L’endocardite bactérienne. Comment la prévenir? Quand y penser ?

1. L’endocardite bactérienne
Comment la prévenir?
Quand y penser?
54ième assemblée Générale de l’ANCC
Paris 14 avril 2018
Dr Guy Vaksmann
Hôpital Privé de La Louvière
Lille

2. • Fièvre à 39° depuis 5 jours
• Fatigue intense
• Courbatures
• Douleurs articulaires
Purpura
BFM TV. Le 11/01/2017
Hémocultures  Staphylocoque doré

3. Endocardite Bactérienne
à Staphylocoque doré
• 3 mois et demi d’hospitalisation dont 7 semaines
en réanimation
• 1 arrêt cardiaque
• 1 semaine de coma
• Insuffisance Rénale aiguë (hémodialyse)
• 8 semaines d’antibiothérapie
• 1 chirurgie cardiaque en urgence (remplacement
de la valve aortique)
• Perte de poids de 15 kilos
• Porte d’entrée: plaie à la main en bricolant

4. Mécanisme de
l’endocardite
bactérienne
L’endocardite bactérienne est
secondaire à la greffe et à la
prolifération de bactéries au
niveau de la tunique interne
du cœur (l’endocarde)
Environ 1500 cas / an en France

5. L’endocardite:
qu’est-ce-que c’est?
• Infection de la tunique interne du cœur:
l’endocarde
• Septicémie
• Délabrements valvulaires
• Abcès du cœur
C’est une course contre la montre

6. Comment limiter
le nombre des
endocardites
bactériennes?
En théorie, si on supprime les bactériémies chez les
patients cardiaques on limite fortement le risque
d’endocardite bactérienne.
Donc, si on donne une forte dose
d’antibiotique chez les patients à risque au
moment des gestes susceptibles d’entrainer
une bactériémie on devrait limiter de façon
importante le nombre d’endocardites
= Antibioprophylaxie

7. *National Institute for Health
and Care Excellence
*
GB
Europe
2009
Degré de prophylaxie

8. Risque d’endocardite suite à une intervention de médecine dentaire
Le risque lié aux effets indésirables des antibiotiques excède celui du bénéfice de la prophylaxie

9. Pourquoi ces
fluctuations dans les
recommandations?
Si une bactériémie est habituelle après soins
dentaires elle est aussi fréquente après
brossage des dents ou une simple mastication.
Beaucoup d’endocardites surviennent chez des
individus qui ont un cœur « sain »
Cela explique la relative inefficacité de la
prévention de l’endocardite et a justifié les
changement des recommandations depuis la
fin des années 2000.

10. Prophylaxie de
l’endocardite en
France
Recommandations
de 2009
Pour qui?
1- Patients porteurs de prothèses valvulaires (y compris les valves
percutanées )
2- Patients ayant déjà fait une endocardite bactérienne
3- Patients avec cardiopathie congénitale:
- Cardiopathies cyanogènes non opérées ou opérées avec shunt résiduel ou
avec conduit valvulé intra cardiaque
- 6 mois après l’implantation d’une prothèse interauriculaire ou une
fermeture chirurgicale de shunt

11. Prophylaxie de
l’endocardite en
France
Recommandations
de 2009
lors de quelles
procédures?
Recommandée uniquement pour les soins dentaires
avec effraction de la muqueuse (avulsion, soins
gingivaux, soins au niveau de la racine ou de la pulpe)
Non recommandée en cas d’anesthésie locale sur
tissu non infecté, en cas d’orthodontie, ou en cas de
traumatisme des lèvres ou de la muqueuse buccale,
Non recommandée en cas de geste sur les voies
respiratoire, digestive ou urogénitale
Non recommandée si intervention sur la peau ou les
tissus mous (amygdales, végétations) si le tissu n’est
pas infecté

12. Quelle
prophylaxie?

13. Et Surtout!
Importance d’une
bonne hygiène
bucco-dentaire

14. Comment savoir
si les mesures
recommandées
sont efficaces ou
non?
Il faut faire des études
épidémiologiques
L’épidémiologie est l’étude de
la distribution des maladies
chez l’homme et des facteurs
qui les influencent

15. 3 études épidémiologiques à 3 périodes différentes:
1991: Absence de recommandations mais utilisation large des antibiotiques chez les patients cardiaques
1999: Etude de l’effet des recommandations de mars 1992 (utilisation large des ATB chez quasiment tous les cardiaques)
2008: Etude de l’effet des recommandations de 2002 (beaucoup plus restrictives)
• Paris
• Lyon
• Nancy
• Rennes
• Montpellier
• Besançon
(Population de 11 millions)

16. Les réductions drastiques de l’antibioprophylaxie n’ont pas entrainé
d'augmentation de l’incidence de l’endocardite en France
Incidence de l’Endocardite

17. Au Royaume-Unis ont observe une augmentation du nombre de décès par Endocardite
depuis que l’antibioprophylaxie en cas de soins dentaires n’est plus recommandée
Attention
Depuis 2008, nette augmentation de
la population à haut risque
d’endocardite:
- Population immigrée (Valvulopathies
plus fréquentes)
- Implantation percutanées de
prothèses
- Implantation de Pacemaker et de
défibrillateurs
- Augmentation des endocardites à
staphylocoques

18. Tendances
épidémiologiques
dans l’Endocardite
en France
 La réduction des indications de la prophylaxie en
France n’a pas entraîné d’augmentation du nombre
des endocardites bactériennes
 Diminution du nombre d’endocardite chez les
patients avec anomalies des valves cardiaques
 50% des endocardites surviennent chez des sujets
sans anomalie cardiaque
 Augmentation du nombre d’endocardites à
staphylocoques
Le meilleur moyen de prévenir l’Endocardite est
d’avoir une bonne hygiène bucco-dentaire et cutanée

19. Endocardite Bactérienne
Quand y penser?

20. DONC
Il faut que les médecins généralistes pensent à
faire réaliser une Hémoculture aux patients
cardiaques ayant une fièvre inexpliquée de plus
de 72 heures avant la prescription
d’antibiotiques.
Intérêt de la vaccination antigrippale pour ne
pas « brouiller les cartes ».

25. Critères de Duke
Diagnostic d’Endocardite certain si:
2 critères
majeurs
1 critère
majeur et 3
mineurs
5 critères
mineurs

26. Donc
Penser à l’endocardite
bactérienne chez un patient
cardiaque qui présente une
fièvre inexpliquée
Penser aux Hémocultures
avant l’antibiothérapie

27. Spécifités de
l’endocardite
Bactérienne
en cas de
cardiopathie
congénitale
Fréquence augmente car le nombre des
patients cardiaques congénitaux ne
cesse d’augmenter
Matériel prothétique fréquent (valves
percutanées)
Diagnostic échographique parfois
difficile car les lésions sont plus
complexes
Pronostic moins mauvais peut-être car
elle concerne plus souvent le cœur droit

28. Piercing et
tatouages
Décourager les piercing sur
muqueuses (langue, narine, lèvres…)
Autres piercing avec aseptie
rigoureuse
Décourager les tatouages sinon
aseptie rigoureuse également
Pas de prophylaxie par antibiotiques

29. Take Home Messages
• Prophylaxie antibiotique si soins dentaires sur
personnes à haut risque (prothèse valvulaire,
cardiopathie cyanogène…)
• Importance d’une bonne hygiène bucco-dentaire
et cutanée
• Hémocultures avant antibiothérapie si fièvre
inexpliquée de plus de 48-72 heures
• Décourager les piercing sur muqueuses
• Attention aux tatouages