP o ACS: III par craneal

20. Diagnostico
• TC de cráneo
– HSAE la TC tiene sensibilidad del 93% en ptes con 1
día de sangrado
– TC normal 3% ptes con 1 día y 27% con 5 días de
sangrado
– Sospecha clínica de HSAE y la TC es normal = Punción
lumbar
• AngioTC
• Arteriografía

21. Diagnostico

22. Manejo de ECV no lesional
• Esteroides??
• Manejo de la PA en hemorragias
hipertensivas:
– Las primeras 24 horas
– ≠ en el crecimiento del hematoma PAS >
160mmHg con presiones < de 150mmHg.

23. Manejo de ECV no lesional
• INTERACT compara crecimiento del
hematoma y edema perilesional en las
primeras 72 horas en paciente con terapia
intensiva
• PAS 140mmHg versus PAS 180mmHg
• ↓ en el crecimiento del hematoma en las
primeras 72 horas en pacientes con terapia
intensiva, pero no afecta el edema perilesional

24. Manejo de ECV no lesional
• Labetalol vs nitroprusiato de sodio
• Labetalol ↓ la resistencia vascular periférica y
no afecta la PIC, nitroprusiato ↑ PIC ????
• Llegar a 140mmHg en las primeras 6 horas
desde el momentos del ictus
• Evitar hipotensión
• No hay estudios con otras medicamentos

25. Manejo de ECV no lesional
Hemorragia por
anticoagulación es
indispensable revertir
– Factores
recombinantes de la
coagulación mas
vitamina
– Vitamina K
– Plasma fresco
congelado

26. HSAE
1. Bisacodilo
1. Reposo en cama hasta 2. Analgésicos (No
exclusión de meperidina)
aneurisma
3. Normovolemia
2. Cabecera a 30 grados
4. Antiemético
3. Evitar estimulación
5. Inhibidor de la bomba
Excesiva
de protones
4. Compresión neumática
6. Calcio antagonistas
5. Vejiga
7. Antihipertensivos
6. Nutrición (vasoespasmo o no)

27. HSAE
Acido tranexamico???? Anticonvulsivos????

28. Mortalidad en hemorragia
Parenquimatosa

29. Manejo Qx hemorragia parenquimatosa
• Múltiples técnicas
• Pte con mal estado neurológico mejora la
sobrevida, aumenta las secuelas neurológicas
y no mejora la independencia a largo plazo.
• En las hemorragias cerebelosas el pronóstico
es muy bueno con manejo quirúrgico.

30. Manejo Qx HSAE
• El manejo quirúrgico de esta enfermedad es
complejo, la decisión es con base a la localización,
causa, forma del aneurisma, entre otros factores
• Ideal en las primeras 72 horas antes de la ventana
del vasoespasmo
• En caso de no ser posible cx temprana se difiere
el tto de los aneurismas hasta superar la ventana
del vasoespasmo

31. Complicaciones
• Resangrado
• Hidrocefalia aguda 20%
• Hidrocefalia crónica oscila entre el 10 – 20%,
• Fiebre: ↑ consumo de O²
• Anemia: ↑la isquemia y el vasoespasmo
• Hiperglucemia
• Respiratorias: son las más frecuentes, 50% de los casos,
edema pulmonar, neumonía, atelectasias, neumotórax,
broncoaspiración y tromboembolismo pulmonar

32. Complicaciones
• Cardiovasculares: hipertensión arterial en 27%,
arritmias en 8%, infarto de miocardio 6% y paro
cardiorespiratorio 4%.
• Trombosis venosa profunda: sintomática en el 2%
y asintomática entre el 19 – 50%
• Trastornos líquidos y electrolitos: hiponatremia,
hipocalemia, hipomagnesemia
• Gastrointestinales: ulceras por estrés y
hemorragia gastrointestinal.