9. Limites que determinan resección
segura
• Metástasis colorectal
– Habilidad para la resección de todo el tej maligno
– Adecuada predicción del volumen de tejido
remanente (remanente funcional hepático)
• Estudios imagenológicos
– Remanente funcional hepático
• Radio FLR/volumen extirpado
• 25% - 40% (cirróticos)
• Aclaramiento verde de indometacina <14%
• Child-Pugh B o C
10. Estrategias intra operatorias
• Reducir perdidas sanguíneas
• CUSA cavitron ultrasonic surgical
aspirator
• Maniobras de clampeo
– 15 x 5 min
11.
12.
13. Técnicas de oclusión vascular
• Oclusión del influjo
– Pediculo hepatico
• Continuo
• Intermitente
– Oclusión selectiva
• Oclusión del influjo y eflujo
– Exclusión hepatica total
– Influjo-extraparenquimal, con exclusión hepatica
selectiva
14.
15.
16. Clampeo arterial y venoso
• Arteria hepática y vena porta
• Riesgo de isquemia e infarto
– Aumento de transaminasas en 24H
– Clampeo de 15 min reperfusión de 5 min
– Tiempo total < 90 min en pacientes cirróticos
• Alteración de la glicemia
– Infusión de DAD 5%
18. Valoración preoperatoria
• Riesgo combinado
– Cx mayor abdomen superior + cx hepática
– Riesgo de sangrado – falla hepatica
• Tipo de Cx
– Abierta vs laparoscopica?
• No regeneración adecuada con CO2
• Indicación Cx
– Tejido lesionado vs función del tejido no resecado
19. Estado General
• Estado físico
– Prueba de esfuerzo cardiopulmonar ?
– Fatiga o angina subir un piso mal pronostico
• Patologías que aumenten la PVC
– Valvulopatias, falla derecha, cirrosis
• Patología abdomen superior + neumopatía
– > riesgo de morbilidad respiratoria
• Resecciones mayores
– Pruebas de coagulación?
20. Función hepática
• Alteración hepática temprana
– Hipoalbuminemia
• Verde de indocianina ICG
– Tasa de retención < 14% a los 15 min limite
inferior seguro para hepatectomias mayores
(cirróticos) máximo del 60% de tejido no tumoral
a resecar
– Bilirrubinas elevadas, colangitis, creatinina
elevada mayor morbimortalidad
27. Manejo Intraoperatorio
• Riesgo de sangrado
– Central vs venas de gran calibre
– Clampeo de arteria hepática y vena porta
• Venas hepaticas
• Gasto cardiaco
– Estáticas vs dinámicas
• Requieren PVC bajas (<5 cm H2O)
– PAS > 90 mmHg GU > 0,5 cc/kg/h.
• Técnica quirúrgica mayor determinante
– Forceps bipolares, argon, fibrina, etc
28. PVC
• Objetivo 2-5 mmHg
• Riesgos
– Mala perfusión de órganos vitales
– Embolismo aéreo
– Riesgo de perdida de reserva volemia
29. PVC bajas implicaciones
• Puede comprometer la perfusión
– Dobutamina 2-5 ug/kg/min
– Noradrenalina 0.05 ug/kg/min
• Sangrado repentino puede comprometer la
hemodinamia del paciente
– Uso rápido de líquidos o hemoderivados
• Riesgo de embolismo aéreo
– Caída del gasto cardiaco y disminución ET-CO2
– > riesgo con neumoperitoneo con CO2
30. Complicaciones
• Intraoperatorias
– Hipovolemia y sangrado
– Transfusión
• Recurrencia de malignidad
• Mayor infección
– Tromboelastografia
• No disminuye el riesgo de transfusión pero si el numero
de hemoderivados usados
31. Postoperatorio
• Paciente idealmente extubado
– Rápida movilización
– Paciente acidoticos o
hipotérmicos
• Relajantes neuromusculares
– Uso de reversión
– Monitoria
