Tinjauan pustaka ini membahas tentang inhibitor FVIII pada pasien hemofilia A. Ini mencakup definisi hemofilia A, manifestasi klinis, mekanisme kerja FVIII dan inhibitor, serta penatalaksanaan pasien dengan inhibitor FVIII.

1. Tinjauan Pustaka Hematolologi
Inhibitor FVIII pada Hemofilia A
dr. Liana
dr. Ferry H. Soedewo, MS, Sp.PK(K)
1

2. Pendahuluan
Hemofilia A merupakan kelainan perdarahan,
diwariskan secara X-linked recessive, disebabkan
karena defisiensi faktor VIII (FVIII)
Hemofilia A diklasifikasikan menjadi 3 :
derajat berat (FVIII < 1% kadar normal) 
perdarahan spontan, membutuhkan
replacement therapy berulang
derajat sedang (FVIII 1-5% kadar normal)
derajat ringan (FVIII 5-25% kadar normal)
2

3. Pendahuluan….
• Penatalaksanaan hemofilia A: pemberian
replacement therapy FVIII (berulang).
• Komplikasi pemberian terapi : terbentuk inhibitor
pada > 30% hemofilia A.
• Inhibitor FVIII  inaktivasi FVIII secara cepat,
menurunkan efektivitas terapi  peningkatan
morbiditas dan tendensi perdarahan 
penyebab kematian.
3

4. Manifestasi Klinis Hemofilia A
1. Perdarahan sendi
• Hemartrosis akut  pada lutut, siku,
pinggang, lengan, dan pergelangan tangan
• Hemofilia berat: perdarahan sendi pada
usia 1 tahun.
• Hemartrosis akut diawali dengan tingling
sensation sampai nyeri berat pada sendi,
pembengkakan sendi
4

5. Manifestasi Klinis Hemofilia A….
Hemartrosis berat  sinovitis akut
(faktor predisposisi perdarahan berikutnya)
• Artropati kronis :
– ditandai dengan kontraksi dan keterbatasan
gerak akibat destruksi kartilago yg progresif 
kista pada tulang (membutuhkan
pembedahan)
5

6. Manifestasi Klinis Hemofilia A…
2. Perdarahan yang lain
 Hematom otot
 Hematom ringan : hilang tanpa terapi,
hematom luas  menekan struktur vital
 Perdarahan otot iliopsoas  perdarahan hebat,
disfungsi otot, gangguan persarafan
 Perdarahan intra kranial (penyebab kematian)
 Hematuria (>2/3 penderita)
 Perdarahan mulut dan gusi
 Perdarahan pada ginjal
6

7. Struktur dan Aktivitas FVIII
• Faktor VIII  faktor koagulasi penting,
sebagai ko-faktor faktor IXa (FIXa) 
aktivasi faktor Xa (FXa)
 Gene FVIII : gene X-linked,
terdiri dari 186 kb, mengkode polipeptida dari 2351
asam amino, disekresikan dengan BM 264763 Da.
 FVIII sequence dibagi menjadi: (Gambar 1)
3 domain A, 2 domain C, dan domain B  disingkat
NH2-A1-A2-B-A3-C1-C2-COOH
7

8. Gambar 1. Struktur FVIII 8

9. Inhibitor FVIII :
• sebagai aloantibodi 20-50% hemofilia A yang
mendapat replacement therapy FVIII
• terbentuk spontan sebagai otoantibodi pada
penderita bukan hemofilia.
Jika terikat pada rantai berat FVIII  mencegah
pemecahan FVIII oleh trombin dan aktivasi
selanjutnya.
Jika terikat pada rantai ringan  mencegah
interaksi FVIII dan FIXa, phospholipid, vWF
9

10. • Inhibitor FVIII:
dapat terikat pada determinan FVIII non-fungsional

tidak menghambat aktivitas FVIII pada Bethesda
asai
peningkatan kecepatan klirens FVIII in vivo pada
sebagian penderita.
10

11. Gambar 2. Mekanisme Kerja Inhibitor FVIII 11

12. Mekanisme Kerja Inhibitor FVIII
 Menghambat ikatan FVIII dengan vWF.
 Menghambat aktivitas FVIII
 Menghambat interaksi FVIIIa dgn Tenase complex:
 Ab anti-C2 menghambat ikatan FVIIIa pada membran
phospholipid.
 Ab anti-A2 mengganggu interaksi FVIII dengan
protease pada FIXa
 Ab anti-A3 mengganggu interaksi FVIII dgn EGF
(epidermal growth factor)-like domain pada FIXa.
 Ab anti-A1 mencegah ikatan FVIIIa dengan FX
12

13. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya
inhibitor :
• Regimen terapi pengganti untuk hemofilia
• Faktor lingkungan
• Genetik
• Lama pemberian konsentrat faktor koagulasi
• Umur saat paparan pertama kali
13

14. Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII
• Perdarahan tidak segera berhenti dengan terapi
konsentrat faktor koagulasi (dosis yang sering
dipakai)
Pada hemofilia :
• high responders (sebagian besar) : beberapa hari
terpapar faktor koagulasi eksogen  kadar
inhibitor meningkat cepat  puncak (bulan
pertama)Jika tidak ada paparan lebih lanjut 
kadar inhibitor turun bertahap  beberapa tahun
 tidak terdeteksi.
14

15. Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII
• low responders (sebagian kecil) :
Kadar inhibitor tidak meningkat setelah terpapar faktor
koagulasi eksogen.
Terapi faktor koagulasi dosis cukup tinggi dapat
diberikan.
15

16. Gambar 3. Respons terhadap faktor koagulasi eksogen
16

17. Pemeriksaan Laboratorium Penyaring:
1. APTT (Activated Partial Tromboplastin Time)
dan PPT (Plasma Prothrombin Time):
 APTT memanjang dengan PT normal 
kemungkinan defisiensi faktor VIII, IX, XI,
XII, high molekular weight kininogen,
prekallikrein atau adanya inhibitor.
 Jika APTT memanjang, perlu dilakukan mixing
test.
17

18. 2. Mixing Study
Metode pemeriksaan:
plasma sampel + plasma normal (50:50 )
Tes diulangi
Perbaikan hasil Tidak ada perbaikan atau
perbaikan <50%
Defisiensi faktor inhibitor
koagulasi yg terkandung
dalam reagen
18

19. Pemeriksaan Laboratorium Spesifik:
3. Asai Bethesda
Mendeteksi inhibitor FVIII dan kuantifikasi Ab
menggunakan unit inhibitor terstandardisasi.
• Pemeriksaan in vitro 37◦C
• inkubasi plasma penderita + plasma normal (pada
beberapa pengenceran)
Prinsip pemeriksaan :
• 1 unit Bethesda : inhibitor yang menetralisir 50% dari
1 unit FVIII yang ditambahkan dalam 2 jam, 37◦C
19

20. 3. Bethesda asai …
Prinsip pemeriksaan …..
• Titer inhibitor berbanding terbalik dengan
pengeceran plasma yang mengandung inhibitor
Titer inhibitor dapat lebih rendah dari sebenarnya.
Dianjurkan menghitung pengenceran terendah
yang menghambat 50% aktivitas FVIII setelah
inkubasi.
Bethesda asai standard tidak dilakukan kontrol
pH  variasi hambatan aktivitas FVIII
20

21. Gambar 4. Asai Bethesda 21

22. Asai Nijmegen
• Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor
FVIII)
• Direkomendasikan oleh International Society of
Hemostasis and Thrombosis (ISTH)
• Dilakukan kontrol pH
• Kadar inhibitor terendah yg terdeteksi :
< 0,4 Nijmegen-BU/ml
22

23. 4. Asai Inhibitor FVIII
• solid phase enzyme linked immunosorbent assay (ELISA)
 mendeteksi Ab IgG reaktif terhadap rekombinan FVIII
manusia.
Prinsip pemeriksaan:
• Plasma penderita ditambahkan dalam sumuran yang
dilapis molekul rekombinan FVIII 
mengikat Ab dalam sampel.
• Ditambahkan reagen anti IgG, anti human globulin dilabel
enzim alkali fosfatase dan substrat PNPP
(p-nitrophenyl phosphate)
23

24. 4. Asai Inhibitor FVIII…
• Ab yang tidak terikat akan terbuang pada
pencucian.
• Densitas warna yang terbentuk diukur memakai
spektrofotometer, λ 405 atau 410 nm.
• Hasil positif : densitas optik ≥ 2x nilai kontrol
negatif.
24

25. Penatalaksanaan Hemofilia A dengan
inhibitor FVIII:
Pasien dengan inhibitor titer rendah (low
responders) :
• pemberian terapi faktor koagulasi pengganti
dapat diberikan untuk mengatasi adanya
inhibitor.
• Rekombinan FVIII dosis tinggi atau plasma
yang mengandung FVIII dapat diberikan.
25

26. Penatalaksanaan Hemofilia A dengan
inhibitor FVIII:
• Jika tidak dapat diberikan replacement therapy,
dapat diberikan bypassing agent.
• Pemberian bypassing agent disesuaikan dgn klinis dan
kebutuhan penderita.
• Bypassing agent :
– Prothrombin Complex Concentrates (PCCs)
– Activated Prothrombin Complex concentrates (aPCCs)
Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity (FEIBA)
Anti-inhibitor Coagulant Complex
activated recombinant factor VII (rVIIa).
26

27. Define inhibitor type and titer
Low-responding High-responding titer
titer <5BU/ml >5BU/ml
Define bleeding
episode
Life-threatening Non Life- Life-threatening
threatening
Consider: Consider:
High-dose FVIII Consider: aPCCs
aPCCs aPCCs rVIIa
rVIIa rVIIa Immunoadsorption
Gambar 8. Algoritme terapi perdarahan akut pada hemofilia kongenital
dengan inhibitor 27

28. 28

29. 29
Gambar. Coagulation Pathway

30. 30

31. Gambar. Indirect ELISA
31

32. 32

33. Pemanjangan APTT
Kesalahan Preanalitik:
 Tiap spesimen diamati secara visual setelah thawing 
kemungkinan terbentuk fibrin strands (preactivated
sampel)
 Pasien dengan hematokrit yang tinggi  proporsi
plasma berkurang, misalnya : PV  kelebihan
antikoagulan citrate.
 Kontaminasi dengan heparin  Pemeriksaan Trombin
Time
33

34. APTT
APPT memanjang pada :
 DIC
 Penyakit hati
 Transfusi masif dengan darah simpan
 Pemberian terapi heparin atau kontaminasi heparin
 Circulating anticoagulant
 Defisiensi faktor koagulasi selain FVII
34

35. Modifikasi Mixing test (Ewing dan Kasper) :
• Plasma penderita : plasma normal = 4:1  untuk
meningkatkan sensitivitas terhadap mild inhibitor
• Pencampuran dilakukan pada menit ke-0 dan
menit ke-120.
• Inkubasi 120 menit pada 37◦C
• Interpretasi hasil berdasarkan perbedaan antara
inkubasi awal dan setelah 120 menit (Gambar 5).
35

36. Gambar 5. Modifikasi Mixing Test 36

37. Interpretasi Hasil:
• Jika didapatkan koreksi hasil dilanjutkan asai
FVIII:C, IX, XI, XII
• Jika koreksi tidak sempurna inhibitor
• Jika clotiing time memanjang signifikan
setelah 2 jam inkubasi FVIII:C inhibitor
37

38. 38

39. 5. FVIII recovery
• Untuk menetukan kadar puncak FVIII pada jam pertama
pemberian infus FVIII.
• Berat badan penderita  untuk menghitung dosis/kg yang
diberikan.
• Hasil  peningkatan nilai (kadar setelah infus dikurangi
sebelum infus)  adjusted in vivo recovery (IVR), dgn dasar
per-dosis  IU/ml atau IU/dl
IU/kg
• Pengambilan sampel:
sebelum infus (dilakukan tes penyaring inhibitor)
15-30 menit setelah akhir infus.
39

40. 5. FVIII recovery….
Nilai normal adjusted IVR :
2,0 dan 2,5 IU/dl/IU/kg plasma derived FVIII
(dewasa)
2,6±0,5 IU/dl/IU/kg dan 2,4±0,5  rekombinan FVIII
• Untuk bayi & anak < dibandingkan dewasa.
40

41. FVIII half-life studies
• 50 IU/kg FVIII diinfuskan selama 72 jam atau
saat kadar FVIII baseline tercapai (<1,0 IU/dl)
• Pengambilan sampel: pre-dose; 15 ‘; 30’; 3
jam; 6 jam; 9 jam; 24 jam; 32 jam.
• T1/2 plasma derived FVIII concentrates dan
recombinant FVIII (dewasa): antara 10-15 jam
41

42. Mekanisme kerja inhibitor FVIII
• Menghambat ikatan FVIII dengan vWF.
Inhibitor spesifik A3 dan Ab anti-C2 
mencegah interaksi FVIII/vWF 
degradasi proteolitik FVIII oleh FIXa, FXa, APC
(activated protein C).
• Menghambat aktivitas FVIII :
mengikat thrombin-binding site pada C2 atau FXa-
binding site  menghambat pelepasan ikatan FVIIIa
dan vWF.
• Menghambat interaksi FVIIIa dgn Tenase complex.
42

43. Asai Bethesda
Untuk sampel yang tidak dicurigai mengandung
inhibitor:
• 0,2 ml plasma pasien + 0,2 ml pool plasma normal
• Kontrol: 0,2 ml 0% FVIIIC + 0,2 ml pool plasma
normal
• Inkubasi 370C, 2 jam. Dilakukan asai FVIII
43

44. Asai Bethesda
Sampel pasien yang dicurigai mengandung inhibitor:
• Plasma pasien diencerkan dengan buffer untuk asai FVIII.
• Lebih baik melakukan lebih banyak pengenceran
• 0,2 ml plasma sampel dimasukkan dalam tabung plastik
diencerkan ½; ¼; 1/8; 1/16, dst
• Jika ada data titer inhibitor sebelumnya, pengenceran
harus sampai setengah dari titer tersebut.
• Sampel plasma diencerkan dengan pool plama normal
yang mengandung sejumlah FVIII terstandardisasi
(100U/dl).
44

45. Asai Bethesda…
• Campuran diinkubasi, dimulai konsentrasi 50U/dl.
• Asai FVIII dikerjakan setelah inkubasi 2 jam. Campuran
Kontrol : plasma normal + larutan dapar  acuan
standard 100%
• Pada plasma normal ditambahkan 0,1M imidazole pH 7,4
 modifikasi Nijmegen.
 sensitivitas dan spesifisitas meningkat
Pada akhir inkubasi, residu FVIII diukur dan inhibitor
dihitung berdasarkan grafik.
45

46. Nijmegen asai
• Direkomendasikan oleh International Society of
Hemostasis and Thrombosis (ISTH)
Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor FVIII):
• Dilakukan kontrol pH  Penambahan imidazole buffer ke
dalam substrat pool plasma normal.
• Menggunakan plasma defisiensi FVIII sebagai pengganti
larutan dapar pada kontrol dan pengenceran plasma
penderita.
• Kadar inhibitor terendah yg terdeteksi :
< 0,4 Nijmegen-BU/ml
46

47. 47

48. Rekomendasi United Kingdom Haemophilia
Center Doctors Organization 2006 :
Hemofilia A sedang dan berat :
• tes penyaring inhibitor setiap hari ke-5 sampai 20  tiap 3
bulan sampai hari ke-150 hari  tiap 1 tahun.
• Pemeriksaan inhibitor dikerjakan sebelum tindakan invasif
• Skrining inhibitor dilakukan sebelum tindakan invasif,
frekuensi perdarahan meningkat,
didapatkan penurunan respons terhadap terapi
48

49. Rekomendasi United Kingdom Haemophilia
Center Doctors Organization 2006 :
Hemofilia A ringan:
pemeriksaan inhibitor dikerjakan setelah terapi
pengganti yang intensif (individu dengan
mutasi resiko tinggi)
49

50. Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center
Doctors Organization 2006 :
Pemeriksaan lab. (penderita dgn terapi profilaksis):
• Pengukuran kadar FVIII
• Estimasi waktu paruh FVIII
• Jika kadar FVIII/FIX < 1 IU/dl atau kadarnya tidak optimal
 dilanjutkan tes penyaring inhibitor dengan pemeriksaan
yang sensitif atau modifikasi Nijmegen
• penderita dengan on-demand therapy 
tes penyaring inhibitor dengan metode sensitif atau
modifikasi Nijmegen.
50

51. 51

52. Asai FVIII
• One-stage assay  murah, jika tersedia plasma
penderita hemofilia
Prinsip: kemampuan plasma sampel mengkoreksi
perpanjangan APTT dari plasma deficiency FVIII.
Derajat koreksi dibandingkan dg plasma standar yang
suah diketahui kadarnya
• Two-stage assay  menggunakan reagen bovine (lebih
aman), tetapi lebih mahal
52

53. Asai FVIII
• Two-stage assay
Fase pertama: FV, CaCl2, fosfolipid dan serum (sumber
FIX, X, XI,XII)  dicampur sebagai reagen.
Ditambahkan FVIII dengan menambah plasma standar
atau plasma penderita  pembentukan FXa
Fase kedua: Ditambahkan plasma substrat (FII dan
fibrinogen)  kecepatan pembentukan bekuan tgt
jumlah FXa yg terbentuk dan jumlah FVIII yang ada.
53

54. Asai Faktor VIII
• Chromogenic substrat assay/ Ammydolytic assay:
Prinsip:
Asai mirip fase pertama two-stage assay. Reagen yang
digunakan dilengkapi dgn semua yg dibutuhkan untuk
pembentukan FXa, kecuali FVIII:C.
FXa diukur dg substrat kromogenik spesifik.
Pengaruh trombin yg terbentuk dihambat dg
penambahan anti-trombin sintetis.
54

55. 55

56. 56