BUKU FAKTA SEJARAH :Pangeran Heru Arianataredja (keturunan Sultan Sepuh III S...
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI.doc
1. SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN SEBAGAI
PASANGAN SUAMI ISTRI
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ..............................................................................................
NIK : ..............................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Menyatakan bahwa:
Nama : ..............................................................................................
NIK : ..............................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Adalah Suami/ Istri *) dari :
Nama : ..............................................................................................
NIK : ..............................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ............................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang telah diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.
...................., ................................ **)
Saksi I, Saya yang menyatakan,
(.......................................)
NIK. ................................
Saksi II, ............................................
(.......................................)
NIK. ................................
Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan dengan Akta Perkawinan atau Surat
Nikah
*) Coret yang tidak perlu