Miomectomia robotica AOGOI. Pisa, marzo 2013
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Miomectomia e chirurgia robotica: indicazioni, tecniche, outcome
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Miomectomia robotica AOGOI. Pisa, marzo 2013
- 1. Miomectomia robotica Alessandra Perutelli U.O. Ostetricia e Ginecologia 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
- 2. Miomi uterini :: incidenza e sintomatologia Miomi uterini incidenza e sintomatologia 40% < 35 anni di età 70% < 50 anni di età 50% asintomatici Menorragie 20-50% sintomatici Dolore e peso pelvico Infertilità (sottomucosi, intramurali?) Fertil Steril 2009 • There is currently insufficient evidence from RCT if myomectomy improves fertility. fertility • No significant difference between lps and open approach regarding fertility performance. performance • Small number of studies.
- 3. Miomi uterini :: management Miomi uterini management Età della paziente Parità Dimensioni e numero di fibromi Sede del fibroma Desiderio di gravidanza Sintomatologia Pregresso trattamento/i TRATTAMENTO NON TRATTAMENTO NON CHIRURGICO Condotta d’attesa MRgFUS Embolizzazione (UAE) HIFU Terapia ormonale EP/Progestinici Analoghi GnRH SERM/SPRM Inibitori dell’aromatasi TRATTAMENTO CHIRURGICO Miomectomia Isterectomia Isteroscopica Laparotomica /minilaparotomia Laparoscopica / single port Robotica Vaginale
- 4. Trattamento chirurgico Trattamento chirurgico Miomectomia: nuove tecniche chirurgiche 1845 Atlee Primo caso miomectomia laparotomica 1930 Bonney Introduce tecnica chirurgica ancora oggi utilizzata 1978 Neuwirth Miomectomia per via isteroscopica 1980 Semm- Mettler Miomectomia Laparoscopica 1991 Dubuisson Primo lavoro che confronta LPS e LPT 1995 Ravina Embolizzazione aa. uterine da catetere femorale 2004 Advincula Miomectomia Robotica
- 5. Miomectomia Miniinvasiva Miomectomia Miniinvasiva Dimensioni Mioma Numero Miomi Posizione Mioma/i Analoghi Gn-rh preoperatori Skilling dell’operatore Laparoscopia Laparotomia/ Minilaparotomia Robotica
- 6. Limiti della chirurgia laparoscopica Limiti della chirurgia laparoscopica Visione 2/D (assenza profondità di campo) Limitato grado di mobilità degli strumenti Movimenti manuali intuitivamente opposti Difficile sutura Difficoltosa dissezione Accurata selezione casi clinici Tremore dell’immagine Scarsa ergonomia per il chirurgo Stanchezza durante procedure complesse LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO EESCARSA DIFFUSIONE DELLA TECNICA LUNGA CURVA DI APPRENDIMENTO SCARSA DIFFUSIONE DELLA TECNICA robot LPS robot
- 7. Miomectomia Miniinvasiva Miomectomia Miniinvasiva Difficoltà della sutura -% Complicanze precoci (emorragia) -% Complicanze tardive (rottura d’utero in gravidanza) -% Conversione
- 8. Miomectomia laparoscopica Miomectomia laparoscopica Rischio rottura LPT 0- 1% (Fedele 1995; Garnet 1964; Somigliana 2008; Tulandi 1993). Human Reprod.1995; 1 RCT: nessuna rottura (Seracchioli Human Reprod.2000) Dubuisson JB Ostet Gynecol 1997; Pelosini Am J Hockstein J Reprod Med 2000; 26 casi laparoscopici in letteratura Hasbargen. Humen Reprodod 2002 Harris WJObstet Gynecol 1992; Seracchioli Human Reprod.2000 Parker J Minim Invasive Gynecol 2010 Pistofidis J Minim Invasive Gynecol 2012 • Sutura inadeguata (spazi morti/ematomi profondi) • Uso eccessivo diatermocoagulazione
- 9. Miomectomia Robotica Miomectomia Robotica La chirurgia robotica costituisce l’evoluzione della chirurgia miniinvasiva (MIS), consentendo di superare le limitazioni della laparoscopia Carrello paziente (robot) dotato di 4 bracci Console del chirurgo Nel 2005 la Food and Drug Administration approva il sistema robotico Da Vinci Carrello visione
- 10. Vantaggi della chirurgia robotica Vantaggi della chirurgia robotica Migliore visione (immagine 3D,magnificazione) Maggior mobilità della punta dello strumento maggior destrezza nelle procedure Riduzione del tremore Posizione ergonomica per il chirurgo Fine dissezione, identificazione di vasi, nervi, piani anatomici Sutura più facile e rapida Riduzione del discomfort Rapida curva di apprendimento e maggior diffusione della tecnica Procedure chirurgiche complesse e miglior gestione complicanze intraoperatorie Obesità
- 11. Chirurgia robotica: Learning curve Chirurgia robotica: Learning curve Studi di laboratorio Sutura più rapida in Robot vs LPS Tempi di sutura robotica indipendenti da background laparoscopico Stefanidis D, et al. Surg Endosc.2010. Chandra V, et al. Surgery. 2010 LAPAROSCOPIA Riduzione o raggiungimento plateau tempi operatori Miglioramento outcome chirurgico (EBL, n Ln; Complicanze) ROBOTICA 18 - 90 procedure 20 procedure Claerhout F, et al. I Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction.2009 Akladios CY, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010. 50 - 80 procedure Chong GO, et al. Int J Gynecol Cancer. 2009; Garrett AJ, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 Maggior diffusione della tecnica Seamon L.G.; Gynecol Oncol 2009 10 procedure Lowe P.; Obstet Gynecol 2009
- 12. Chirurgia robotica: conversione Chirurgia robotica: conversione Conversion rate Advincula 2004 8.6% Advincula 2007 6.9% George 2009 1.3% Bedient 2009 0% Nehzat 2009 0% Ascher-Walsh 2010 0% Barakat 2011 0% Gargiulo 2012 0% % conversione LPS miomectomia : 11,3% Aumentando BMI No aumento conversion rate Ne’ peggioramento outcomes chirurgici
- 13. Chirugia robotica e OBESITA’ Chirugia robotica e OBESITA’ Assente Assente feed-back feed-back tattile tattile Assenza Assenza di resistenza dal peso parete di resistenza dal peso parete addominale addominale Maggior destrezza in spazi ristretti Movimenti più fluidi Riduzione % di conversione Magrina, Obstet Gynecol; 2009
- 14. MIOMECTOMIA MIOMECTOMIA Miomectomia LPS vs open paz selezionate (trials prospettici randomizzati) Miomectomia Robot vs LPT Miomectomia Robot vs LPS (LIMITE: studi retrospettivi) Chirurgo laparoscopista esperto <EBL, <degenza; <morbilità, >tempi operatori Sovrapponibile pregnancy rate, % TC, aborti e parti prematuri. Scarsi dati su rottura d’utero in gravidanza 1996 Mais V et al. Seracchioli R et al. 2000. Palomba S,et al. 2007 Riduzione EBL, gg degenza; morbilità; Aumento operative time (ridotti del 75% dopo 15 procedure); Costi più alti Advincula 2007 Ascher-Walsh 2010 (< 3 miomi. Utero < 20 sett) Barakat 2011 EBL; gg degenza; tempi operatori sovrapponibili; < n incisioni uterine, sutura multistrati miomi volume maggiore localizzazioni difficili (istmici/infraligamentari) Bendient 2009 Nehzat 2009 Barakat 2011
- 15. Robotica vs LPT: outcomes chirurgici Robotica vs LPT: outcomes chirurgici Complication rate Operative time (min) EBL (ml) Lenght of stay (gg) ROBOT LPT P ROBOT LPT P ROBOT LPT P ROBOT LPT P Advincula 2007 4/29 12/29 0,23 231 154 0.003 195 375 <0.002 1,5 3,6 <0.01 AscherWalsh 2010 10/75 19/50 0,25 192 138 0.01 226 459 0.009 0,5 3,3 0.000 Sangha 2010 8/100 5/48 0,75 194 127 0.01 100 200 - 1 3 <0.02 Complicanze sovrapponibili Operative time COSTI EBL gg Degenza
- 16. Robotica vs LPS: outcomes chirurgici Robotica vs LPS: outcomes chirurgici Complication rate Conversion rate Robot LPS P Robot LPS P Robot LPS P Robot LPS P Robot LPS P Bendient 2009 4/41 12/40 0,32 0/41 2/40 0,01 141 166 0.06 100 250 0.02 1 1 0.81 Nehzat 2009 0/15 0/35 2,29 0/15 0/35 2,29 234 203 0.03 370 420 0.2 1 1.05 0,12 15/174 16/115 0.68 - - - 195 118 <0.001 85 112 0.04 1 1 0.32 Gargiulo 2012 Operative time EBL Hospital stay Miomectomia robotica: stessi risultati di LPS per complicanze , conversione, operative time, degenza Miglior gestione complicanze intraoperatorie Tempi??
- 17. Robotica vs LPS vs LPT: outcomes chirurgici Robotica vs LPS vs LPT: outcomes chirurgici Obstet Gynecol 2011 Studio retrospettivo: 393 laparotomiche, 93 LPS, 83 Robotiche LPT LPS ROBOT p. LPT v ROB p. LPS V ROB Tempi (min) 126 155 181 0.003 0.083 EBL (ml) 200 150 100 <0.001 0.818 Degenza (gg) 3 1 1 <0.001 0.506 Trasfusioni (n) 25 0 2 Complicanze (n) 1 2 0 Massimo diametro mioma asportato (cm) 7,5 6,7 7,7 0,036 0,0042 Peso miomi asportati (gr) 263 96,6 223
- 18. Miomectomia robotica: Pregnancy outcomes Miomectomia robotica: Pregnancy outcomes Studio retrospettivo Miomectomia robotica: 872 pz 127 gravidanze (77 spontanee e 50 ART) e 92 parti PMA 39,4% Aborto spontaneo 19% Parto pretermine 17.4% Rottura di utero 1 caso 1.1% Pregnancy following robot-assisted laparoscopic myomectomy in women with deep intramural myomas CELINE LÖNNERFORS, JAN PERSSON 2011 Prospective observational study. In women with symptomatic, deep intramural myomas and either otherwise unexplained infertility or myomas with a possible effect on conception, the pregnancy rate following robot-assisted laparoscopic myomectomy was 68%.
- 19. Miomectomia Robotica: Miomectomia Robotica: Indicazioni Indicazioni Numero miomi Dimensioni miomi Posizione miomi Esperienza del chirurgo Volume pazienti afferente al centro
- 20. Miomectomia Robotica: selezione delle pazienti Miomectomia Robotica: selezione delle pazienti Indicazioni alla miomectomia robotica: Assenti linee guida Pazienti con singolo mioma < 15 cm Pazienti con < 15 miomi in totale Controindicazioni Fondo uterino al di sopra della OT Diffusa adenomiosi alla RMN Rev Obstet Gynecol. 2010
- 21. Miomectomia Robotica: la tecnica Miomectomia Robotica: la tecnica Posizionamento accessi Possibilità di utilizzare quarto braccio Side docking: miglior manipolazione Uterine Manipulator Bipolar Device Hot Shears Tenaculum Needle Drivers ProGrasp
- 22. Miomectomia Robotica: mappatura miomi Miomectomia Robotica: mappatura miomi • Numero, dimensioni e posizione rispetto alla cavità endometriale Decidere numero e posizione degli accessi robotici • Escludere adenomiosi RMN vs US Miglior valutazione della posizione di miomi voluminosi. a single fibroid that is away from the cavity Scelta via chirurgica adeguata a single fibroid that extends to the sacral promontory. The robotic laparoscope can be placed at the umbilicus.
- 23. Miomectomia Robotica: RMN preoperatoria Miomectomia Robotica: RMN preoperatoria • Dimensioni, numero e mappatura del mioma/i Fibromatosi diffusa: Miomectomia robotica non indicata
- 24. Miomectomia Robotica: RMN preoperatoria Miomectomia Robotica: RMN preoperatoria RMN: voluminoso mioma intramurale Robot miomectomia indicata RMN: Fibroma del ligamento largo Robot miomectomia indicata
- 25. Miomectomia Robotica: la tecnica Miomectomia Robotica: la tecnica Dissezione secondo piano di clivaggio Minor utilizzo di diatermocoagulazione Tecnica di sutura simile open a strati Suture autobloccanti (V-lock,Quill) migliorano sutura e riducono i tempi. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2012
- 26. Miomectomia Robotica: la tecnica Miomectomia Robotica: la tecnica Utilizzo vasocostrittore ( bupivacaina, ergometrina) Uterotonici (ossitocina, misoprostolo..) Vasopressina Uso laser o dissettori chimici come mesna Intervento sulle arterie uterine Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9
- 27. Miomectomia Robotica: la tecnica Miomectomia Robotica: la tecnica (A-B)After the fibroid location has been exactly determined, a dilute concentration of vasopressin is injected into the myometrium surrounding the myoma. (C) Using the robotic harmonic shears, a hysterotomy is made over the myoma. (D-G) A multilayer closure is performed employing sutures and suturing techniques that are identical to those of an open myomectomy. (H) An adhesion barrier may be placed onto the closed hysterotomy to prevent future scar tissue formation
- 28. Miomectomia mininvasiva: Miomectomia mininvasiva: Morcellazione Morcellazione Limiti della morcellazione: •Impianto addominale di tessuto frammentato Benigno Miomi parassiti Maligno LMS Int J Gynecol Cancer 2009;
- 29. Ricorrenza di patologia benigna in sedi atipiche Ricorrenza di patologia benigna in sedi atipiche CASE REPORTS Diagnosi Mesi dall’intervento Intervento N noduli dimensioni Ostrzenski 1997 Leiomioma parete addominale 9 LPS miomectomia 1; 2,5 cm Rekha 2005 Multipli leiomiomi spazio vescico-uterino, omento, parete addominale 6 TLH - La Coursier 2005 Multipli leiomiomi nel peritoneo del Douglas 10 TLH 4; millimetriche Donnez 2006 Adenomioma fossa pararettale dx 72 TLH 1; 40x40x30 mm Plaul 2006 Multipli leiomiomi in cavità peritoneale 30 LPS miomectomia 1; 9 cm Hilger 2006 Multipli leiomiomi in cavità peritoneale. Adenomiosi 72 TLH - Sinha 2007 Multipli leiomiomi in cavità peritoneale 36; 8 TLH 3; 2002 gr 1; 360 gr Takeda 2007 Multipli leiomiomi: omento, plica vescico uterina, lig.rotondo dx, Douglas 72 LPS miomectomia 5; 105 gr Sook Moon 2008 Leiomioma parete addominale 36 LPS miomectomia 1; 3,2x2.4x2 cm Kumar 2008 Multipli leiomiomi in cavità peritoneale 9 LPS miomectomia 4 Epstein 2009 Leiomiomi omentali 18 LPS miomectomia 2; 3cm Wada-Hiraike 2009 Leiomioma addominale 48 LPS miomectomia 1; 105x95x60 mm Pezzuto 2010 Leiomioma addominale 48 LPS miomectomia 2; 50, 30 mm Larrain 2010 3 Leiomioma peritoneale pelvico 1 Leiomioma vaginale 98-132 2 LPS miomectomia / 2 TLH 4; 40-70 mm
- 30. Ricorrenza di patologia benigna in sedi atipiche Ricorrenza di patologia benigna in sedi atipiche Nessun caso è riportato in Laparotomia Nessun caso in chirurgia robotica
- 31. Miomectomia Miomectomia mininvasiva: mininvasiva: Morcellazione Morcellazione N. PAZIENTI N CASI % 0,08 - 0,49% TUMORE INATTESO DELL’UTERO Parker 1994 1332 1 0.08 1297 3 0.23 No test diagnostici per diagnosi preoperatoria di sarcoma uterino Leung 2009 Leibson 1990 1429 MA 7 0.49 Seidman 2012 1091 13 0.09 LMS 1.2 Se mioma in rapido accrescimento: LMS 0 - 0,01% Park JY,. Gynecol Oncol 2011. Bonvalot S, J Clin Oncol 2009. Perri T, Int J Gynecol Cancer 2009 Morice P. Eur J Gynaecol Oncol 2003. Parker WH Obstet Gynecol 1994. Leung F, Terzibachian JGynecol Obstet Fertil 2009;Leibsohn S. Am J Obstet Gynecol 1990
- 32. Miomectomia mininvasiva: Morcellazione Miomectomia mininvasiva: Morcellazione • Esigua incidenza di LMS inattesi • Scarsi dati in letteratura sull’outcome dopo morcellazione di LMS NO CONTROINDICAZIONI ONCOLOGICHE A MIOMECTOMIA MININVASIVA Counseling sull’impossibilità diagnosi preoperatoria di LMS
- 33. Miomectomia Robotica :: costi Miomectomia Robotica costi Apparecchiatura Costo fisso: Robot: 1.500.000 $ + ulteriore 10% /anno per spese manutenzione (riparazione, aggiornamento software) Modificabile dal nndi procedure eseguite nell’arco della “vita” del robot Modificabile dal di procedure eseguite nell’arco della “vita” del robot AMMORTAMENTO del costo aumentando nnprocedure/aa AMMORTAMENTO del costo aumentando procedure/aa Ammortizzando in 77aa ililcosto del sistema Ammortizzando in aa costo del sistema costo intervento= 700$ costo intervento= 700$ Costi ospedalieri + Strumentario monouso e strumenti robotici (200$/uso) Costo più facilmente variabile Tempi operatori (Set up SO; docking e console time) Svolgimento in parallelo dei vari compiti in SO Task Overlap (Fagin’s Model ) Training personale Costo training personale infermieristico Costo training chirurgo prima della competenza Cure postchirurgiche (gg di degenza) gg di degenza e costo dei farmaci sovrapponibili alla LPS e significativamente inferiori alla open (più lungo nella learning curve poi si riduce)
- 34. COSTI AUOP COSTI AUOP Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Costi operatori per procedura Costi fissi Endometriosi Miomectomie Isterectomia totale Isterectomia radicale e linfoadenectomia Costi preoperatori 765 765 787 882 Personale in S.O. 400 660 921 921 Farmaci 80 108 136 €136 392 392 588 588 € 1.010 €940 €1009 €1317 Strumentario robotico €2950 €3567 €2950 €3567 Totale Costi robot €4700 €5247 €4895 €5820 Costo degenza 603 1203 1203 1203 Totale 7348 8418 8025 8745 Totale costi per l’azienda ( +13,5 % di spese generali) 8339 9554 9108 10800 DRG 3230/4503 3230/4503 3230/4503 4260/7562 Sistema Robotico Da Vinci Ammortamento S.O. Cardiotoracico Altri Dispositivi Medici €196/h € 348
- 35. CONCLUSIONI CONCLUSIONI Miomectomia Robotica Miomectomia Robotica Outcomes chirurgici sovrapponibili a LPS VANTAGGI Più facile dissezione dei miomi (vs LPS) Sutura precisa a strati Barbed suture Facile accesso a miomi con difficili localizzazioni Enucleazione miomi più voluminosi (vs LPS) Più rapida learning curve vs LPS Obesità Morcellazione!!!
- 36. CONCLUSIONI CONCLUSIONI Miomectomia Robotica Miomectomia Robotica • Learning curve più rapida rispetto LPS • Miomi di dimensioni maggiori vs LPS • Costi elevati • No dati sull’outcome a lungo termine (Rottura d’utero; fertilità) • RCT assenti Miomectomia robotica vs miomectomia miniLPT?
- 37. CONCLUSIONI CONCLUSIONI Miomectomia Robotica Miomectomia Robotica 2012 The current evidence does not support the use of robotic surgery for patients with benign gynaecological disease.
- 38. CONCLUSIONI CONCLUSIONI Miomectomia Robotica Miomectomia Robotica These studies support the use of robotic assisted surgery for endometrial cancer and cervical cancer, but these findings present a high risk of bias.
- 40. Miomectomia LPS vs LPT Miomectomia LPS vs LPT • • • Mais V et al. 1996 RCT Seracchioli R et al. 2000. RCT Palomba S. et al. 2007 RCT • • • • Yoo et al. 2007 Malzoni M. et al 2010 Fanfani F et al JMIG 201 Cicinelli E. et al JMIG 2009 <EBL, <degenza; <morbilità, >tempi operatori Rapido recupero Minor esiti estetici Ricorrenza: 11.7% dopo 1 aa. 84.4% dopo 8 aa Reintervento: 6.7% 5 aa 16% a 8 aa Sovrapponibile •pregnancy rate, • % TC, •Aborti •parti prematuri
Notas do Editor
- A total of 529 obstetrician-gynaecologists participated in the survey a response rate of 41.4%. Of the 485 respondents who practised gynaecology, 119 (24.5%) performed LM, but only 15 (3.1%) stated that more than 50% of their myomectomies were performed laparoscopically. Two hundred twelve gynaecologists (44.3%) admitted to having referred a patient to another gynaecologist for LM. Laparoscopic surgeons felt the principal barrier to performing LM was lack of training in the procedure (70.7%). Gynaecologists felt the principal barrier to referring to another gynaecologist for LM was their uncertainty about who offered the procedure (33%). The majority of gynaecologists believed that LM has faster recovery time. The majority of respondents, however, were unsure which procedure is superior with respect to blood loss, adhesion formation, fertility rate post-procedure, uterine rupture rate in subsequent pregnancy, and cost-effectiveness.
- One of the major concerns about myomectomy is the risk of uterine rupture during pregnancy or labor. Uterine rupture can occur following myomectomy at both laparoscopy and laparotomy. In a retrospective study, the rate of rupture observed at birth, after myomectomy, at laparotomy was 5.3%. [64] Whether laparoscopic myomectomy has an increased risk is questionable. Regardless of the surgical approach, fear about the risk of uterine rupture certainly leads to a high rate of cesarean sections in pregnant patients, who previously underwent myomectomy. Although, conventionally, cesarean section is recommended if more than performed. [45] Authors cite breach of endometrial cavity, application of excessive tissue coagulation, difficulties in tissue approximation or use of unsuitable suture size with the risk of intramural hematomas, indentations, and uterine fistulas as the possible contributing factors. Laparotomic myomectomies allow multilayered suturing using suture materials of sufficient tensile strength, to optimally close the uterine defect following enucleation. Laparoscopic surgeons are trying to reduce this complication by changing over from single-layer to multilayer suturing techniques. [71] The underlying principle is that good approximation without hematoma formation is important in the healing of myomectomy wounds. [72] However, there are studies suggesting that uterine rupture following laparoscopic myomectomy is rare even when following single-layer myometrial closure. This data, although reassuring, is not conclusive, and there is a need for a randomized study to compare single-layer and multilayer suturing techniques. When postoperative infection is absent, uterine rupture is uncommon. [73],[74] There have been reports of uterine ruptures following laparoscopic myomectomy in cases of removal of pedunculated or subserosal myomas using electrosurgery only. [66] It has been suggested to apply sutures or endoscopic loops in such cases.