Isabel Cabrera. Hospital Niño Jesús. Curso Urgencias en pediatría para SAR. 2018

1. Urgencias neurológicas en
pediatría
Isabel Cabrera López
Servicio de Urgencias Hospital Niño Jesús

2. •Evaluación sistemática del paciente con patología
neurológica aguda
✓ Disminución del nivel de conciencia
✓ Convulsión activa
Objetivos

3. CASO CLÍNICO 1
Niño de 2 años que acude
acompañado de su madre
porque no le puede despertar

4. ¿Qué haría en primer lugar?
•Realizaría la escala de coma de Glasgow
•Haría una valoración rápida del TEP
•Realizaría la anamnesis a la madre
•Exploración física completa

5. Valoración rápida del TEP
Apariencia
anormal
Respiración
normal
Circulación
normal
Disfunción
del SNC

6. ¿Qué haría a continuación?
•Canalizar una vía periférica
•Preparar medicación y material para intubación orotraqueal
•Asegurar la vía aérea y administrar O2
•Preparar una dosis de naloxona

7. EVALUACIÓN PRIMARIA

8. ¿Qué haría a continuación?
•Canalizar una vía periférica
•Preparar medicación y material para intubación orotraqueal
•Asegurar la vía aérea y administrar O2
•Preparar una dosis de naloxona

10. •A: Abrimos vía aérea, permeable. No aumento de secreciones.
Administramos O2 alta concentración.
•B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 98 %. FR: 18 rpm.
•C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables.
TA: 95/50 mmHg. FC: 105 lpm.
•D: Pupilas medias y reactivas. Glasgow 9 (O2V2M5).

12. •A: Abrimos vía aérea, permeable. No aumento de secreciones.
Administramos O2.
•B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 98 %. FR: 18 rpm.
•C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables.
TA: 95/50 mmHg. FC: 105 lpm.
•D: Pupilas medias y reactivas. Glasgow 9 (O2V2M5).
•E: Piel normal. Tª: 36,5ºC.

13. ¿Os falta algún dato importante
en la evaluación inicial?

14. GLUCEMIA

15. •A: Abrimos vía aérea, permeable. No aumento de secreciones.
Administramos O2.
•B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 98 %. FR: 18 rpm.
•C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables.
TA: 95/50 mmHg. FC: 105 lpm. Glucemia: 25 mg/dL
•D: Pupilas medias y reactivas. Glasgow 9 (O2V2M5).
•E: Piel normal. Tª: 36,5ºC.

16. ¿Qué tratamiento instaurarías?
•Administraría solución de rehidratación oral con azúcar por SNG
•5 mL/kg de suero glucosado al 10% en 10 min iv
•2,5 mL/kg de suero glucosado al 10 % en 10 min iv
•2 mL/kg de suero glucosado al 50% en 10 min iv
•Si no obtengo vía administro glucagón im 0.03 mg/kg (máx 1 mg)

17. NO
HIPOGLUCEMIA (Glucemia < 50mg/dl)
CONSCIENTE
1-2 raciones de HdC acción rápida
¿Glucemia > 50mg/dl?
¿Acceso venoso?
INCONSCIENTE
1-2 raciones de HdC acción lenta
NO SI
GLUCAGÓN im 0,03mg/kg
< 15kg → ½ ampolla
> 15kg → 1 ampolla
SUERO GLUCOSADO
(REGLA DEL 25)
ml/Kg X % glucosado = 25
¿Recupera consciencia?
Glucosado 10% a 1-1,5 NB hasta tolerancia oral
SI
NO

18. Se inicia bolo de glucosado al 10 % (2,5 ml/kg)
30 mL iv en 10 min …..
A los 5 min del inicio de la infusión empieza a
reaccionar.
Al terminar la infusión de glucosa…
PESO = 12 KG
CÁLCULO DE PESO
- Hasta los 8 años: (edad x2 )+8
- Más de 8 años: edad x 3

20. ¿Qué tratamiento instaurarías?
•Administraría solución de rehidratación oral con azúcar por SNG
•5 mL/kg de suero glucosado al 10% en 10 min iv
•2,5 mL/kg de suero glucosado al 10 % en 10 min iv
•2 mL/kg de suero glucosado al 50% en 10 min iv
•Si no obtengo vía administro glucagón im 0.03 mg/kg (máx 1 mg)

21. ✓Anamnesis con (SAMPLE)
✓Exploración física completa
EVALUACIÓN SECUNDARIA

22. •Síntomas
•Alergias
•Medicación de base
•Patología previa
•Last food
•Entorno
EVALUACIÓN SECUNDARIA

23. •S: Adormilado desde que salieron esta mañana del hospital. No movimientos
anormales. Afebril. No clínica infecciosa. No refieren golpe.
•A: no alergias.
•M: no toma medicación.
•P: en estudio por cojera de 1 mes de evolución.
•L: última ingesta hace 18 h.
•E: Al salir de la resonancia estaba nauseoso por la sedación. Al llegar a casa
seguía nauseoso, se quedó dormido sin poder despertarle posteriormente.
EVALUACIÓN SECUNDARIA

24. ✓Anamnesis con (SAMPLE)
✓Exploración física completa: sin alteraciones
EVALUACIÓN SECUNDARIA

25. CASO CLÍNICO 2
Niño de 2 años que acude acompañado
de sus padres porque le notan que anda
“raro” y más adormilado de lo habitual

26. Apariencia
anormal
Respiración
normal
Circulación
normal
Disfunción del
SNC
Valoración rápida del TEP

27. ¿Qué haría a continuación?
•Realizo glucemia, ¡seguro que está hipoglucémico!
•Abrir vía aérea y administración de O2.
•Anamnesis a los padres
•Preparo naloxona y flumazenilo… son las 12 de la noche y a saber
qué estaban haciendo los padres…

28. •A: Cuello flexionado, roncando. Abrimos vía aérea, desaparece
el ronquido. Administramos O2.
•B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 96 %. FR: 12 rpm.
•C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos
palpables. TA: 85/45 mmHg. FC: 90 lpm. Glucemia: 100 mg/dL
•D: Pupilas medias y reactivas. Glasgow 11 (O2V4M5).
•E: Escasa higiene. Tª: 36ºC.

29. ¿Qué sería lo siguiente a
realizar?

30. ✓Anamnesis con (SAMPLE)
✓Exploración física completa
EVALUACIÓN SECUNDARIA

31. •S: mientras estaban en casa con unos amigos, en la última hora le han notado
caminar raro, como borracho y a continuación más dormido. Afebril.
•A: no alergias.
•M: no toma medicación.
•P: sin antecedentes de interés.
•L: creen que hace 3 horas.
•E: ???????????????????????????????????????????
EVALUACIÓN SECUNDARIA

32. ¿Qué preguntarías?
•Si había algún tóxico en la casa
•Si se ha dado algún golpe hoy en la cabeza
•Qué estaba haciendo despierto a las 12 de la noche…
•Si había tenido vómitos, dolor abdominal, encogimiento de piernas
•Todo lo anterior

33. • S: mientras estaban en casa con unos amigos, en la última hora le han notado
caminar raro, como borracho y a continuación más dormido. Afebril.
• A: no alergias.
• M: no toma medicación.
• P: sin antecedentes de interés.
•L: creen que hace 3 horas.
•E: Después de mucho preguntar…. FIESTA CON AMIGOS. HABÍA HACHÍS Y ALCOHOL.
EVALUACIÓN SECUNDARIA

34. ¿Cuál sería su actitud a continuación?
•Realizar lavado gástrico
•Intubar al paciente hasta la llegada del 112
•Mantener monitorización estrecha y reevaluación del ABC hasta
llegada de 112.
•Administraría una dosis de naloxona y flumazenilo

35. ✓Indicaciones de descontaminación
gastrointestinal (GI)
✓Indicaciones de intubación
✓Uso de antídotos

36. EVITAR MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN
GI EN PACIENTES CON BAJO NIVEL DE
CONCIENCIA
TRATAMIENTO DE SOPORTE

37. Indicación:
✓ Ingestión reciente (<1h) de una sustancia muy tóxica con riesgo vital
Nunca:
✓ Vía aérea inestable (bajo nivel de conciencia)
MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN
LAVADO GÁSTRICO

38. MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN
CARBÓN ACTIVADO

39. ✓Vía aérea no permeable
✓Hipoxemia mantenida
✓Glasgow ≤ 8
✓Signos de herniación cerebral (HTA, bradicardia, respiración irregular,
midriasis unilateral arreactiva)
INDICACIONES DE INTUBACIÓN

40. USO DE ANTÍDOTOS
EVITAR SU USO PARA INTOXICACIONES INCIERTAS O MIXTAS
NALOXONA
Dosis: 0,1 mg/kg/dosis (máx 2 mg, máxima
acumulada 10 mg) iv
Indicación: depresión respiratoria por
opioides
FLUMAZENILO
Dosis: 0,01 mg/kg/dosis (máx 0,2 mg) iv
Indicación: depresión respiratoria por
benzodiazepinas
OJO: DISMINUYE UMBRAL EPILEPTÓGENO

41. ¿Cuál sería su actitud a continuación?
•Realizar lavado gástrico
•Intubar al paciente hasta la llegada del 112
•Mantener monitorización estrecha y reevaluación del ABC hasta
llegada de 112.
•Administraría una dosis de naloxona y flumazenilo

42. EVOLUCIÓN CASO 2
•Ingreso en la UCI 24 h
•Monitorización estrecha
•No tratamiento específico

43. RESUMEN
✓Evaluación primaria: ABC
✓GLUCEMIA CAPILAR
✓Evaluación secundaria: SAMPLE y exploración física
✓Monitorización estrecha y reevaluación constante

44. RESUMEN
A: Agresiones/trAumatismos
E: Electrolitos
I: Intoxicaciones, hIpoglucemia,
infecciones SNC, Invaginación intestinal
ETIOLOGÍA DISMINUCIÓN NIVEL DE CONCIENCIA

45. Niña de 15 meses que acude por pérdida
de conocimiento y movimientos
tónico-clónicos generalizados mientras
esperaba a ser atendido en la sala de
espera
CASO CLÍNICO 3

46. ¿Cuál sería su primera actitud?
•Realizar una anamnesis detallada
•Abrir la vía aérea y administrar oxígeno a alta concentración
• Administrar 5 mg de diazepam rectal
• Intentar canalizar vía venosa y hacer glucemia capilar

47. CRISIS CONVULSIVA
0´ Estabilización ABCD
Abrir vía aérea y administrar oxígeno
Ventilación
Circulación
HIPOGLUCEMIA: 2,5 mL/kg de S. Glucosado 10 %
Historia y examen físico breve
(SAMPLE)
LA MORTALIDAD DEPENDE DE LA VÍA AÉREA

49. ¿Cuál sería su primera actitud?
•Realizar una anamnesis detallada
•Abrir la vía aérea y administrar oxígeno a alta concentración
• Administrar 5 mg de diazepam rectal
• Intentar canalizar vía venosa y hacer glucemia capilar

50. •A: Abrimos vía aérea, permeable tras aspirar secreciones. Administramos
O2. Colocamos cánula de guedel.
•B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 98 %.
•C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables.
TA: 120/70 mmHg. FC: 160 lpm. Glucemia: 120 mg/dL
•D: Pupilas midriáticas. Convulsión activa.
•E: Tª: 38,8ºC.

51. ✓Anamnesis con (SAMPLE)
✓Exploración física completa
EVALUACIÓN SECUNDARIA

52. ✓Anamnesis con (SAMPLE)
✓Exploración física completa
EVALUACIÓN SECUNDARIA

53. •S: mucosidad y tos desde ayer. La notaban caliente al ir al centro de salud.
•A: alergia a la proteína de leche de vaca.
•M: no toma medicaciones.
•P: no patología de base, no crisis previas. El padre tenía crisis con la fiebre de
pequeño
•L: última ingesta hace 3 horas (zumo y galletas).
•E: mientras esperaban a ser atendidos, pérdida de conciencia brusca y de tono
con movimientos de las 4 extremidades, por lo que entran corriendo.

54. ¿A los 5 min sigue convulsionando, qué haría?
• De momento no pongo medicación porque no es un estatus
• Administro diazepam rectal 10 mg
• He canalizado una vía, administro diazepam 0,3 mg/kg iv lento (3 min)
• He canalizado una vía, administro diazepam 0,3 mg/kg iv en bolo rápido
• Administro midazolam bucal 0,3 mg/kg

55. 0´ Estabilización ABCD
Abrir vía aérea y administrar oxígeno
Ventilación
Circulación
HIPOGLUCEMIA: 2,5 ml/kg de S. Glucosado 10 %
Historia y examen físico breve
(SAMPLE)
5´ BENZODIAZEPINA Diazepam iv/im: 0,3 mg/kg
Diazepam rectal 0,5 mg/kg
Midazolam iv/im: 0,1-0,2 mg/kg MÁXIMO 10 MG
Midazolam nasal: 0,2-0,5 mg/kg
Midazolma bucal: 0,2-0,3 mg/kg
CRISIS CONVULSIVA

56. •0,3 mg/kg (máximo 10 mg)
•LENTO (nunca en menos de 1 min)
DIAZEPAM IV
INFUSIÓN RÁPIDA = DEPRESIÓN RESPIRATORIA

57. Peso EDAD DOSIS
6 kg - 12 kg 3 meses - 1 año 2,5 mg
13 kg - 25 kg 1 año - < 5 años 5 mg
26 kg - 35 kg 5 años - < 10 años 7,5 mg
>35 kg ≥10 años 10 mg
MIDAZOLAM BUCAL

58. ADMINISTRAR SIN DILUIR
VOLUMEN MÁXIMO POR CADA FOSA NASAL 1 ML = 5 mg
MIDAZOLAM NASAL

59. •Absorción errática
•Dificultad de administración
DIAZEPAM RECTAL
5 mg
10 mg
10-15 kg
1-3 años
> 15 kg
> 3 años

60. ¿A los 5 min sigue convulsionando, qué haría?
•De momento no pongo medicación porque no es un estatus
•Administro diazepam rectal 10 mg
•He canalizado una vía, administro diazepam 0,3 mg/kg iv lento (3
min)
•He canalizado una vía, administro diazepam 3,5 mg iv en bolo rápido
•Administro midazolam bucal 0,3 mg/kg

61. 0´ Estabilización ABCD
Abrir vía aérea y administrar oxígeno
Ventilación
Circulación
Si HIPOGLUCEMIA: 2,5 mL/kg de
S. Glucosado 10 %
Historia y examen físico breve
(SAMPLE)
5´ BENZODIAZEPINA
10´ Repetir BENZODIAZEPINA
CRISIS CONVULSIVA

62. Tras 2 dosis de benzodiazepinas sigue convulsionando, a la
espera del 112 ¿cuál sería su opción terapéutica?
•Fenobarbital 10 mg/kg iv
•Valproico 20 mg/kg iv
•Fenitoína 20 mg/kg iv
•Otra dosis de benzodiazepina

63. 0´ Estabilización ABC
Glucemia
SAMPLE
5´ BENZODIAZEPINA
10´ Repetir BENZODIAZEPINA
FENITOINA IV 20 mg/kg iv (máx 1
gr) en 20 min.
Diluida y con monitorización ECG.
NO si crisis de ausencia.
VALPROICO 20 mg/kg en 5-10 min
(máx 800 mg)
NO en < 2 AÑOS ni enfermedad
metabólica.
20´ 3ª dosis de BENZODIAZEPINA
30´ ESTATUS ESTABLECIDO

64. Tras 2 dosis de benzodiazepinas sigue convulsionando, a la
espera del 112 ¿cuál sería su opción terapéutica?
•Fenobarbital 10 mg/kg iv
•Valproico 20 mg/kg iv
•Fenitoína 20 mg/kg iv
•Otra dosis de benzodiazepina

65. Para llevar a casa…
• Crisis >5 minutos tratar como estatus epiléptico
• Cuanto antes ceda la crisis menor riesgo de estatus refractario
• Estabilizar ABC
• Glucemia capilar
• Diferentes vías de administración de benzodiazepinas: midazolam
bucal vía de elección hasta conseguir vía iv.

66. Gracias por su
atención