Surat keterangan ini diberikan kepada Basuni Dani Fajar Fauzi untuk bepergian dari desa Karangcangkring, Kecamatan Kedungpring, Kabupaten Lamongan ke Desa Canggu, Kecamatan Kuta Utara, Kabupaten Badung, Bali pada tanggal 15 Januari 2014 untuk keperluan bekerja.

1. PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KEDUNGPRING
DESA KARANGCANGKRING
Jalan : Pembangunan Nomor 09 Karangcangkring-Kedungpring (62272) Lamongan
SURAT KETERANGAN JALAN/BERPERGIAN
Nomor : 470/94/413.312.01/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Kepala Desa Karangcangkring,
Kecamatan Kedungpring, Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : BASUNI DANI FAJAR FAUZI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl Lahir : Lamongan 10 Mei 1998
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Desa Karangcangkring, Kecamatan Kedungpring, Kabupaten Lamongan
Tanggal Berangkat : 15 Januari 2014
Alamat Yang Dituju : Br. Babakan, Desa Canggu, Kecamatan Kuta Utara,
Kabupaten Badung, Bali
Keperluan : Bekerja
Demikian Surat Keterangan ini buat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan.
Kedungpring, 13 Januari 2014
HARMIYANI