Curso Enarm Enfermedad Pélvica Inflamatoria

CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 11/03/2013
PHARMED SOLUTIONS INSTITUTE

Infección en el tracto genital superior:

ENFERMEDAD PELVICA  Endometrio
INFLAMATORIA  Salpinges
 Ovarios
 Pared uterina
 Serosa uterina y ligamentos anchos
DRA: ROSARIO LEON GAYOSSO  Peritoneo pélvico
CURSO ENARM 2013

Tratado de Ginecología. Mishell. 3a edición
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 1 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 2 11/03/2013

EPIDEMIOLOGIA
 DEFINICION:
 Se estima que en Estados Unidos de se
 Se define a la Enfermedad Pélvica Inflamatoria diagnostican 857 000 casos de anualmente
(EPI) como la infección del endometrio,  Tasa de incidencia anual de 17.2 por mil
trompas de Falopio, ovarios y peritoneo mujeres entre los 15 a 44 años de edad
pélvico
 2.5 millones visitas al médico
 250-300 mil ingresos hospitalarios
 Producida por la diseminación ascendente de
microorganismos provenientes del tracto  150 mil procedimientos quirúrgicos
genital inferior
Current Concepts: Pelvic Inflamatory Dissease

CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan
3 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 4 11/03/2013
1994. pp 115-119

         
              
     
        
   
NUMERO DE CASOS

300000

200000
 Global: afecta cada año del 1-2% de
mujeres jóvenes sexualmente activas 100000

 Enfermedad infecciosa más grave en 0
15-l9 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
mujeres de 16-25 años
casos 42000 72100 62700 43200 26700 20500
hospitalizados
 1 de cada 4 EPI experimenta secuelas casos 158000 271300 236000 162600 100400 77100
ambulatorios
GRUPOS DE EDAD

1


FACTORES DE RIESGO
 Factores de alto riesgo:

 ETS  Adolescencia
 Menstruación reciente
 Edad de IVSA  Múltiples parejas sexuales
 No. Parejas sexuales (4-6 v)  Compañero sexual con uretritis o ETS
 Adolescente con VSA (3 veces el riesgo)  Episodio previo de EPI o ETS
 Inserción reciente de DIU
 DIU Factores de riesgo disminuido
 Procedimientos quirúrgicos (15%)  Monogamia
 Uso de anticonceptivos orales
 EPI previa (25%)  Métodos de Barrera
 Uso de espermicidas
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 1994. pp 115-119
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK

PATOGENIA PATOGENIA

 El flujo menstrual puede facilitar la infección
 Diseminación de la infección a través de cérvix del tracto superior debido a la pérdida del
revestimiento endometrial

 Un organismo transmitido sexualmente inicia un  En la salpinge ocurren fenómenos de
proceso inflamatorio agudo que causa daño tisular, vasodilatación, trasudación del plasma y
permitiendo el acceso de otros organismos desde destrucción de endosalpinx con la siguiente
la vagina o cérvix al tracto genital superior formación de material purulento


PATOGENIA ETIOLOGIA
CERVICITIS
.
 La etiología de la EPI es probablemente
multifactorial
ENDOMETRITIS

INFECCION
•Abscesos
 La sintomatología y secuelas a largo plazo
ASCENDENTE
pueden ser el resultado de la interacción
90% •Fibrosis
SALPINGITIS
entre el o los microorganismos patógenos y
. •Adherencias
el sistema inmune de la paciente
•Piosalpinx

•Hidrosalpinx
1% diseminación transperitoneal
The New England Journal of Medicine, Vol 330(2), 13 Jan 1994.
TRATADO DE GINECOLOGIA DE NOVAK pp 115-119
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL

2


ETIOLOGIA
TIPO DE AGENTE ORGANISMO

ETS Chlamydia Trachomatis
Neisseria gonorrhoea
Mycoplasma Hominis

AGENTE ENDOGENO,AEROBIO O FACULTATIVO Streptococcus sp.
Staphylococcus sp.
Haemophylus sp
E. Coli.

ANAEROBIO Bacteroides
Peptococcus
Peptoestreptococcus
Clostridium
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13 GINECOLOGIA 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 14 11/03/2013

COMPARACION DE AISLAMIENTO
CERVICAL DE C tr a h oma ti s y N g on or r h oe a e
EN MUJERES CON EPI

Total

Thompson

Cunningham
Sweet

Eschenbach

Bowie
Papa 100 x – Gardnerella vaginalis - Eirlard
Papa 100 x – Mobilluncus sp.
Paavonen
AUTOR

Paavonen
Paavonen

Osser

Ripa
Adler

Mardh

Gjonnaess
Mardh

Moller

Trichomonas vaginalis Henry-Suchet

Observada na solução salina. 0 20 40
porcentaje con N. 60 80
gonorrhoeae
porcentaje con C.
Papa 40 x – Actinomyces
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tracomatis
16 11/03/2013

NEISSERIA GONORRHOEAE NEISSERIA GONORRHOEAE

 Bacteria gram (-)
 Aeróbica PODER PATOGENO ESTA DADO POR :
 Inmóvil
 Forma de granos de café 1. PILI Y FIMBRIAS (VARIACION GENICA)
2. CAPSULA (LPS):INDUCE RESPUESTA CON MACROFAGOS Y
 Frecuente forma de diplococos CITOKINAS DE TIPO INFLAMATORIO
 Hay 5 tipos de colonias, siendo los tipos t1 y t2 los 3. ACCION PROTEASA PARA IGA-1:EVITA ACCION DE AC OPSONICOS
mas patógenos QUE IMPIDEN ADHERENCIA
 Gran predilección por epitelio columnar y de
transición VIAS DISEMINACION
 Periodo de incubación corto de 2 - 5 días 1. VIA CANALICULAR
2. VIA CANALICULAR TRANSTUBARIA
Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a edición. Panamericana 3. SECUENCIAL, SUBMUCOSA O INTERCELULAR

CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 17 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLOCabello. Microbiología
Romero XXI 36246001 y parasitología humana. 1a edición. Panamericana
18 11/03/2013

3


Extensa reacción
inflamatoria NEISSERIA GONORRHOEAE

CLINICA:
 CERVIX: Descarga vaginal que se confunde con
Estenosis y NEISSERIA complicaciones tricomoniasis poco sintomática
Oclusión de GONORRHOEAE
la luz
túbarica

Destrucción celular


NEISSERIA GONORRHOEAE Chlamydia trachomatis
 Uretra: disuria o polaquiuria que se puede  8% con cultivo positivo desarrollan EPI
atribuir al coito poco sintomática  26-47% de estos casos presentan
cultivo positivo
 Glándula Bartholin: discreto malestar y  20-80% coexiste con gonococo
enrojecimiento del orificio del conducto  50% puede con cultivo positivo pueden
excretor tener flujo cristalino
 Puede causar Sx de Fitz-Hugh-Curtis:
 Rectal: discreto prurito 12 a 37%
anal, ocasionalmente
dolor o sangrado

Chlamydia trachomatis
CICLO VITAL
Chlamydia trachomatis Pathogenesis of Chlamydia induced pelvic inflammatory disease. Cohen Cr
Sexually Transmitted Infections. 75(l):21-4, 1999 feb

 Es la ETS mas frecuente de la sociedad occidental 6

industrializada Cuerpo elemental inerte pero activo
Se activan cuerpos
se adhiere
e ingresa (cedulas columnares) reticulados

 causante de 30-40% de uretritis no gonocócica
8-24
REINFECCION
 Produce un 13,8% de conjuntivitis neonatal

 Se asocia a infertilidad(80% pacientes con Lisis cuerpo inclusión
obstrucción tubaria tienen infección ( Westron) 100 a 1000 forman cuerpo
de inclusión
cuerpos de inclusión
48-72

 Se asocia a embarazo ectópico(60% )

Pathogenesis of Clamydia induced pelvic inflammatory disease. Sexually
Transmited Infections 75(1):21-4, 1999 Feb.

4


 Una vez ocurrida la infección se produce
respuesta inflamatoria por células t, b, citokinas y
fagocitos(inmunidad celular)

 Se produce protección especifica contra futuras
infecciones a través de IgA pero esta inmunidad
solo dura meses

 En la etapa aguda infección por Chlamydia
produciría acción de PMN pero al producirse la
reactivación (infección crónica o reinfección )
lesión con llegada de fibroblastos y alteración
estructural
Romero Cabello. Microbiología y parasitología humana. 1a
edición. Panamericana

Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis

DIAGNOSTICO
 Cultivo de células McCoy  2.-inmunofluorescencia directa: usa Ac
monoclonal contra proteína mayor.
 Tiene sensibilidad de 70%
Especificidad 98-99%. requiere personal
 Técnicas inmunológicas experto y a lo menos 10 cuerpos de
 1.-inmunoensayos: se usa lipolisacaridos inclusión por célula
o proteína mayor de mb externa  3.-PCR: sensibilidad de 97% y
sensibilidad del 62-92% especificidad de 95.2%
.Sweet RL, Gibbs RS. Infectious Diseases of the Female Genital Tract. 3rd ed.
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 27 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO & Wilkins; 1995:133-88.
Williams XXI 36246001 28 11/03/2013

CRITERIOS DE HAGER
Para un diagnóstico positivo se requiere la presencia de todos los criterios
mayores y al menos uno de los menores.

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

DIAGNÓSTICO DE EPI
1. Leucocitosis > 10.000.
2. Temperatura > 38 ºC.
1. Dolor en abdomen inferior.
3. VSG elevada.
2. Movilización dolorosa del cuello
4. Gram de exudado intracervical
uterino
demostrando diplococos, cultivo
3. Dolor anexial en la exploración
+
abdominal.
para N. gonorrhoeae o cultivo +
u observación directa de
Chamydia trachomatis.


5


EPI
DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN CLÍNICA
El tratamiento empíricos
debe instaurarse y en  Grado I: no complicada, sin masa (limitada a
ausencia de causa
confirmada
trompas y ovarios) con o sin signos de irritación
peritoneal

 CRITERIOS MINIMOS  Grado II: complicada (masa o absceso que
 Dolor a la palpación de abdomen inferior involucra trompas y/o ovarios) Con o sin signos de
irritación peritoneal
 Dolor a la palpación de los anexos
 Dolor con el movimiento del cuello uterino
 Grado III: diseminada a estructuras extrapélvicas
(absceso tubo-ovárico roto o pelviperitonitis) o con
Centers for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment respuesta sistémica
guidelines, MMWR 1993; 42:76

EPI
CLASIFICACIÓN

MONIF (1982):
 Fase I: Salpingitis aguda sin pelviperitonitis

 Fase II: Salpingitis aguda con pelviperitonitis

 Fase III: Salpingitis con formación de
abscesos tuboováricos

 Fase VI: Rotura de abscesos tubo-ováricos
GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION



EPI
CLASIFICACIÓN
LAPAROSCOPICA
 Leve
 Eritema, edema, las trompas se mueven
libremente. No hay exudado purulento.
 Moderada
PIOSALPINX
 Eritema, edema mas marcado, material
purulento evidente. No hay movimiento libre de
las trompas. La fimbria puede no ser evidente.
 Severa
Presencia de piosálpinx y/o absceso SALPINGITIS

Hager WD, Eschenbach DA, Spensca MR et al. Obstet
CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 Gynecol 1983; 61-114

6



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EPI
COMPARACION DE FRECUENCIA DE
SINTOMAS Y SIGNOS EN EPI Proceso Hemograma Urianalisis Gravindex Culdocentesis Fiebre Náusea
Patológico y
vómito
Ectópico Hcto bajo luego Rara vez Positivo, B- Hcto alto. Sangre No Inusual
roto de corregir hematuria hCG baja no coagulada sin
hipovolemia para EG plaquetas

EPI Leucocitosis Leucocitos Negativo Liq. Turbio Aumento Inicio
progresiva ocasional- amarilloso, con progresivo. gradual con
mente muchos GB y Picos iléo
presentes algunas bacterias

Quiste Hcto puede Normal Negativo Hcto<10% No Raro
hemorrágico estar bajo luego
de corregir
hipovolemia

Torsión Normal Normal Negativo Escaso líquido No Raro
anexial claro
Mioma Deg. Normal ó Normal Negativo Liquido claro Posible- Raro
leucocitosis mente


7


TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EPI
TRATAMIENTO RECOMENDADO POR LA CDC

REGIMEN A
 Evaluación de la severidad de la infección Cefotaxima 2g IM + 1g Probenecid Vo DU
ó
Ceftriaxona 250 mg IM (3a) + Doxiciclina 100 mg
 Administración de los antibióticos adecuados VO c 12 h x l4 días
REGIMEN B
 Procedimientos quirúrgicos en los casos indicados
Ofloxacina 400 mg vo c l2 h x l4 días +
Clindamicina 450 mg vo c 6 h ó metronidazol 500
 Tratamiento del compañero sexual mg vo c l2 h x l4 días

Centers for Disease Control. Sexually transmittd
diseases treatment guidelines, MMWR 1993

. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EPI RECOMENDADO POR LA CDC

 Fiebre mayor de 38 grados REGIMEN A
 Embarazo
93 – 96%
 Sospecha de absceso tubo-ovárico
Cefoxitina 2g IV c 6 h
 Signos de irritación peritoneal Cefotetán 2 g IV c l2
+ Doxiciclina l00 mg IV/VO c l2 h

 Adolescentes Doxiciclina
l00mg vo c l2 h
 Nulípara REGIMEN B Ó
Clindamicina
 Diagnóstico incierto Clindamicina 900 mg IV c 8 h
450 mg vo c 6
h x l4 días
 Imposibilidad del tratamiento oral +
93%
 NO respuesta al tratamiento ambulatorio Gentamicina 2mg/Kg
1.5 mg/Kg c 8 h

CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 45 11/03/2013 CURSO ENARM CMN SIGLO XXI 36246001 GINECOLOGIA QUIRURGICA, TE LINDE. 8a EDICION
46 11/03/2013

RANGOS DE CURACION CON ESQUEMAS
ANTIBIOTICOS EN EPI (HOSPITALARIO)

No. No.
REGIMEN ESTUDIOS MUJERES % CURACIÓN

PACIENTES HOSPITALIZADOS Clx/Microbiol
Clindamicina+
aminoglucosidos 11 470 91/97
Régimen C: aztreonam 2-4 g/día IV + clindamicina Cefoxitima+ doxiciclina 8 470 91/98
600 mg IV c/6 horas Cefoxitima+ doxiciclina 31 174 95/100
ceftriaxona+ tetraciclina 1 18 88/100
Cefotaxima+ doxiciclina 1 19 94/100
ciprofloxacina 4 90 94/96
Ofloxacina 1 36 100/97
Sulbactam/ampicilina+
doxiciclina 1 37 95/100
Amoxiciclina/clavulanato 1 32 93/-
metronidazol+ doxiciclina Inflamatory disease. Clinical review: extracts from “Clinical
Pelvic 2 36 75/71
Evidence”. BMJ,Vol 322(7287) 17 March 2001. 658-59

8


RANGOS DE CURACION CON ESQUEMAS
EPI
.

ANTIBIOTICOS EN EPI (ambulatorio)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
REGIMEN No. No. %
ESTUDIOS MUJERES CURACIÓN  Laparoscopia
PACIENTES
AMBULATORIOS
Cefoxitima+ doxiciclina + 3 219 89/93  Salpingectomía
probenecid
Ofloxacina 2 165 95/l00
Co-amoxiclav 1 35 100/100  Ooforectomia
Sulbactam/ampicilina 1 36 70/70

Ceftriaxona+ doxiciclina 1 64 95/100

1 67 97/94
 Histerectomía
Ciprofloxacina+
clindamicina

Pelvic Inflamatory disease. Clinical review: extracts from “Clinical Evidence”.
BMJ,Vol 322(7287) 17 March 2001. 658-59


EPI SECUELAS
SECUELAS 
  25% Esterilidad

 Esterilidad 13%, 36%, 75%  Adherencias peritubarias y periováricas que
 Recurrencia 20% interfieren con la captación del óvulo o la
obstrucción tubaria completa
 Dolor pélvico crónico 24%
 Embarazo ectópico 2.4%
 13% 1 infección
 36% 2 infecciones
TRATADO DE GINECOLOGIA DE MISHELL  75% 3 o más

SECUELAS SECUELAS
 Embarazo ectópico  DOLOR PELVICO

 Aumenta 2 a 7 veces el riesgo  Crónico de más de 6 meses de duración es
experimentado por el 18% de las pacientes
 Mecanismo propuesto: interferencia con el
transporte del óvulo a través de la trompa o el  Relacionado a adhesión de trompas de falopio,
atrapamiento del óvulo secundario o lesiones ovarios y vísceras pélvicas.
tubarias microscópicas.


9


SECUELAS Sx. FITZ- HUGH- CURTIS

 Otras  Desarrollo de adherencias, fibrosis perihepáticas

 Parto prematuro  Dolor agudo en cuadrante superior derecho
 Infección recurrente
 Dispareunia  No alteración en enzimas hepáticas


S. de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis).

S

Rev Gastroenterol Mex 1995; 60(4): 223-228

10

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