1. BOLETÍN No.6 NOVIEMBRE 2009
BOLETÍN DE SEGURIDAD AL PACIENTE
ACCIONES PREVENTIVAS HACIA UN EVENTO EDITORIAL
ADVERSO POR SANGRADO Y HEMATOMA ACCIONES INSEGURAS EN LA
Por: Jefe Leonor Dicue Medina ATENCIÓN AL PACIENTE
Coordinadora de Comite de Infecciones
La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, siendo clave en
ella la participación de un equipo humano que trabaje de manera coordinada,
En una paciente adulta mayor anticoagulada, por coherente y con un sistema de comunicación efectivo, enfocados a la atención
una venopunción, en un período de 3 días, se segura del paciente.
presentó el evento adverso evidenciado en las fotos, La Seguridad del paciente es responsabilidad de cada trabajador de salud de la
mediante un manejo disciplinario, se evitaron organización y es obligación de ésta promover prácticas seguras y desplegarlas
a través de todos los miembros del equipo de salud de la Institución.
mayores complicaciones y después de un mes de
Pero el cuidado de la salud es un sistema imperfecto donde se conjugan una
tratamiento domiciliario la paciente recuperó su serie de factores organizacionales y humanos para impactar positiva ó
funcionalidad en un 100%. negativamente los resultados de los procesos clínicos. Elementos asociados a
Para el Programa de seguridad al paciente y los las personas como deficiencias en el conocimiento, falta de entrenamiento,
fatiga, stress, falta de trabajo en equipo, comunicación no asertiva conllevan a
líderes de los diferentes servicios, lo importante ante acciones inseguras que están asociadas a ocurrencia de eventos adversos.
este evento adverso tan significativo, fue lanzar un ¿Pero qué es una acción insegura?, Se define como acción insegura toda
programa preventivo dirigido al paciente conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por
anticoagulado, donde este tipo de pacientes tengan acción u omisión de los miembros del equipo involucrados en ella. En un
incidente ó evento adverso pueden estar involucradas una ó varias acciones
una vigilancia desde el día en que se inicia la inseguras que impactan negativamente el desarrollo de la atención en salud en
anticoagulación. Dentro de las actividades un paciente.
preventivas se debe colocar la manilla de Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:
identificación gris, se gestióna en Kárdex la 1.La atención se aparta de los límites de una práctica segura establecida
identificación de paciente anticoagulado, se 2.La desviación tiene al menos el potencial directo ó indirecto de causar un
entrega de servicio a servicio y ante la presencia evento adverso para el paciente.
de un mínimo hematoma, se debe verificar: Son ejemplos de acciones inseguras en la práctica diaria:
No monitorizar, observar ó actuar cuando un paciente presenta signos de
deterioro
Si el paciente está anticoagulado.
Tomar una decisión incorrecta con respecto a un paciente
Si es afirmativo, notificar al médico tratante y a la
No buscar ayuda cuando se necesita
jefe del servicio respecto a la presencia del
hematoma. No verificar: nombre del paciente, medicamentos a aplicar, procedimientos a
realizar, órganos ó sitios quirúrgicos a operar etc.
Iniciar manejo del hematoma, de forma directa y
Colocar agujas o elementos cortopunzantes en sitios inadecuados como
personalizada, según técnica de protocolo y hacer almohadas, paredes, donde se puede puncionar un tercero.
seguimiento de control al sangrado o hematoma. No identificar adecuadamente al paciente con su manilla
Dejar las barandas abajo, exponiendo al paciente a caídas ó traumatismos
No colocar avisos de piso húmedo cuando se realiza el aseo en las áreas de
tránsito.
No atender oportunamente los llamados de los pacientes
No escuchar al paciente y a su familia
No lavarse las manos de acuerdo a los protocolos establecidos
No cumplir las órdenes médicas
No cumplir con los procesos, protocolos, guías y manuales establecidos por la
Institución.
Existen un sin número de acciones inseguras que a diario de manera voluntaria
ó involuntaria se comenten, sin pensar que ellas pueden impactar
negativamente a un paciente y conllevar a un evento adverso ó centinela, por
ello es importante concientizarse de la responsabilidad que tenemos del
cuidado y manejo de los pacientes que a diario ponen su vida en nuestras
manos con la confianza y esperanza de superar su enfermedad con nuestra
ayuda y dedicación.
Las investigaciones de prácticas seguras recomendadas en la literatura
científica han definido y recomendado 30 prácticas como seguras para las
Instituciones de salud, entre ellas la que apareció en primer lugar fue la de
desarrollar una cultura institucional en seguridad del paciente como punto de
partida para iniciar al camino hacia la seguridad y nosotros cómo estamos de
cultura?
PIEDAD GONZÁLEZ PLATA
COORDINADORA PROGRAMA DE SEGURIDAD AL PACIENTE

2. REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
RELACIONADO A DISPOSITIVOS Y
EQUIPAMIENTO DE USO MÉDICO ADVERSOMETRO
Por: Mauricio García Osorio
Coordinador de Electromedicina
Uno de los mayores problemas para las instituciones Clínica de Occidente S.A.
CONSOLIDADO DE EVENTOS ADVERSOS (2008 vs
2009)
prestadoras de salud en nuestro territorio nacional
debido a sus repercusiones sociales y económicas,
además del impacto que generan en la salud
No. de Eventos Adversos
individual y colectiva de la población; son los
problemas relacionados con incidentes adversos que
pueden ir desde lesiones y patologías leves hasta
causar incluso la muerte.
El objetivo principal del programa de
TECNOVIGILANCIA es mejorar la protección de la
salud y la seguridad de los pacientes, usuarios y otros,
mediante el control y reducción del riesgo que se ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP
produzca o se repita un Evento adverso asociado al 2008 61 79 86 97 59 88 96 101 99
uso de los dispositivos médicos y equipamiento 2009 67 88 105 109 92 98 106 92 102
biomédico utilizado dentro de las instituciones.
Es importante resaltar que las autoridades
colombianas amparadas en la normatividad vigente
han sometido a estos productos (medicamentos,
dispositivos y equipamiento de uso médico) a % DE EVENTOS ADVERSOS GESTIONADOS (2009)
diferentes controles durante su desarrollo, fabricación Clínica de Occidente S.A.
y distribución. Estos no son suficientes para garantizar 100
93
91
que durante su uso, se presenten problemas o 86
90
incidentes que puedan desencadenar daños o 85
82 92
86
potenciales daños para la salud de los pacientes que 85 84
los utilizan.
70 Meta: > 85 %
Por esta razón es responsabilidad social, moral y ética Limite Inferior
Linea de Tendencia
de todas las personas involucradas en la fabricación, 55
comercialización, distribución, prescripción,
manipulación y uso de los dispositivos médicos,
40
informar a la autoridad sanitaria y tomar las medidas ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP
necesarias para corregir cuando se tenga
conocimiento sobre la generación o producción de
algún Evento o riesgo de eventos adversos asociados
a un dispositivo o equipo de uso medico.
En este sentido el INVIMA ha establecido los medios
necesarios para recolectar, evaluar y gestionar la
información con el propósito de tomar las medidas a
que haya lugar para preservar la salud y protección de
los usuarios de este tipo de tecnología.
TOP 5 DE EVENTOS MAS FRECUENTES
(ENERO - SEPTIEMBRE / 2009)
EVENTO TOTAL %
Infeccion nosocomial 160 20.9
Reingreso por urgencias en < 72 horas por la
152 19.9
misma causa
E rror en administración de medicamentos 57 7.5
Complicaciones en Procedimientos invasivos
50 6.5
(Hematomas, enfisema sub cutaneo, etc.)
E scaras, ulceras ó desfacelaciones en piel 36 4.7

3. SEGURIDAD DE PACIENTE EN ORTOPEDIA
Por Dr. Diego Cardona C.
Ortopedia y traumatología
Los ortopedistas en Canadá y Norteamérica han sido pioneros en abordar el tema
de seguridad del paciente. En1993 se introdujo en Canadá el concepto de operar a
través de las iniciales, en las cuales el cirujano colocaba sus iniciales en el sitio de la
incisión quirúrgica. En 1998 se introdujo el concepto de “Firma en el Sitio Quirúrgico”
por parte de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas. En el 2000, el
Instituto de Medicina público su informe '”Errar es Humano”' en el cual se estimaba
que entre 44.000 y 98.000 muertes se producían anualmente en Estados Unidos
derivadas de errores hospitalarios. Posteriormente se introdujo el Protocolo
Universal por parte de de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones
al Cuidado de la Salud (JCAHO) de los Estados Unidos. La última reunión se llevó a
cabo en Quebec en Junio del 2008. A continuación se explicarán los puntos
principales de esta reunión.
La Iniciativa Canadiense: En el 2007 se analizaron los casos médico-legales entre
los años de 1995 y 2006 de los cerca de 70.000 médicos miembros de la CMPA,( una
organización similar a FEPASDE). Se tomaron los casos legales iniciados y cerrados
en los cuales la cirugía equivocada, definida como procedimiento equivocado,
región anatómica equivocada, paciente equivocado o nivel equivocado) constituyó el principal motivo de la
querella. Se obtuvo un total de 279 eventos , de los cuales 86 (30.8%) correspondían a cirugía ortopédica.
La cirugía equivocada es prácticamente indefendible y representa un alto riesgo de resultados
desfavorables. De los 259 casos cerrados, 231 (89.2%) fueron fallados en contra del cirujano
El Protocolo Universal: La Intervención por Sistemas se ha convertido en la principal estrategia de
aseguramiento de la calidad en lugar de enfocarse en el error individual. El ejemplo principal es el Protocolo
Universal adoptado en Julio del 2005 por todos los hospitales de Estados Unidos. Se compone de tres
partes: identificación del paciente, marcación del sitio quirúrgico y llamado de lista .
Luego de iniciado el Protocolo, hubo un descenso en el número de eventos adversos, seguidos por un leve
ascenso en la incidencia, probablemente debido a un mejor reporte. Se hizo evidente además la necesidad
de reforzar el concepto de falta de atención para evitar que el protocolo se quedara en letra muerta. En el
2006 se lanzo la segunda iniciativa de seguridad basada en una encuesta a cirujanos en la cual se identificó
el mayor porcentaje de eventos adversos en salas de cirugía. Se la llamó la Sala de Operaciones Altamente
Confiable e incluye : 1- Reforzar el concepto de equipo de trabajo y responsabilidad del equipo;. 2- Aplanar
la jerarquía: Cualquier miembro del equipo pueda intervenir y hacerse escuchar cuando surja alguna
preocupación respecto a la seguridad del paciente 3-Modelos de entrenamiento de equipos tales como
simulaciones. 4- Comunicaciones de equipo 5- Uso de Listas de Chequeo antes y después de
procedimientos quirúrgicos.
Iniciativas de la Organización Mundial de la Salud (OMS): La primera fue la llamada “Cuidados Limpios son
Cuidados Seguros” que enfatizó la higiene de las manos y el uso de soluciones sanitantes a base de alcohol
al pie de las camas de los pacientes. En junio del 2008 se emitió el segundo desafío llamado “Cirugías
Seguras Salvan Vidas”. El enfoque de esta iniciativa es el uso de listas de chequeo en sala de operaciones.
El instrumento incluye tres secciones: registro de ingreso, llamado a lista y registro de salida. El llamado a
lista (Time Out) se realiza previo a la incisión y se expande para incluir confirmación de la identidad del
paciente, sitio quirúrgico, intervención, posición y “otros chequeos” tales como la profilaxis tromboembolica
en cirugía ortopédica. Adicionalmente se chequea la profilaxis antibiótica y la presencia de estudios de
imagenología apropiados. Antes de retirar los campos quirúrgicos se realiza el registro de egreso donde se
establece el procedimiento realizado , conteo de compresas e instrumental, así como cualquier precaución
que se requiera o anticipación de eventos quirúrgicos o anestésicos.
La implementación de estos procesos requiere un cambio de actitud de los grupos humanos y el personal
hospitalario. El beneficio sin embargo, redundará en un mejor y más seguro ambiente hospitalario y
contribuirá a disminuir la ocurrencia de errores en el manejo por parte del personal médico, paramédico y
quirúrgico.
Tomado del Simposio de la Asociación Americana de Ortopedistas 2009
J. Bone Joint Surg Am.Vol 91-A No. 6 Junio 2009

4. ACTIVIDADES
Encuentre las 6 acciones inseguras.
CAMPAÑA DE LAVADO DE MANOS
Comité de Infecciones Septiembre 30 del 2009
Lema: Lavarse las manos es un Acto de Responsabilidad y Amor!
Por: Jefe Leonor Dicue Medina
Coordinadora de Comite de Infecciones
El Objetivo de la Campaña, fue concientizar y motivar a trabajadores, familiares y visitantes a cumplir con una Norma de
Bioseguridad sencilla pero muy importante en prevención, como es el Lavado e Higienización de Manos……..
La campaña tuvo Actividades como:
1.Recibimiento del personal por el equipo de la campaña, en la puerta de personal, entrega de mensaje.
2.Conferencia: Lavado de manos: conferencista: Diego Fernando Ordóñez.
3.Taller de manitas pintadas. Con el fin de verificar si la técnica se realiza correctamente, durante la jornada, en visitas en
los diferentes servicios.
4.Taller Práctico del Lavado de manos: en zona preventiva: Sala de espera de la estación 3B: con lavamanos portátil, con
guía durante todo el día. Con el fin de motivar a visitantes y trabajadores a la práctica.
5.Visita a los diferentes servicios. Con entrega de Píldoras de seguridad, del protocolo de lavado de manos y preguntas
prácticas de la campaña.
Se cumplió con lo programado y se tuvo la participación de todo el personal incluyendo el grupo médico que se involucró
activamente.