Manejo en sala de Urgencias de la Hemorragia Digestiva Alta

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Abordaje en el Sevicio de Urgencias
Dr. Amel J Bracho-Balcázar, MD. FACP
Internista
Miembro Emérito ACMI - Fellow ACP
domingo, 26 de julio de 15

2. Flexura
Duodenoyeyunal
Ligamento de TREITZ
domingo, 26 de julio de 15

3. Causas más Comunes de HVDA
▶ Gastric and/or duodenal ulcers
▶ Esophagogastric varices with
or without portal hypertensive
▶ gastropathy
▶ Esophagitis
▶Erosive gastritis/duodenitis
▶Mallory-Weiss syndrome
▶Angiodysplasia
▶Mass lesions (polyps/cancers)
▶Dieulafoy's lesion
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Med Clin North Am. 1996;80(5):1035.
domingo, 26 de julio de 15

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• Hematemesis:
vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (posos de café).
Sugiere HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis)
u ORL tratándose de sangre deglutida.
• Melenas:
Heces negras,brillantes,pastosas,pegajosas,malolientes,como“petróleo”.
Su-giere HDA o HDB con tránsito lento, pues para que se produzcan la
sangre debe haber permanecido al menos 8 horas en el tubo digestivo.
Descartar ingesta de regaliz, morcilla, calamares en su tinta, sales de
bismuto, tratamiento con hierro... que tiñen las heces.
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5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• Hematoquecia:
Heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con tránsito rápido, en
este caso hay que tener especial cuidado porque puede indicar
pérdida importante de sangre de más de 1 litro en menos de 1
hora.
•Rectorragia:
Sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y
colon,sin descartar que pueda provenir de tramos más proximales si
el sangrado es intenso y el tránsito muy rápido.
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6. Orígen potencial del sangrado
( Por los Antecedentes Clínicos):
▶ Várices o gastropatía hipertensiva portal
⇢ Enfermedad Hepática o abuso de alcohol
▶ Fístula Aorto-entérica ⇢ Aneurisma de AA o un injerto aórtico
▶Angiodisplasia
⇢ Enfermedad renal, estenosis aórtica, o telangiectasia hgica hereditaria
▶Enfermedad Ulcero-Péptica
⇢ Helicobacter pylori, uso de AINEs , o Fumar
▶Malignidad ⇢ Fumar, abuso de alcohol, o infeción por H. pylori
▶ Úlcera Marginal (úlceras en sitio anastomótico)
⇢ anastomosis gastroentérica
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
JAMA. 1969;207(8):1477.
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7. Causas Específicas de HVDA que
pueden ser sugeridas por
los síntomas del paciente :
▶Úlcera Péptica: Dolor Epigástrico o en el cuadrante superior dereho
▶Úlcera Esofágica: Odinofagia, reflujo gastroesofágico, disfagia
▶Mallory-Weiss : Emesis, arcadas, o Tos antes de la hematemesis
▶Homorragia Variceal o Gastropatía Portal hipertensiva: Ictericia, debilidad,
fatiga, anorexia, distensión abdominal
▶Malignidad: Disfagia, saciedad precoz, pérdida no voluntaria de peso,
caquexia
Med Clin North Am. 2008;92(3):491.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
domingo, 26 de julio de 15

8. Comorbilidades que pueden
Influenciar el manjeo de la HVDA:
▶ Las que hacen susceptible a hipoxemia
⇢Enf
Coronaria,
EPOC ⇢
Necesitan manter niveles más altos de Hemoglobina...
▶ Las que predisponen a Sobrecarga de Volúmen⇢Enf.
Renal,ICC
⇢ Mayor monitoreo invasivo durante el tratamiento
▶ Las que Agravan el sangrado
⇢Coagulopatías,Trombocitopenia,Disfunción
Hepática
⇢Necesidad de Transfusión de plasma fresco congelado o plaquetas
▶ Las que predisponen a broncoaspiration
⇢Demencia,
Encefalopatia,
EVC
⇢Se debe considerar la intubación..
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
domingo, 26 de julio de 15

9. Historia de Medicamentos
▶ Los que predisponen a Úlcera Péptica
⇢
ASPIRINA,
otros
AINEs
▶ Los asociados con Esofagitis por Medicamentos
⇢AINEs,
AB
(Tetraciclinas,
Clindamicina),
Bisfosfonatos
▶Los que promueven Sangrado
⇢Antiagregantes
Plaquetarios
(ASA,Clopidogrel,
Prasugrel,Ticaglrelor)
y
Anticoagulantes
(Warfarina,Dabigatrán,Rivaroxaban
etc)
▶Los que alteran la presentación Clínica
⇢Bismuto,
Hierro
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
domingo, 26 de julio de 15

10. Phy
the
●
●
●
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Examen Físico
Signos de Hipovolema/
Inestabilidad Hemodinámica
▶Leve o Moderada ( pérdida de volumen sanguíneo < 10% )
◆ Taquicardia en Reposo
▶Severa ( pérdida entre 15 -30% )
◆ Hipotensión Ortostática ( ↓TAS > 20mmHg ó ↑ FC 20 x mto )
▶Muy Grave ( pérdida ≥ 40% )
◆Hipotensión Supina / ⇢
Shock
Cappell MS, Friedel D. Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding: from initial evaluation up
to gastrointestinal endoscopy. Med Clin North Am. 2008;92(3):491.
domingo, 26 de julio de 15

11. Phy
the
●
●
●
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Laboratorio
✳ Hemograma Completo
✳ Tipificar Grupos y Reserva de GR
✳ Pruebas Hepáticas
✳ Función Renal
✳ Pruebas de Coagulación
✳ EKG y Enzimas Cardíacas ( Si riesgo de IAM )
☛ Adultos Mayores
☛ HC de Enfermedad Coronaria
☛ Sintomáticos ( Precordalgia, Disnea )
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12. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Laboratorio - Hb -Hematocrito
➼La Hb inicial es la habitual del paciente
⇢↓ Sangre Total
➼12 - 24 horas ↓a valores reales
⇢Aporte y redistribuición hídrica
➼ La Sobrehidrtación
⇢Hb falsamente muy bajas
➼ Monitorear Hb
⇢
Cada 2 - 8 Hrs, según la gravedad
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13. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
BUN, BUN/Creatinina
➼La Sangre se reabsorbe por Intestino delgado
➼ Puede haber Hipoperfusión Renal
➼ La Relación BUN/Creatinina ⇢>
20:
1
➼ La Relación Urea/Creatinina⇢
>
100:1
Mientras más alta
sea esta relación ⇢
Mayor
Probabilidad
de
sangrado
GI
Alto
**J Clin Gastroenterol. 1990;12(5):500. Dan Med Bull. 1994;41(2):237.
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14. S
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
▶ Modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia GI superior aguda
▶ Alta sensibilidad y especificidad ( localización e identificación )
▶Identificada la lesión ⇢
puede lograr la hemostasia aguda
⇢
prevenir hemorragias recurrentes (en la mayoría de los pacientes .
▶ Se recomienda la endoscopia temprana ( dentro de las 24 horas) para la
mayoría de los pacientes con hemorragia aguda UGI ,
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Management of upper gastrointestinal bleeding Jutabha R, Jensen DM Med Clin North Am. 1996;80(5):1035.
Appropriateness of indications for diagnostic upper gastrointestinal endoscopy: association with relevant endoscopic disease.
Adang RP, Vismans JF, Talmon JL, Hasman A, Ambergen AW, Stockbrügger RW Gastrointest Endosc. 1995;42(5):390.
domingo, 26 de julio de 15

15. SANGRADO TIPO DESCRIPCIÓN % RESANGRADO
ACTIVO
I A En Jet ( a Chorro) 90%
ACTIVO
I B En napa (Babeante) 20 - 30%
RECIENTE
II A Vaso Visible (no sangrante) 30 - 51%
RECIENTE II B Coágulo Rojo (Adherido) 25 - 41%RECIENTE
IIC Fondo Ulceroso hemático 0 - 5%
SIN SANGRADO III Lesión limpia (sin estigma) 0 - 2%
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Clasificación de Forrest
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16. Forrest : I A
Sangrado Activo:
en “Jet”
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17. Forrest : I B
Sangrado Activo:
“en napa”, (Babeando)
domingo, 26 de julio de 15

18. Forrest : II A
Sangrado Reciente:
Vaso Visible no
sangrante
domingo, 26 de julio de 15

19. Forrest : II B
Sangrado Reciente:
Coágulo Adherido
domingo, 26 de julio de 15

20. Forrest : II C
Sangrado Reciente:
Fondo Ulceroso Hemático
domingo, 26 de julio de 15

21. Forrest : III
Sin Sangrado :
Lesión Limpia,sin estigma
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22. domingo, 26 de julio de 15

23. ◆ Albúmina < 3,0 g/dL 1
◆ INR > 1,5 1
Esatado
◆ Mental Alterado
Glasgow < 14,
Desorientación,
Letargia,Estupor o coma
1
Presión
◆Sistólica
≤ 90mmHg 1
◆ Edad ≥ 65 años 1
AIMS - 65 Score
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
◆ A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding.Saltzman JR, Tabak YP, Hyett BH, Sun X, Travis AC,
Johannes RS Gastrointest Endosc. 2011;74(6):1215.
◆ The AIMS65 score compared with the Glasgow-Blatchford score in predicting outcomes in upper GI bleeding. Hyett BH, Abougergi MS, Charpentier JP, Kumar NL,
Brozovic S, Claggett BL, Travis AC, Saltzman JR Gastrointest Endosc. 2013;77(4):551.
No Factores de
Riesgo Mortalidad
0 0,3%
1 1%
2 3%
3 9%
4 15%
5 25%
domingo, 26 de julio de 15

24. Parámetros Puntos
A. Edad ( años )
>80
60-79
<60
2
1
0
B.Shock
PAS < 100mmHg ó pulso >100x mto
PAS ≥ 100mmHg ó pulso >100x mto
PAS ≥ 100mmHg ó pulso < 100x mto
2
1
0
C. Comorbilidad
IRC,Insuf Hepática,Malignidad
ICC, EAC, otras comorbilidades mayores
Ausencia de comorbilidad mayor
3
2
0
D. Diagnóstico Endoscópico
Cáncer gastrointestinal alto
Resto de Diagnósticos
Ausencia de lesión o EESR, Mallory Weiss
2
1
0
E. EESR (Estigma Endoscópico de Sangrado reciente)
Sangrado activo o reciente (Forrest IA,IB, IIA,IIB )
Base Negra o ausencia de EESR
2
0
Clasificación de Rockall
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Riesgo
Bajo : 0 - 2
Medio: 3 - 4
ALTO: ≥ 5
Rango: 0 - 11
Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage.
Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC Lancet. 1996;347(9009):1138.
domingo, 26 de julio de 15

25. Parámetros Puntos
A. Edad ( años )
>80
60-79
<60
2
1
0
B.Shock
PAS < 100mmHg ó pulso >100x mto
PAS ≥ 100mmHg ó pulso >100x mto
PAS ≥ 100mmHg ó pulso < 100x mto
2
1
0
C. Comorbilidad
IRC,Insuf Hepática,Malignidad
ICC, EAC, otras comorbilidades mayores
Ausencia de comorbilidad mayor
3
2
0
D. Diagnóstico Endoscópico
Cáncer gastrointestinal alto
Resto de Diagnósticos
Ausencia de lesión o EESR, Mallory Weiss
2
1
0
E. EESR (Estigma Endoscópico de Sangrado reciente)
Sangrado activo o reciente (Forrest IA,IB, IIA,IIB )
Base Negra o ausencia de EESR
2
0
Clasificación de Blatchford
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Riesgo
Bajo : 0 - 2
Medio: 3-4
ALTO: ≥ 5
Rango: 0 - 11
A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M Lancet. 2000;356(9238):1318.
domingo, 26 de julio de 15

26. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TRIAGE
domingo, 26 de julio de 15

27. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TRIAGE
▶ Pacientes de BAJO RIESGO
◆Sala de Observación General
◆Ambulatorios
▶
UCI
☛
Todo Paciente con Inestabilidad Hemodinámica
⇢Shock, hipotensión ortostática
☛ Sangrado Activo
⇢Monitoreo Contínuo de TA, EKG,Oximetría
domingo, 26 de julio de 15

28. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
SOPORTE GENERAL
▶Oxigeno por Cánula Nasal
▶Nada VO
▶
2 Vías Venosas con catéteres largo calibre
▶ Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH )
▶ Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)
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29. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Sonda Nasogástrica
▶Uso Controversial
▶Puede ayudar a precisar el DX
Sangre Roja o “pozos” de ecafé (+)
Lìquido bilioso sin sangre (-)
▶Cuando Usar?
☛ Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia
☛ Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa
Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7.Gastrointest Endosc. 2004;59(2) 172.
Gastroenterology. 1988;95(6):1569.
domingo, 26 de julio de 15

30. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOS
domingo, 26 de julio de 15

31. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOS
CRISATLOIDES
1-Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K,
Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619.
2- Shoemaker, W.C.: Comparisons of the relative effectiveness of whole blood transfusions and various types of fluid therapy in resuscitation.
Crit Care Med, 4:71, 1976.
▶ Estabilización adecuada
antes de la Endoscopia
▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de Ringer,
mientras se tipifica y cruza para la transfusión.1
▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC > 5cmH2O
Clínicamente, 100-200ml de 1 litro de cristaloides isotónicos infundidos al espacio vascular, se quedan en éste.2
domingo, 26 de julio de 15

32. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
RESUSITACIÓN CON
EXPANSORES PLASMÁTICOS
Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang
K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619.
▶ Utilizar coloides artificiales (hidroxietilalmidón al 6%)
⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen
el riesgo de sobrecarga hídrica.
▶ Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina)
⇢NO son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA.
Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de
aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta
expansión vascular por 24 horas
domingo, 26 de julio de 15

33. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
TRANSFUSIÓN
domingo, 26 de julio de 15

34. INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
▶ La decisión debe ser individualizada
☛ Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl⇢ En la mayoría de los pacientes
(Meta: manterner Hgb ≥7 )
☛ Mantener Hgb > 9g/dl⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos
por anemia significativa :
Enfermedad Coronaria/ Angina inestabe
▪ Management of patients with ulcer bleeding. Laine L, Jensen DM Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub 2012 Feb 07.
▪ Gastrointestinal hemorrhage: should we transfuse less? Duggan JM Dig Dis Sci. 2009;54(8):1662.
▪ Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C,
SantalóM, Muñiz E, Guarner C N Engl J Med. 2013 Jan;368(1):11-21.
▪ Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Qaseem A, Humphrey LL, Fitterman N, Starkey M, Shekelle P, Clinical Guidelines Committee of
the American College of Physicians Ann Intern Med. 2013;159(11):770.
domingo, 26 de julio de 15

35. MANEJO HEMATOLÓGICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Wolf AT, Wasan SK, Saltzman JR
Am J Gastroenterol. 2007;102(2):290.
Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Maltz GS, Siegel JE, Carson JL Gastroenterol Clin North Am. 2000;29(1):169.
▶ En sangrado Activo y Coagulopatía
( TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm )
◆ Plasma Fresco Congelado (PFC)
◆ Plaquetas
▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente
◆ Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico
( NO Postponer Procedimiento Endoscópico si INR < 3 )
▶ Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas
domingo, 26 de julio de 15

36. MANEJO HEMATOLÓGICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures. ASGE Standards of Practice Committee, Anderson MA, Ben-Menachem T, Gan SI, Appalaneni V,
Banerjee S, Cash BD, Fisher L, Harrison ME, Fanelli RD, Fukami N, Ikenberry SO, Jain R, Khan K, Krinsky ML, Lichtenstein DR, Maple JT, Shen B, Strohmeyer L,
Baron T, Dominitz JA Gastrointest Endosc. 2009;70(6):1060.
▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén
recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel Ticagleror )
▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de
plaquetas a pacientes con implantres de Stents ( < de 1 año ) o a los que
cursan con Angina Inestable
domingo, 26 de julio de 15

37. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
SUPRESION DEL ACIDO
▶ Omeprazol ⇢
Bolo inicial de 80 mg
⇢seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas )
⇢
Otra
opción:
40
mg
IV
c/12
horas
▶Pantoprazol
⇢5 amp en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba infusión).
Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage.
Green FW Jr, Kaplan MM, Curtis LE, Levine PH Gastroenterology. 1978;74(1):38.
domingo, 26 de julio de 15

38. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
PROQUINÉTICOS
▶ La Eritromicina debe ser considerada en
pacientes con probabilidad de contener una gran
cantidad de sangre o residuos almentarios en el estómago o en aquellos
con sangrado severo
▶ Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 minutes ), dar 30 to 90 minutos
antes de la Endoscopia
- Prokinetics in acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1138.
- Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled trial. Pateron D, Vicaut E, Debuc E, Sahraoui K,
Carbonell N, Bobbia X, Thabut D, Adnet F, Nahon P, Amathieu R, Aout M, Javaud N, Ray P, Trinchet JC, Ann Emerg Med. 2011;57(6):582.
domingo, 26 de julio de 15

39. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
SOMASTATINA Y ANALOGOS (OCTREOCTIDE)
▶Usados en el tratamiento del sangado varicial
y puede también reducir el riesgo de sangrado de
causa no varicial.
▶En pacientes con sangrado variceal el octreotide se indica como un bolo IV de
20 to 50 mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 to 50 mcg por hora.
▶ NO se indicada de rutina en sangrado no varicial⇢
puede ser útil como
adyuvante en el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion )
Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:
a meta-analysis. Imperiale TF, Birgisson S. Ann Intern Med. 1997;127(12):1062.
domingo, 26 de julio de 15

40. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ACIDO TRANEXÁMICO
▶Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia
digestiva alta .
▶Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a
la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la necesidad
de transfusión.
▶NO recomendado de rutina en STDA
Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding. Bennett C, Klingenberg SL, Langholz E, Gluud LL
Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD006640.
domingo, 26 de julio de 15

41. domingo, 26 de julio de 15