4. THE EPIDEMIOLOGY OF ACUTE RESPIRATORY
FAILURE IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Chest 2002; 121
• MORTALIDAD 40-65 % FRA
38,9 % ALI-SDRA
16 % FRA-R
• RIESGO DE LESION POR INTUBACION 1%-3%
• LPIV
• NAV 8 % – 28 %
• FOM 75% - 80%
• PaO2/FiO2 < 70 = 65%
Montgomery BA, Am Rev Respir Dis 1985;132
Vincent JL, Eur Respir J 1997;10:1297-1300
Bone RC. Chest 1989 ; 96:849-851
5. EVALUATION OF DEFINITIONS FOR ADULTOS
SDRA
Knaus WA, Am J Respir Crit Care Med 1994;150
• SDRA 2,4 % ( 423/17.440)
Brun-Buisson, Intensive Care Med 2000;26
• ALIVE 7,4 % ( 2,8% ALI / 5 - 3% SDRA)
6. 449 pacientes
UCI
FRA a la 1 No FRA a la admisión
admisión n = 991
2
FRA en UCI
n = 352
Pacientes FRA No FRA
n = 810* n = 639*
3
Sobrevivientes UCI No sobrevivientes UCI Sobrevivientes UCI No sobrevivientes UCI
n = 553 (69%) n = 253 (31%) n = 578 (91%) n = 60 (9%)
Vincent JL. Chest 2002;121:1602-1609
7. • EDAD mediana = 61 RIC = 44-71
• HOMBRE / MUJER 2/1
• COMORBILIDAD APACHE III 49%
• 17 % VM X COMA
• 21 % POSTQUIRURGICOS
Knaus. Chest;1991; 100:1619-1636
Crit Care Clin 19 (2003) 693– 712
9. DOSIS DE TRAUMA
• ISS
• GCS
• APACHE II
• APACHE III
• TRISS
Garber. J Trauma 1996;40 : 733-7.
Hannan EL, J Trauma 2000;48:76-81
Sauaia. Moore, Arch Surg 1994;129:39-45
10. EN LOS SOBREVIVIENTES DE ALI/SDRA SU MECÁNICA
PULMONAR RETORNA EN 6 A 12 MESES DESPUÉS DE
EXTUBACIÓN.
LA SUPERVIVENCIA SE RELACIONA CON EL NIVEL DE
INJURIA PULMONAR: TIEMPO DE ENFERMEDAD
NIVEL DE HIPERTENSIÓN EN ARTERIA PULMONAR,
GRADO DE DISMINUCIÓN DE LA COMPLIANCE
TORÁCICA
11. EL PRONÓSTICO DEPENDE DE LA IDENTIFICACIÓN
TEMPRANA DE LOS FACTORES DE RIESGO Y DE LA
FUNCIÓN PULMONAR EN LA PRIMERA SEMANA
POSTDIAGNÓSTICO.
EL AUMENTO EN LA FRACCIÓN DE ESPACIO MUERTO
EN FASE TEMPRANA DE SDRA AUMENTA EL RIESGO DE
MUERTE, SE CONSIDERA NORMAL UNA FRACCIÓN QUE
NO SOBREPASE 0.3
VD/VT = PaCO2 – PECO2/ PaCO2
12. 100%
50%
0
0.18-0.5 0.51-0.57 0.57-0.61 0.61-0.69 0.69-0.83
Fracción de espacio muerto
13. Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 3–11, 1998
14. LA FALLA DE ORGANOS POSTRAUMA SE
RELACIONA DIRECTAMENTE CON LA PERFUSION
DE LOS MISMOS
• LESIÓN PRIMARIA
TRAUMA DIRECTO PULMONAR < 72 hr
• LESIÓN SECUNDARIA
INADECUADO INTERCAMBIO A / C
DETERIORO DE LA RELACION V / Q
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 1
15. INSUFICIENCIA DE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS
• DEBILIDAD
• FATIGA
• INSUFICIENCIA
• DESNUTRICIÓN
• CORTICOIDES Y AGENTES PARALIZANTES
• ACORTAMIENTO Y ESTIRAMIENTO
17. PATHOPHYSIOLOGY AND SDRA
Bone. Critical Care Medicine. 1998
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
RESULTANTES DEL TRAUMA
• HIPOXIA
• HIPERCARBIA
• ACIDOSIS
18. PATHOPHYSIOLOGY OF GAS
EXCHANGEIN ARDS
DAÑO PULMONAR ESPECIFICO ALVEOLAR
DIFUSO EN EL EPITELIO Y EL ENDOTELIO ,EN LA
BARRERA Y EN EL INTERCAMBIO GASEOSO.
Crit. Care clin.jun 2002
19. Fisiopatología SDRA
Neumocito I apoptótico
Surfactante inactivado
membrana Neumocito I leucotrienos
basal oxidantes
NEU Neumocito II intacto
Surfactante PAF
Int proteasas
Neumocito II
Detritos
celualres
TNF- Int
IL-8
fibrina Proteasas
MAC
MIF TNF-
IL-8
Procolágeno
IL-8
Endotelio y M.B PLAQ
IL-8
Daño endotelial y GAP
20. Fisiopatología resolución SDRA
NEU
apoptosis Neumocito
endocitosis II intacto
Proliferación fagocitosis
de Neumocitos fibronectina
tipo II Na
MAC
Cl
K Miofibroblastos
y colágeno
Na
Reabsorción de edema y proteinas agua
alveolares
21.
22.
23. COMPONENTE VALOR PUNTOS
Radiografía de tórax
Imagen de consolidación alveolar Ninguna 0
Un cuadrante 1
Dos cuadrantes 2
Tres cuadrantes 3
Cuatro cuadrantes 4
Hipoxemia
PaO2 / FiO2 = 300 0
225 a 299 1
175 a 224 2
100 a 174 3
< 100 4
Puntaje de PEEP (si tiene ventilación mecánica)
PEEP Hasta 5 cm H2O 0
6a 8 1
9 a 11 2
12 a 14 3
= 15 4
Distensibilidad del sistema respiratorio
Distensibilidad = 80 ml / cm H2O 0
60 a 79 1
40 a 59 2
20 a 39 3
= 19 4
Murray. Am Rev Respir Dis 1998; 138:720-723
24. CRITERIOS PARA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• PaO2 < 50 mmHg con FIO2 > 0.5
• PaCO2 > 55 mmHg
• PH < 7.25
• Coma
• Hemorragia no controlada en la vía aérea
• Apnea
• Estridor progresivo
“El solo pensarlo es suficiente”
26. ARDS Mechanical Ventilation Protocol
• 10 center trial of 861 patients with ALI/ARDS
prospectively randomized to 6 vs 12 ml/kg
IBW.
• PEEP based on FiO2, with PaO2 goal of 55-80
mmHg.
• PPlat Goal 30 cm H20
• pH Goal - 7.30-7.45
• Weaning Protocol as part of Ventilator
Management Protocol
N Engl J Med 2000;342:1301-1308
31. VENTILACIÓN MECANICA
• El pilar del soporte del
cuidado de ALI/SDRA.
• Optimizar la oxigenación.
• Mantener adecuado estado
acido-básico
1. Adecuada ventilación.
2. Mantener adecuado
intercambio gaseoso.
3. Disminuir la hipoxemia y
la hipercapnia.
4. Disminuir espacio
muerto
Crit. Care clin.jun 2002
32. VOLUMEN TIDAL
• 6-8 ml/Kg.
– Estímulo
Inflamatorio
– Incremento de la
presión de la VA 50
– Daño endotelial y 40
epitelial. Mortality
30
(Percent)
– Exacerbación y 20
perpetuación del 10
daño. 0
New England Journal of Medicine 2000 342:1301-8
35. VENTILACIÓN EN PRONO
• Inicios desde 1976.
• Mejoramiento de la
oxigenación.
• Mejoramiento de la
relación V/Q.
• Pequeño aumento de la
presión intra-abdominal.
• Mejoramiento del flujo
sanguíneo sistémico, IC
PAM, no afecta la
perfusión y función renal.
Crit. Care clin.jun 2002
38. FLUID BALANCE IN SEPTIC SHOCK
Alsous et al Chest 2000;117:1749-1754
39. TRATAMIENTO CAPACES DE MEJORAR LA
OXIGENACIÓN ARTERIAL DEL SDRA
• Decúbito prono
• Oxido nítrico inhalado
• Ventilación de alta frecuencia
• Dosis altas de corticoides en la fase subaguda
de SDRA
• Soporte nutricional con ácidos linoleico y
eicosapentaenoico
A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141
N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
40. TRATAMIENTOS ASOCIADOS A UN AUMENTO
DE LA SUPERVIVENCIA EN EL SDRA
• Utilización de volúmenes circulantes bajos con
límite de presión
• Open lung approach
• Dosis altas de corticoides en la neumonía por
Pneumocystis carinii
• Dosis altas de corticoides en la fase subaguda
del SDRA
• Manejo conservador de líquidos
A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141
N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
41. TRATAMIENTOS QUE NO SE HAN ASOCIADO A
UN AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA DE SDRA
• Ventilación de alta frecuencia
• Decúbito prono
• Oxido nítrico inhalado
• Tensiactivo
• Ibuprofeno
• Ketoconazol
• Lisofilina
A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141
N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
42. EVITAR UN SEGUNDO GOLPE
• PASG traje antichoque
• INMOVILIZACION
• REEMPLAZO DE LIQUIDOS
• ANESTESIA Y CIRUGIA
• EMBOLISMO AEREO
• BAROTRAUMA
• NEUMOTORAX A TENSION
• BRONCOASPIRACION
Almeida o. UIS 2000 HURGV
43. SDRA como evento final
Diagnóstico tardío
• Neumonía
• Disfunción
• ALI
• SDRA
RIESGO: Polimorfismos genéticos
LESIÓN: - Cambios estrés oxidativo
- Composición Surfactante
- Sistema cardiovascular
- VILI
- Sepsis
- Absorción interfacial
- Neumocitos II
A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141
N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
44. PROBLEMAS PENDIENTES
• DETECTAR RIESGO
• DIAGNÓSTICO PRECOZ
• TRATAMIENTO PRECOZ EFICAZ
• TRATAMIENTO REPARATIVO
A. Esteban, P. Ann. Inter. Med. 2004-141
N Ferguson – Esteban. Crit Care 2007
