1. 03-10-2012
Curso de Actualización en Salud Mental Infanto-Adolescente y Adultos
Octubre de 2012
Módulo 4: Salud Mental Infanto-Adolescente:
Trastornos del Ánimo en la Infancia y Adolescencia
(Depresión)
Programa Infanto-Adolescente
COSAM Quinta Normal
PARA PONERMOS DE ACUERDO:
¿QUÉ ENTENDEMOS POR TRASTORNO DEL ÁNIMO?
Disminución Global de las funciones mentales normales, presente en
todas las etapas del ciclo vital, cuyos síntomas se relacionan con el
compromiso de:
Del estado del ánimo (sentimientos o sensaciones subjetivas)
Del pensamiento (autodevaluación, ineficiencia, desesperanza )
La conducta (actitudes o formas de actuar en la vida cotidiana)
El funcionamiento neurovegetativo (funciones y ritmos biológicos
básicos)
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Se clasifican en dos grandes grupos:
1. Trastornos Depresivos Unipolares (TDM, Distimia, NOS)
2. Trastornos Bipolares (TBP)
Con frecuencia tiende a manifestarse en el curso de la vida, con
aparición de varios episodios, adquiriendo un curso fásico o
recurrente con tendencia a la recuperación entre ellos.
Los Trastornos del Animo
• Como enfermedad es un estado patológico que tienen cierta
duración y no son una reacción momentánea.
• Compromete tanto:
1) Las funciones biológicas y sus ritmos (sexualidad,
sueño, apetito, digestión)
1) Las funciones psíquicas superiores (concentración,
memoria, planificación, decisión).
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Los trastornos del ánimo son enfermedades
sistémicas
• Afectan a todo el organismo y no solo al cerebro
• Todos los sistemas se deprimen en su funcionalidad.
• Se pierden las respuestas adaptativas hacia el medio interno y
externo.
• Aumenta la percepción y la interocepción.
• Se origina en desbalances de varios
órganos (entre ellos, pero no
exclusivamente en el cerebro).
Depresión
• Puede darse a cualquier edad
• Está modulado por el período evolutivo en que se encuentra, con
expresión variable de conductas disfuncionales, que afectan su
desarrollo normal.
• Variaciones de presentaciones por la edad y el sexo
✤ Depresión es rara en los primeros años
✤ Incrementa notoriamente desde la pubertad
✤ Mujeres presentan > frecuencia depresión que se mantiene después
✤ Muchas de las depresiones de inicio en la adolescencia es precedida
por cuadros ansiosos e la infancia
COMORBILIDAD : Alta: 40-90%
•más frecuentes Distimía, T. Ansiosos, T. conductuales y Drogas.
•20-50% tienen 2 o más condiciones mórbidas.
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Depresión Infantil
•Posee algunas características similares a la del adulto, aunque con
síntomas acompañantes peculiares.
•Los dos síntomas básicos en el adulto (bajo estado de ánimo, y
anhedonia o dificultad para disfrutar) NO SIEMPRE son los más
importantes y sobresalientes en la infancia.
•Depresión de inicio temprano o sea antes de los 15 años se
asocia más a:
✤ Psicopatología parental
✤ Problemas familiares, dificultades neurocognitivas
✤ Mayor comorbilidad emocional y conductual
¿QUÉ ES LO NUEVO QUE SABEMOS EN EPIDEMIOLOGÍA DE LOS
T. AFECTIVOS EN POBLACION INFANTO-JUVENIL EN CHILE ?
FUENTE : PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN POBLACION INFANTO-JUVENIL EN CHILE
Vicente B, Saldivia S, Rioseco P, De La Barra F, Melipillán R. FONDECYT 1070519
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Prevalencia y Epidemiología
Existe correlación entre depresión y mal
funcionamiento familiar.
Existe correlación entre depresión de los padres y la
de sus hijos.
Sin diferencias nivel Socioeconómico.
Cada generación tiene mayor riesgo de presentar TD
leves a moderados y a edades más tempranas.
Los trastornos más severos tendrían mayor influencia
genética.
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Presentación Clínica en general
Apariencia triste y apatía. Fobia escolar
Aislamiento social. Autoagresión física y
Irritabilidad y dificultades emocional.
conductuales. Trastornos del sueño.
Letargo y pérdida de Disminución de la
energía. concentración y mal
Trastornos de la rendimiento escolar.
alimentación. Excesiva culpa.
Retraso del desarrollo. Ideas de muerte o suicidio.
Quejas somáticas.
Depresión Infanto-Adolescente:
características según edad (trabajo en grupos)
LACTANTES PRE-ESCOLAR: ESCOLAR: ESCOLAR:
2 y 5 AÑOS 5 y 8 AÑOS 9 y 12 AÑOS ADOLESCENTE
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LACTANTE PREESCOLAR 2-5 AÑOS
• Comunicación no verbal Comunicación no verbal
• Aspecto y contacto: triste, Aspecto y Actitud: triste o
apático, retraído, evita la irritable, tono aplanado de la voz,
mirada, poco activo o mirada de aflicción
irritable
Síntomas físicos: enuresis,
• Síntomas físicos: dificultad encopresis, alteraciones del sueño
para aumentar de peso,
rechazo a la alimentación,  Aparecen signos conductuales:
retraso psicomotor, menos activo, conducta agresiva o
alteración del sueño. apática, a veces muy irritable o
agresivo
Escolar 5-8 años ESCOLAR 9-12 AÑOS
• Predominio conductual: Aparecen síntomas
conductas agresivas, psicológicos: inutilidad o
mentira, robo, inquietud culpa
exagerada, irritabilidad Pérdida de interés por las
• Síntomas somáticos: cosas
cefalea, vómitos, dolor Ideas de muerte o suicidio
abdominal Baja concentración y
rendimiento
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Escolar
• Comienzan a surgir los aspectos psicológicos y verbales
en su sintomatología.
ETAPA DE LA ADOLESCENCIA
Sueño
Apetito
Delirio
Ideación e intento de suicidio
Deterioro del funcionamiento previo
Problemas conductuales
Los Cambios Neurobiológicos en la Adolescencia trae como
consecuencias que quedan expuestas regiones cerebrales
vulnerables a expresiones genéticas o experiencias adversas
tempranas que pueden ser desenmascaradas debido a la
restructuración cerebral y experiencias estresantes vitales.
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Otras características clínicas
• Modificaciones con el desarrollo
• Alta sensibilidad al ambiente
• Un porcentaje muy alto de los pacientes presenta algún
factor desencadenante
• Las situaciones estresantes más importantes tienen
relación con lo familiar y lo escolar
Muy importante:
• Tener presente las situaciones desencadenantes, ya que ayuda a orientar
el tratamiento
• La alta sensibilidad se manifestará también en la rápida mejoría frente a
modificaciones del medio.
PSICOPATOPLASTIA
El Desarrollo de los Cuadros Clínicos Nosológicos dependen de muchos
factores : Existen múltiples caminos que llegan al mismo resultado.
• El mismo camino, puede bifurcarse llevando a múltiples resultados
(Cichetti & Rogosch, 1996).
• Cambios en la trayectoria son posibles en múltiples puntos del desarrollo
(‘turning points”), estos promueven nuevos cambios y nuevas
oportunidades.
• Los cambios están limitados por el desarrollo previo.
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Neurobiología
Fuerte contribución genética
Modelo LinealmodeloDesarrollo
Se plantea del poligénico de herencia de la vulnerabilidad.
Temperamento Inhibido (Elevada reactividad fisiológica, Inhibición
conductual frente a situaciones nuevas, registran lo percibido a través de
Niñez Dificultades Trastorno
una organización de creencias negativas de amenaza, Retroalimentación
desde la cognición a la neurofisiología, asociado con TA y TD a largo
plazo, Heredabilidad alta
Tiempo de depresión, bajo la presencia de eventos vitales
El riesgo
estresantes, es alto en los portadores de la variante alelo corto
del transportador de serotonina (SLC6A4), lo que resulta en una
transcripción menos vigorosa de este gen (Caspi, 2003).
Un polimorfismo del gen que codifica el factor neurotrófico
cerebral (BDNF) se ha asociado con TD de comienzo temprano,
tanto solo como en interacción con adversidad infantil temprana.
Alteraciones neurobiológicas resultantes de TVT
• Son factores ambientales que influyen en sujetos en riesgo (modelo
transaccional):
 Historia familiar de depresión y/o un genotipo específico de un polimorfismo
(alelo corto o SLC6A4)
 Discordia familiar
 Expresiones hostiles dirigidas al niño o adolescente
 Depresión materna crónica y severa que lleva a relación conflictiva M-H y la
aparición de distorsiones cognitivas en el niño.
 Abuso físico y sexual
• Otros: Ser víctima o victimario de bullying, Identificación homosexual o
bisexual, Muerte de un padre, Mala salud física.
• Trauma vital temprano se ha asociado a 3 grandes sistemas:
– Eje H-H-A y sistema CRF
– Hipocampo
– Sistema noradrenérgico
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MODELO ESTRÉS- DIÁTESIS DEPRESIÓN
Predisposición genética + TVT

Hiperactividad eje H-H-A/CRF
Hiperactividad sistema NA
Afectación neurogénesis HC
Neurotoxicidad HC

Vulnerabilidad estrés y eventos vitales

Sistema CRF media:
Respuesta endocrina: eje HHA
Reacciones emocionales: neuronas amígdala
Respuestas cognitivas y comportamentales: CRF corticales
Respuesta autonómica
Predisposición TVT
genética
↑ CRF FENOTIPO Neurotoxicidad y alteración
↑Eje HHA VULNERABLE de la Neurogenesis en el
hipocampo
↑ actividad NA
↑ vulnerabilidad al estrés
↓ 5 HT
↑ Citokinas Alteraciones
↓ dopamina ↓ Capacidad adaptativa
Alteración eje HHT
estructurales
Y rendimiento psicosocial
Trastornos
Depresivos y
ansiosos
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Evaluación y diagnóstico
En el diagnóstico de Depresión de debe:
1. Reconocer el cuadro depresivo
2. Ubicarlo en la etapa evolutiva del paciente
3. Indagar si es reactiva a una situación vital
4. Si son rasgos que se acentúan de la personalidad
5. Diagnosticar si es psicótica
6. Prevenir el riesgo suicida
Evaluación clínica
• Cuadro Clínico Distinción diagnóstica básica:
• Cuadro ClínicoBipolar o Atípica?
1. ¿Unipolar, Distinción diagnóstica básica:
1. 2. Primer episodio o nueva fase
¿Unipolar, Bipolar o Atípica?
2. 3. Tiempo evolución enfermedad y cuadro actual
Primer episodio o nueva fase
3. 4. Factores Asociados
Tiempo evolución enfermedad y cuadro actual
4. 5. Conflictos subyacentes
Factores Asociados
5. 6. Trastorno de Personalidad
Conflictos subyacentes
6. 7. Abuso de Sustancias
Trastorno de Personalidad
7. 8. Enfermedades médicos
Abuso de Sustancias
8. Enfermedades médicos
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13. 03-10-2012
TRATAMIENTO
• Comprende 3 dimensiones:
• Psicoeducación -Médico
• Psicoterapia - Psicólogo
-Asistente Social
• Farmacoterapia
• Multimodal: *Enfermera,
Educadora Párvulos,
• Intervención a nivel individual
Matrona…
• Intervención a nivel familiar
• Intervención a nivel social
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Manejo en APS
• En niños menores de 14 años:
– Entrevista clínica
– Aplicación Cuestionario Depresión Infantil (CDI)
– Derivar a Psiquiatra infanto juvenil en caso de
confirmación de la sospecha del diagnóstico.
– Completar la información de la entrevista en
presencia de adultos responsables que tengan el
cuidado del niño.
– Complementar información de observadores
externos como colegio, servicio social, etc.
Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo en
establecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad.
Manejo en APS
• En Adolescentes mayores de 15 años (AUGE):
– Tratamiento por equipo de Salud general de APS según se indica en la
Guía Clínica GES para tratamiento de personas de 15 años y más con
depresión leve, moderada o grave.
Fases del tratamiento:
• Fase aguda. Objetivo principal: lograr la plena respuesta y, en definitiva, la
remisión sintomática.
• Fase de continuación. Consolidar la respuesta obtenida en la fase aguda y
evitar recaídas debiendo prolongarse unos 6 o 12 meses para todos los
adolescentes que han respondido al tratamiento agudo. Durante esta fase
el adolescente debe ser controlado al menos mensualmente.
• Fase de mantenimiento. Se limita sólo a algunos casos especiales.
• Las dos primeras fases son las más importantes y siempre deben incluirse
en el abordaje terapéutico.
Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo en
establecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad.
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15. 03-10-2012
Manejo en APS
Debe incluir siempre PSICOEDUCACIÓN (educación al niño/a o
adolescente y su familia) , que incluye:
causas
síntomas
curso y formas de tratamiento
riegos del tratamiento
Manejo en APS
CONSEJERÍAS O CONTROLES DE SALUD MENTAL, que incluye:
Resolución de problemas
Restauración de la esperanzas de solución
Habilidades de afrontamiento
Estrategias para la adherencia a tratamiento
Monitorización regular del estado mental
Coordinación con otros profesionales
Atención a otras comorbilidades
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16. 03-10-2012
Manejo en APS
INTERVENCIONES FAMILIARES:
✤ No se refiere necesariamente a terapia familiar formal
✤ Alianza de trabajo
✤ Observación de funcionamiento y cambios necesarios
✤ Red de seguridad y apoyo
✤ Vínculos
✤ Duelos
✤ Disfunciones por subsistemas
Manejo en APS
INTERVENCIONES ESCOLARES
✤ Coordinación / Confidencialidad
✤ Recuperación funcionalidad académica y relacional
✤ Red de apoyo
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17. 03-10-2012
Pelicula “Taare Zameen Par”:
http://www.youtube.com/watch?v=xRn5g7xocmg&NR=1&featur
e=endscreen
Manejo en APS
INTERVENCIONES INDIVIDUALES:
*En adolescentes con depresión leve, con o sin bajo deterioro
psicosocial, sin riesgo suicida ni psicosis:
• Consejerías
• Iniciar tratamiento con intervenciones psicosociales
• Actividad física
• Farmacoterapia. Evaluación a las 4 a 6 semanas para observar
respuesta.
• En adolescentes más severamente deprimidos y que
presentan síntomas melancólicos, desesperanza, ideación
suicida o comportamiento autolíticos:
– Además de la ya mencionadas incluir la psicoterapia
Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo en
establecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad.
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18. 03-10-2012
Manejo Farmacológico en APS
Primera elección: IRSS
• Bajo perfil de reacciones adversas.
• Seguros, baja letalidad en sobredosis.
• Fácil administración: dosis única.
• Inicio dosis bajas (menos afectos adversos) mayor
probabilidad de respuesta que dosis altas. Dosis adecuada y
tolerable por lo menos 4 semanas. Si no hay mejoría, subir
dosis.
• Si luego de 6 semanas no hay respuesta: cambiar
antidepresivo a otro IRSS u otro tipo (bupropión o
venlafaxina)
Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo en
establecimientos de menor complejidad y derivación a nivel especialidad.
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19. 03-10-2012
Situaciones no Trastornos Otros Trastornos
patológicas depresivos Psiquiátricos
 Pena normal Trast. Adaptativo
con
o tristeza Trastornos Ansiosos
causa
 Duelo Retardo mental
somática Esquizofrenia
Déficit atencional
Trastorno disocial
La depresión empeora el curso y T de alimentación
pronóstico de otras enfermedades Maltrato infantil
médicas concurrentes (compliance,
síntomas, sobrevida)
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Criterios de referencia a Nivel de Especialidad
A Psiquiatría Infantil:
• Depresión psicótica
• Depresión bipolar
• Depresión refractaria
• Alto riesgo suicida
• Dependencia de alcohol/drogas
• Depresión severa
• Depresión moderada < 7 años
Documentación requerida:
• Interconsulta manual o digital completa, que especifique hipótesis
diagnóstica, fundamentación de la derivación, medicación
utilizada, tiempo de tratamiento, sintomatología, etc.
• Informe Psicológico en caso de disponibilidad
Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de manejo en establecimientos
de menor complejidad y derivación a nivel especialidad.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Almonte, C., Montt, M.E., Correa, A., Psicopatología infantil y de la Adolescencia,
2012 Ed. Mediterráneo, Stgo, Chile. Capítulo 40, paginas 478- 493.
2. Pine D., Klein, R., en Rutter, M.et al., Child and Adolescent Psychiatry. Quinta
edicion (2008). Cap. 37 Depressive Disorders in Childhood and Adolescence págs.
587- 612.
3. Leibenluft, E., Dickstein, D., en Rutter, M. et al., Child and Adolescent Psychiatry.
Quinta edicion (2008). Cap. 38 Bipolar Disorder in Children and Adolescents págs.
613 -627.
4. Servicio de Salud Coquimbo (2012). Depresión Infanto-Juvenil. Protocolo de
manejo en establecimientos de menor complejidad y derivación a nivel
especialidad.
5. Ministerio de Sanidad y Política Social (2009). Guía de Práctica Clínica sobre la
Depresión Mayor en la Infancia y Adolescencia. España.
• Pelicula Taare Zameen Par:
http://www.youtube.com/watch?v=xRn5g7xocmg&NR=1&feature=endscreen
PREGUNTAS, COMENTARIOS…
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