Autora: Montse Nieto Moro

1. Estabilización de Urgencias
Neurológicas
Montse Nieto Moro
UCIP. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

2. Caso 1

3. Un niño de 4 años de edad es
traído por su madre al centro
porque desde hace una hora
lo encuentra progresivamente
más somnoliento

4. ¿Qué haríamos en primer lugar?
a. Realizar una evaluación rápida al paciente
b. Avisar a 112 para traslado a un centro
hospitalario
c. Completar la historia clínica
d. Realizar una exploración clínica completa

5. Valoración general inicial: TEP
 Rápido (30-60 sg)
 Ver y escuchar (no tocar)
 Facilita evaluación inicialdecisiones rápidas
 Independiente del motivo de consulta
 Válido para todas las edades
 Ayuda a establecer prioridades (triage)

6. Valoración general inicial: TEP

7. Normal Anormal
Apariencia • Alerta
• Habla o llora normal
• Tono y movimiento
normal
• Llanto anormal o ausente.
• No responde de forma normal a la
presencia estímulos
• Flacidez o rigidez muscular y
ausencia de movimientos
Respiración • Respiración regular sin
distrés
• Dificultad respiratoria
• Esfuerzo respiratorio  o ausente
• Postura anómala
• Sonidos anómalos (estridor)
Circulación • Color normal. No
sangrado
• Cianosis, cutis reticular, palidez,
• sangrado

8. Apariencia Respiración Circulación Impresión general
Anormal N N
Disfunción neurológica
Problema sistémico
N Anormal N Distrés respiratorio
Anormal Anormal N
Fracaso respiratorio, insuficiencia
respiratoria grave
N N Anormal Shock compensado
Anormal N Anormal Shock descompensado
Anormal Anormal Anormal Fracaso cardiopulmonar

9. Valoración general inicial: TEP
Normal: Estable
1 LADO
2 LADOS

10. ¿Qué haríamos en primer lugar?
a. Realizar una evaluación rápida al paciente
b. Avisar a 112 para traslado a un centro
hospitalario
c. Completar la historia clínica
d. Realizar una exploración clínica completa

11. Inconsciente, hipotónico, sin aparentes signos de dificultad
respiratoria y con buen color
Evaluación inicial
APARIENCIA RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
anormal normal
normal
-Disfunción SNC
-Sistémica

12. ¿Cuál sería nuestra actitud?
a. Valorar la profundidad del coma con la escala de Glasgow
b. Monitorizar al paciente
c. Asegurar una vía aérea permeable y administrar O2 en
mascarilla
d. Interrogar a la madre sobre la historia
e. Canalizar una vía venosa y administrar naloxona

13. ABCD
o A: apertura de vía aérea (cánula orofaríngea)
o B: mascarilla reservorio 100%
comprobar ventilación
o C Monitorizar TA, FC
Acceso venoso

14. ABCD
o D: Neurológico
-Glasgow (motor, ocular, verbal)
-Pupilas (reactividad, asimetría, tamaño)
o Exploración física
o Historia clínica rápida

15. ¿Cuál sería nuestra actitud?
a. Valorar la profundidad del coma con la escala de Glasgow
b. Monitorizar al paciente
c. Asegurar una vía aérea permeable y administrar O2 en
mascarilla
d. Interrogar a la madre sobre la historia
e. Canalizar una vía venosa y administrar naloxona

16. -SatO2 99% con oxígeno, ruidos de vías altas,
TA 102/54 mmHg, FC 105 lpm, Tª 37,1ºC
-GCS: 9 (apertura ocular al dolor, sonidos incomprensibles y
localiza el dolor).
Pupilas midriáticas y poco reactivas
-No signos externos de traumatismos

17. Mientras se canaliza la vía, ¿incluiríamos
alguna otra medida?
a. Realizar una glucemia capilar
b. Valorar administrar naloxona
c. Colocar una sonda nasogátrica
d. Administrar diazepam rectal
e. No es necesario otra medida

18. • Glucemia: 105 mg/dl
• Historia actual: síntomas catarrales desde hace
2-3 días. Había venido del colegio y estaba jugando
en su habitación. No ingesta de tóxicos.
• A.Personales: niño sano

19. SatO2 99%, FR 18 rpm, TA 102/54 mmHg, FC 105 lpm
¿Qué haríamos hasta la llegada del 061?
a. Continuar con oxígeno, monitorización y
sueroterapia con SSF
b. Ventilar con ambú y colocar sonda nasogástrica
c. Expansión con salino fisiológico a 20 ml/kg em 1 h
d. Mantener monitorización y comenzar fluidoterapia
con suero glucosado
e. Administrar 5 mg de diazepam rectal

20. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
• Adecuada oxigenación y hemodinamia
• ABC
• Glucemia capilar
• Reevaluación constante
• Intubación:
o Vía aérea no permeable
o Hipoxemia
o Hipoventilación
o GCS<9
o Signos de herniación cerebral

21. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
• Sueroterapia:
• SSF (no solución hiposmolares)
• Expansión (cristaloides) si hipotensión y/o
taquicardia
• Hipoglucemia: 2,5 ml/kg de glucosado 10%
• Colocación SNG

22. SatO2 99%, FR 18 rpm, TA 102/54 mmHg, FC 115 lpm
¿Qué haríamos hasta la llegada del 061?
a. Continuar con oxígeno, monitorización y
sueroterapia con SSF
b. Ventilar con ambú y colocar sonda nasogástrica
c. Expansión con salino fisiológico a 20 ml/kg en 1 h
d. Mantener monitorización y comenzar fluidoterapia
con suero glucosado
e. Administrar 5 mg de diazepam rectal

23. ¿Qué diagnóstico parece más probable?
a. Encefalitis
b. Intoxicación aguda
c. Traumatismo craneal
d. Hemorragia cerebral
e. Sepsis

24. • TCE
• Antecedente de trauma
• Hematomas, lesiones visibles
• Encefalitis (herpes, enterovirus..)
• Infecciosa (herpes, enterovirus): cuadro febril
• Autoinmune
• Epilepsia
• Tóxicos: Cuadros agudos con disminución del nivel de conciencia o síntomas
extraños. ¿Hipoglucemia?
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

25. ¿Qué diagnóstico parece más probable?
a. Encefalitis
b. Intoxicación aguda
c. Traumatismo craneal
d. Hemorragia cerebral
e. Sepsis

26. Al preguntar sobre posibles tóxicos, la madre refiere que
ayer comenzó con dextrometorfano para la tos. El jarabe
estaba casi lleno y lo ha podido tomar hace aprox. 2 h.
MMMM….
¿Dextrometorfano?
-Antitusígeno sintético de acción central
-Metabolismo hepático
-Pico sérico a 2-2,5 h
-Vida media 4 horas
-Eliminación urinaria

27. ¿Qué sería más adecuado?
a. Carbón activado por SNG
b. Medidas de soporte hasta llegar ambulancia
c. Lavado gástrico por SNG
d. Inducir el vómito
e. Extraer muestra de sangre y orina para
confirmar intoxicación

28. JARABE DE IPECACUANA
NO: - depresión SNC
- convulsiones
- intoxicación por opiáceos

29. Controvertido (evacua 30-40%): ↓eficacia si >1 h
 Riesgo de aspiración: sólo en consciente o intubado
 INGESTIÓN RECIENTE (<1 h) DE UNA SUSTANCIA MUY TÓXICA
CON RIESGO VITAL
 Se valorará: - tóxico no susceptible con carbón activado (Fe+2)
- tóxico de evacuación gástrica retardada
LAVADO GÁSTRICO

30. Efectividad máxima: <1 h de ingestión
 1 g/kg (máx 100 g)
 Contraindicado:
-alteración nivel de conciencia sin vía aérea protegida
- hidrocarburos
- riesgo hemorragia o perforación gástrica
 Eficacia nula o mínima: Hierro, litio
CARBÓN
ACTIVADO

31. ¿Qué sería más adecuado?
a. Carbón activado por SNG
b. Medidas de soporte hasta llegar ambulancia
c. Lavado gástrico por SNG
d. Inducir el vómito
e. Extraer muestra de sangre y orina para
confirmar intoxicación

32. Tras llamar a casa, la madre confirma que le falta
más de la mitad del jarabe. ¿Valoramos algún
tratamiento específico?
a. Flumazenil
b. Tiamina
c. Naloxona
d. Difenhidramina
e. Ninguno y continuamos reevaluando

33. Intoxicación dextrometorfano
• Dosis tóxica: 10 mg/kg
• Clínica comienza a los 30’ y persistir 6 h
• Neurológica: ataxia, distonía, alucinaciones, crisis convulsivas,
↓ nivel de conciencia, depresión respiratoria
• Miosis o midriasis paradójica (parál. cuerpo ciliar del iris)
• Tratamiento:
o descontaminación intestinal + tratamiento de soporte
o NALOXONA 0,1 mg/kg/dosis, máx 2 mg, cada 2-3 min

34. ¿Valoramos algún tratamiento?
a. Flumazenil
b. Tiamina
c. Naloxona
d. Difenhidramina
e. Ninguno y continuamos reevaluando

35. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
• ABC
• Glucemia capilar
• Adecuada oxigenación y hemodinamia
• Reevaluación constante
• Sueroterapia: SSF
• Etiología: intoxicación, TCE, crisis

36. Caso 2

37. Niña 18 meses que acude por fiebre de 6 horas
(max 38,7ºC) y síntomas catarrales. Sus
padres le acaban de dar ibuprofeno.
Estando en la sala de espera presenta episodio
de pérdida de conciencia con revulsión ocular
y movimientos tónico-clónicos generalizados.
X

38. ¿Cuál sería nuestra primera actitud?
a. Abrir la vía aérea y administrar oxígeno
b. Realizar una anamnesis detallada
c. Administrar 5 mg de diazepam rectal
d. Glucemia capilar
e. Intentar una vía venosa

39. Estabilización (ABC):
-Vía aérea
-Ventilación
-Circulación
-Hipoglucemia: 2,5 ml/kg glucosado 10%
-Historia y examen clínico breves
0’
Crisis convulsiva:
En la práctica: Considerar ESTATUS a las crisis de > 5 minutos
-↓ morbimortalidad y estatus refractario

40. ¿Cuál sería su primera actitud?
a. Abrir la vía aérea y administrar oxígeno
b. Realizar una anamnesis detallada
c. Administrar 5 mg de diazepam rectal
d. Glucemia capilar
e. Intentar una vía venosa

41. ¿Qué tratamiento pautaríamos?
a. Midazolam bucal 0,3 mg/kg
b. Lorazepam oral
c. Diazepam intravenoso 0,3 mg/kg
d. Diazepam rectal 5 mg
e. Midazolam intranasal 0,3 mg/kg

42. Estabilización (ABC) -Hipoglucemia: 2,5 ml/kg glucosado 10%
-Historia y examen clínico breves
0’
5’
Diazepam 0,3 mg/kg i.v.
Midazolam bucal : 0,2- 0,5 mg/kg (max 10 mg)
Midazolam nasal: 0,2- 0,5 mg/kg (max 10 mg)
Diazepam rectal 0,5 mg/kg, Midazolam i.v/i.m.: 0,2 mg/kg.
Empleo secuencial de fármacos

49. Estabilización (ABC) -Hipoglucemia: 2,5 ml/kg glucosado 10%
-Historia y examen clínico breves
0’
5’
Diazepam 0,3 mg/kg i.v.
Midazolam bucal : 0,3- 0,5 mg/kg (max 10 mg)
Midazolam nasal: 0,3- 0,5 mg/kg (max 10 mg)
Diazepam rectal 0,5 mg/kg, Midazolam i.v/i.m.: 0,2 mg/kg.
Repetir benzodiazepina
10’
Empleo secuencial de fármacos

50. ¿Qué tratamiento pautaríamos?
a. Midazolam bucal 0,3 mg/kg
b. Lorazepam oral
c. Diazepam intravenoso 0,3 mg/kg
d. Diazepam rectal 5 mg
e. Midazolam intranasal 0,3 mg/kg

51. Con 2 dosis de benzodiacepinas continua
convulsionado. A la espera del 112, ¿cuál sería
su siguiente opción?
a. Fenobarbital i.v. a 10 mg/kg
b. Valproico i.v. a 20 mg/kg
c. Repetir otra dosis de diazepam iv
d. Fenitoína i.v. a 20mg/kg

52. Estabilización (ABC):0’
5’
Diazepam 0,3 mg/kg i.v.
Midazolam bucal : 0,3- 0,5 mg/kg (max 10 mg)
Midazolam nasal: 0,3- 0,5 mg/kg (max 10 mg)
Repetir benzodiazepina10’
2º LINEA FARMACOS :
FENITOINA VALPROICO LEVETIRACETAM

53. Estabilización (ABC)0’
5’ Benzodiacepina
Repetir benzodiacepina10’
Fenitoína i.v. 20 mg/kg
(máximo 1 gr) en infusión lenta 20’
MONITORIZAR ECG, TA
20’ Tercera dosis BDZ
30’ ESTATUS ESTABLECIDO
Valproico i.v. 20 mg/kg i.v en
5’ NO: <2 AÑOS
ENF. MITOCONDRIAL / METABÓLICA

54. Con 2 dosis de benzodiacepinas continua
convulsionado. A la espera del 112, ¿cuál sería
su siguiente opción?
a. Fenobarbital i.v. a 10 mg/kg
b. Valproico i.v. a 20 mg/kg
c. Repetir otra dosis de diazepam iv
d. Fenitoína i.v. a 20mg/kg

55. Fenobarbital i.v: 20 mg/kg en 20’40’
Fenitoína 10 mg/kg i.v.
COMA BARBITÚRICO
30’ ESTATUS ESTABLECIDO
De primera elección en
neonatos
Fenobarbital i.v: 10 mg/kg
60’ ESTATUS REFRACTARIO
Midazolam iv perfusión
Valproico i.v. 10 mg/kg i.v

56.  Crisis> 5 minutos es un estatus epiléptico
 Cuando antes ceda la crisis, menos riesgo de
estatus epiléptico refractario
• Estabilizar ABC, glucemia capilar
• Iniciar tratamiento médico (5 minutos)
• Midazolam bucal es el fármaco de elección inicial
hasta conseguir una vía venosa
En resumen…

57. Caso 3

58. Un niño de 3 años acude a la consulta tras
haberse caído de la cama hace 1 h y haberse
golpeado contra el suelo de tarima. Los padres
no refieren pérdida de consciencia ni vómitos ni
otra clínica.
La exploración física es normal.

59. ¿Cuál sería nuestra actitud?
a. Derivar para realizar una TC cráneo
b. Solicitar una radiografía de cráneo
c. Solicitar radiografía y mantenerlo en
observación durante una hora
d. Observación domiciliaria

60. TCE
• Principal causa de muerte o incapacidad en >1 año
• Clasificación:
-Leve (80%): Glasgow 14-15
-Moderado: Glasgow 9-13
-Grave < 9

61. TCE leve
Evitar pruebas radiológicas innecesarias
Identificar precozmente los pacientes con riesgo de
lesión intracraneal.
• Disminución nivel conciencia
• Pérdida de conciencia>1 min
• Focalidad neurológica
• Crisis convulsiva inmediata
• Fractura craneal
• Fontanela abombada
• Vómitos persistentes
• Sospecha maltrato
• Alteración comportamiento

62. TCE leve
• OBSERVACIÓN DOMICILIARIA con instrucciones.
Niños asintomáticos sin cefalohematoma significativo ni
evidencia de fractura craneal y con una exploración
neurológica normal.
• Menores 2 años. Más difíciles de evaluar y mayor riesgo
de lesión intracraneal sin clínica.

63. Recomendaciones para observación domiciliaria

64. Rx cráneo
• Niños 3- 24 meses:
-Asintomáticos,
-con exploración neurológica normal y
-con cefalohematoma no frontal
Si existe de fractura craneal, se realizará TC

65. ¿Cuál sería nuestra actitud?
a. Derivar para realizar una TC cráneo
b. Solicitar una radiografía de cráneo
c. Solicitar radiografía y mantenerlo en
observación durante una hora
d. Observación domiciliaria

66. A las 3 h vuelve por somnolencia, con cefalea y 2
vómitos. E. Física: TA 113/68 mmHg, FC 106 lpm, escala
Glasgow 13, pupilas medias reactivas. ¿Qué sería más
adecuado?
a. Observación domiciliaria
b. Solicitar una radiografía de cráneo
c. Derivar para ingreso para observación
d. Observación en el centro de salud
e. Derivaración urgente para TC cráneo

68. TC cráneo
• En menores 2 años:
- Se debe considerar ante cualquier síntoma y/o
cefalohematoma significativo
o En <3 meses, considerar ante cualquier traumatismo
que no sea banal, aunque estén asintomáticos.

69. A las 3 h vuelve por somnolencia, con cefalea y 2
vómitos. E. Física: TA 113/68 mmHg, FC 106 lpm, escala
Glasgow 13, pupilas medias reactivas. ¿Qué sería más
adecuado?
a. Observación domiciliaria
b. Solicitar una radiografía de cráneo
c. Derivar para ingreso para observación
d. Observación en el centro de salud
e. Derivación urgente para TC cráneo

70. Esperando al 112 presenta disminución progresiva del nivel
de conciencia con GCS 7, TA 147/85 mmHg, FC 65 lpm,
Sat02 90% con respiración irregular

71. ¿Qué tratamiento indicaríamos?
a. Intubación orotraqueal
b. Manitol (0,5 g/kg)
c. Dexametasona
d. Hiperventilación
e. Antihipertensivo

72. TRIADA CUSHING
• Hipertensión arterial
• Bradicardia
• Apnea
HTIC GRAVE CON
SIGNOS DE
ENCLAVAMIENTO
Compresión III PAR:
ANISOCORIA

73. Tratamiento HTIC

74. Tratamiento HTIC
• Hiperventilación  pCO2 30-35 mmHg. Ventilar con
frecuencia 5 rpm superior a lo normal
• Terapia osmolar
- Salino hipertónico 3%, 5 ml/kg en 5-10’ (expansor)
- Manitol (0,25-0,5 g/kg 20 min) →diuresis osmótica.
Desaconsejado
o Esteroides?
o Contraindicado antihipertensivos

75. ¿Qué tratamiento indicaríamos?
a. Intubación orotraqueal
b. Manitol (0,5 g/kg)
c. Dexametasona
d. Hiperventilación
e. Antihipertensivo

76. Tratamiento TCE: ABCD
• Vía aérea con inmovilización cervical (A)
• Ventilación ,Oxigenación (B)
• Circulatorio (C)
• Neurológico (D)
-Glasgow (motor, ocular, verbal)
-Pupilas (reactividad, asimetría, tamaño)
SIGNOS DE ALARMA: • Coma, alteraciones pupilares
• Apnea
• Decorticación, descerebración