Anestesia para cirugia de escoliosis

ANESTESIA PARA CIRUGIA DE
ESCOLIOSIS

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y
REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

ESCOLIOSIS: CONCEPTOS
Desviación de la columna en el eje
longitudinal con una angulación mayor de
10 grados.

 Curvaturas normales:

Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009

PROBLEMAS MAS ALLA DE LA
ESCOLIOSIS

CARDIOVASCULAR
NEUROLOGICOS
ES

PULMONARES PSICOLOGICOS

CLASIFICACION


ESCOLIOSIS IDIOPATICA
El 70% de los casos corresponde a escoliosis
idiopática

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

 Las formas de inicio temprano : infantil y juvenil.
 Curvaturas complejas: Cifoescoliosis
 Entre mayor número de vertebras comprometidas
en la curvatura, mayor restricción pulmonar.
 Angulo de Cobb

ANGULO DE COBB
 Disminución de VEF1
> 60 grados

Disminución de CVF
> 70 grados

Restricción pulmonar
severa
> 100 grados


ANGULO DE COBB


FUNCION PULMONAR


ALTERACION DE LA FUNCION
PULMONAR
DISMINUCION DE LA CAPACIDAD VITAL

ALTERACION VARIABLE DE LA CRF

ALTERACION DE LOS VOLUMENES DE RESERVA
INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO

ALTERACION DE LA RELACION VENTILACION - PERFUSION

ALTERACION DE LA OXIGENACION Y DE LA VENTILACION


COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Las complicaciones pulmonares son 5 veces
más frecuentes en los pacientes con escoliosis
no idiopática VS idiopática.
Las complicaciones pulmonares en el
posoperatorio son directamente proporcionales
a la severidad de la deformidad ( curvatura ), e
inversamente proporcionales a la reserva
funcional pulmonar ( grado de disfunción
prequirúrgica)
La instrumentación por vía anterior es uno de
los principales predictores


COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Principales  Otros factores
complicaciones: predisponentes:

 Hemoneumotórax  Retardo mental.
 Atelectasias  Parálisis cerebral.
 Intubación prolongada.


QUE LABORATORIOS
SOLICITAR?
La decisión se hace en forma
individualizada, no sistemática.

 Sin embargo la evaluación básica comprende:

HEMOGRAMA TIEMPOS DE
COAGULACION

TIPIFICACION
RX DE TORAX
ABO - RH


EVALUACION DE LA FUNCION
PULMONAR
 Disminución de la CV
menos de 35% del
valor predicho, se
relaciona con
requerimiento de
soporte ventilatorio en
el posoperatorio.

 Considerar: Gases
arteriales


EVALUACION
CARDIOVASCULAR
 EL 90 % de los
pacientes con
distrofia muscular
Duchenne,
presentan
cardiopatía en la
adolescencia.


ANESTESIA EN EL
TRANSOPERATORIO

OBJETIVOS EN EL
PERIOPERATORIO
1) Vigilancia de la posición.
2) Control de la temperatura
3) Adecuada profundidad anestésica y
protección neurovegetativa.
4) Control de riesgo de sangrado y
hemoterapia.
5) Equilibrio hidroelectrolítico.
6) Analgesia en el posoperatorio.

IMPORTANCIA DE LA
POSICION
 Mesa de Relton Hall
 Mesa de Jackson
spine.
 Mesa de Wilson.


CONTROL DE LA
TEMPERATURA

AUMENTO DEL
SANGRADO

HIPOTERMIA INESTABILIDAD
HEMODINAMICA

AUMENTO DE INFECCION.
Meta de 24 grados DISMINUCION DE 2 GRADOS
CENTIGRADOS , AUMENTA 3 V
Centígrados ambiente. INFECCION


MONITORIZACION
ANESTESICA
1) Electrocardiografía de superficie.
2) Oximetría de pulso
3) CO2 espirado
4) Temperatura central.
5) Presión arterial invasiva.
6) Cateter venoso central. PVC?
7) Monitoría de profundidad anestésica.
8) Sonda vesical para gasto urinario.


MONITORIZACION ANESTESICA
SEGÚN PERDIDAS ESTIMADAS


ENFOQUE DE RIESGO
Perdidas sanguíneas estimadas:

 Escoliosis idiopática: 60 a 150 ml por segmento
vertebral fusionado.
700 – 1500 ml.

Con parálisis cerebral asociada las perdidas
estimadas son del orden de 100 a 190 ml por
segmento; promedio 1200 a 3200 ml.

Con Distrofia muscular de Duchenne las pérdidas
Practice of nivel son de and
por Anesthesia for Infants 200 a 280 ml, promedio de 2500
a 4000 ml.

ENFOQUE DE RIESGO: PERDIDAS
SANGUÍNEAS

 Riesgo relacionado con:
Paciente Fármacos

Médico Procedimiento

ESTRATEGIAS DE AHORRO
SANGUÍNEO
1) Anestesia hipotensiva
2) Hemodilución normovolémica.
3) Transfusión autóloga
4) Sistemas Cell saving
5) Antifibrinolíticos.


ANESTESIA HIPOTENSIVA
 Disminución del 50% de las perdidas
disminución de transfusión
Disminución de tiempo quirúrgico.

 La variable hemodinámica relevante es PAM no
GC.

 Meta de PAM: 50 a 65 mmHg

 Problemas: Alteración de la curva de
autoregulación cerebral.
Isquemia cerebral, miocárdica, renal.

ESTRATEGIAS DE ANESTESIA HIPOTENSIVA:

A. No se prevee sangrado rápido ni masivo
B. Se prevee sangrado masivo o rápido. (
reversión rápida de hipotensión)

 Remifentanilo: Anestesia balanceada.



Requiere monitoría invasiva: cateter central,
y presión arterial invasiva y gasto urinario.

Se debe garantizar normovolemia:
corrección de cambios mínimos de PVC de 1
a 2 mmHg.

Se debe garantizar normocapnia.


HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA
 Premisa: La disminución de la tasa
metabólica durante la anestesia, VO2;
permite mantener un adecuado DO2
disminuyendo la Hb, siempre y cuando se
mantenga la normovolemia.

¿ Que tanta hemodilución ? ¿ Cual es el
límite ideal de Hb?


HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA
ESTRATEGIAS:

Dilución previo a incisión y permitir sangrado
con reposición de volumen con cristaloides,
disminuyendo así la mas eritrocitaria perdida.

Extraer un volumen de sangre al inicio de la
cirugía con reposición con albumina ( 1 : 1) o
lactato ringer ( 3 a 1 ), y reposición de la
sangre al final.

HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA
 Es una alternativa adecuada en pacientes con
escoliosis idiopática.

 No se recomienda en pacientes con
escoliosis neuromuscular. Ni pacientes con
cardiopatía, ni enfermedad pulmonar.
Se recomienda Htc objetivo de 20 a
25 %


HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA
 CONTRAINDICACIONES:

 Enfermedad de células falciformes.
 Sepsis
 Anemia previa
 Paciente muy crítico y/o con inestabilidad
hemodinámica.


DONACION AUTOLOGA
 Requiere adecuada respuesta eritropoyética del
paciente.

 No se recomienda en pacientes con cardiopatía.

 Contraindicada durante procesos infecciosos.

 Almacenamiento entre 35 y 42 días.


TRANSFUSION AUTOLOGA
DURANTE CIRUGIA
Es una estrategia que evita transfusión
alogénica.

Requiere dispositivos costosos y personal
entrenado.

No tiene amplia difusión en pediatría.

Indicada en :
cirugía mayor, donde se prevee requerimiento
de mas de 3 u GRE.
Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009

TRANSFUSION AUTOLOGA
DURANTE CIRUGIA ESCOLIOSIS
Contraindicaciones:

 Contaminación del campo quirúrgico.

 Cirugía en paciente oncológico.

 Enfermedad de células falciformes.


ESTADO DEL ARTE SEGÚN LA
EVIDENCIA

 Revisión sistemática: 17 estudios seleccionados.
 1990 - 2009
 No hay consenso en la definición de sangrado
masivo.
 No hay homogeneidad en los protocolos de
transfusión.
SPINE Volume 35, Number 9S, pp S47–S56
2010

Resultados:

Los antifibrinolíticos tienen un buen grado de
evidencia, Acido tranexámico y acido epsilon
amino caproico.

La aprotinina fue retirada por la FDA por
complicaciones principalmente renales.

No hay evidencia que sustente la
recomendación de sistemas cell saving, factor
VII, hemodilución normovolémica y técnicas
SPINE Volume 35, Number 9S, pp
hipotensivas.
S47–S56

ACIDO TRANEXAMICO: ESTRATEGIA
EFICAZ

 Ensayo clínico : Se aleatorizaron 44 pacientes
programados para cirugía de escoliosis para
recibir acido tranexámico: 100 mg/Kg, infusión
de 10 mg/Kg VS placebo.

 Resultados: El grupo que recibió ácido
tranexámico tuvo menos perdidas
sanguíneas. 1,230 535 vs. 2,085 1,188 ml;
P < 0.01). No hubo diferencia en las unidades
Anesthesiology 2005; 102:727–32

UTILIDAD DE LA DESMOPRESINA?

 Ensayo clínico aleatorizado, 30 pacientes
ASA I y ASA II.

Resultado: No hubo diferencia en el sangrado
entre los grupos, por cuanto desmopresina no
demostró utilidad como estrategia de ahorro
sanguíneo.
Anesth Analg 1992;75:405-10)

Meta-análisis con 42 estudios, comparación de
desmopresina VS placebo, en diferentes
grupos quirúrgicos.

Resultado principal: El requerimiento de
transfusión y las perdidas sanguíneas fueron
significativamente menores en pacientes que
recibieron desmopresina, 0,3 ug/Kg 15 a 30
Anesthesiology 2008; 109:1063–76
minutos antes de cirugía.

ERITROPOYETINA: ES
COSTOEFECTIVA?

La eritropoyetina y la donación autóloga
preoperatoria son estrategias eficaces de
ahorro sanguíneo, pero no son medidas
costoefectivas en pacientes con escoliosis
idiopática.

The Spine Journal 7 (2007) 292–300

ANESTESICOS EN
CIRUGIA DE
ESCOLIOSIS

ASPECTOS QUIRURGICOS DE
IMPORTANCIA PARA LA
ANESTESIA
La vigilancia neurológica y la preservación
del cordón espinal indemne es un de los
pilares del cuidado transoperatorio a cargo
del anestesiólogo y del neurocirujano.

 Mecanismos de lesión del cordón espinal:
 Contusión durante exposición quirúrgica.
 Contusión con instrumental: ganchos, tornillos,
barras.
 Lesión durante distracción
 Disminución del flujo sanguíneo.

IRRIGACION DEL CORDON
ESPINAL


LESION NEUROLOGICA
Incidencia aproximada: 0,3 %

Factores de riesgo:

Escoliosis congénita
Angulo de Cobb mayor de 100 grados.
Cifosis.
Deformidad posradiación


MONITORIA- VIGILANCIA DEL
CORDON ESPINAL

Test del despertar wake up

Test neurofisiológicos

Potenciales evocados
somatosensoriales

Potenciales evocados
motores


WAKE UP TEST
 Anestesia superficial y reversión del bloqueo
neuromuscular.

 Requiere adecuado estado neurológico y
edad suficiente para responder
apropiadamente los comandos verbales.

 Riesgos: Extubación accidental,
desacomodamiento de la instrumentación,
embolismo aéreo, isquemia cardiaca, trauma
psicológico.

TEST DE CLONUS DEL
TOBILLO
 Sensibilidad 100 % Especificidad 97%

 Refleja el estado de las vías aferentes y
eferentes al evaluar la presencia de la
respuesta refleja evocada.

 Requiere un estado superficial
de la anestesia y reversión del
bloqueo neuromuscular.

POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
 SSEP corticales y subcorticales.

 Premisa: Las vías sensoriales por estrecha
ubicación anatómica con las vías motoras
permitirán el registro de alteraciones de la
conducción a cualquier nivel.

 Respuesta positiva: Disminución de la
amplitud 50% y prolongación de la latencia
10%.

POTENCIALES EVOCADOS
MOTORES MEP
 Mayor sensibilidad que los SSEP.

 La respuesta es mas sensible a la influencia
de la anestesia: Corteza motora, asta anterior,
placa neuromuscular.

 Con punto de corte de amplitud menor del
80%, la sensibilidad fue 100 % y la
especificidad 90%.

 La asociación de SSEP y MEP es más
confiable y con mayor rendimiento.

RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS
ELECTROFISIOLOGICAS
Descripción de 51.263 casos, monitoría SSEP:

 Falsos negativos: 0127%
 Falsos positivos: 1,51%

Reducción de la lesión neurológica permanente
en más del 50 %.
La monitoria con SSEP, fue costoefectiva, reduciendo
significativamente la morbimortalidad secundaria a
lesión neurológica.
Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009

EFECTO DE LOS ANESTESICOS
INHALADOS
 Los anestésicos inhalados deprimen la actividad
electrica cerebral en forma proporcional a la
concentración del gas.

 A una MAC de isofluorane, sevofluorane o
desfluorane, la respuesta con SSEP y MEP es
evaluable.


EFECTO DEL PROPOFOL
 Disminución de la amplitud de los SSEP y MEP

 Adecuado perfil: Bajas dosis de infusión y
terminación de corta duración.
 La combinación de infusión de propofol mas
Oxido nitroso produjo mejor resultado que
propofol con isofluorane.

 Infusión de propofol a 5- 6 mg /Kg/h permite una
señal aceptable con estímulos múltiples.

AGONISTAS ALFA 2
 No existe suficiente evidencia para establecer
un grado de recomendación.

 La clonidina y dexmedetomidina no alteran el
registro de la señal de MEP y SSEP.


OPIOIDES
 Fentanil y remifentanil tienen mínimo efecto
sobre MEP y SSEP.

 El remifentanil tiene un perfil farmacocinetico
más apropiado y las infusiones a 0,6
ug/Kg/min mostraron mínima alteración de
MEP y SSEP.


RELAJANTES MUSCULARES
El bloqueo neuromuscular es recomendado
porque mejora la monitoria de los potenciales
evocados.

No altera los SSEP y mejora la calidad del
registro de los MEP siempre y cuando se
monitorice la profundidad del bloqueo.

La respuesta con tren de cuatro, dos de
cuatro se considera adecuada para
Practice of Anesthesia for InfantsMEP.
realización de and

POSOPERATORIO:
CONTROL DEL DOLOR

DOLOR: EL QUINTO SIGNO
ADECUADO PATRON
VENTILATORIO

TERAPIA FISICA,
RESPIRATORIA

ADECUADA ANALGESIA
REHABILITACION TEMPRANA

REDUCE COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS, Y ESTANCIA
HOSPITALARIA


ANALGESIA MULTIMODAL

AINES Y OPIOIDES

 AINES ?: No existe un grado de
recomendación para avalar o prohibir su uso
en los primeros 3 – 5 días pos operatorio.

 En modelos animales afecta la osteogénesis.


KETOROLACO: ALTERNATIVA
SEGURA

 Estudio Retrospectivo: 208 pacientes
posoperatorio de cirugía de escoliosis, 60
recibieron ketorolaco y 148 no.

 No hubo diferencias de complicaciones por
sangrado o reintervenciones, entre los
grupos.
The Spine Journal 3 (2003) 55–62

ANALGESIA CONTROLADA POR
EL PACIENTE: PCA
 PCA de morfina: 10- 20 ug /Kg, con intervalo
de 5 – 10 minutos.
Infusión : 20 – 40 ug/Kg/h

 Ketamina:
Dosificación:0,2 – 0,4 mg/Kg
Infusión: 0,05 – 0,2 mg/Kg/min
Una alternativa eficaz en casos de dolor
resistente a morfina.
Disminuye la hiperalgesia mediada por
opioides, principalmente remifentanil.

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Notas do Editor