28 tratamiento de-hipertension (1)

Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
i
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de
Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención
Fecha: Agosto, 2005
Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.
Objetivo y Búsqueda Sistemática
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Guías Clínicas de
Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Departamento de
Farmacoepidemiología
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica
Este documento se escribió en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.

ii
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós
Dra. Desirée Sáenz Campos
Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Guías
Clínicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusión por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de esta guía periódicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma.
La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Guías Clínicas de Tratamiento (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

iii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de
Recomendación
Nivel de
Evidencia
Fuente
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

iv
Significado de los grados de recomendación
Grado de
Recomendación
Significado
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
D*
5†

iii
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una guía. 1
2. El objetivo de la guía. 1
3. Definición. 2
3.1. Pronóstico. 2
4. Estadísticas nacionales. 3
5. Estrategias de tamizaje. 3
6. Medición de la presión arterial. 5
7. Evaluación inicial.
7.1. Historia clínica. 7
7.2. Examen físico . 8
7.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 8
7.4. Estadios hipertensivos. 9
7.5. Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica. 9
7.6. Prevención primaria. 11
7.7. Factores de riesgo establecidos para
enfermedad cardio-vascular. 12
7.8. Metas de evaluación del riesgo cardio-vascular. 15
7.9. Riesgo cardio-vascular absoluto. 16
7.10. Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular. 18
7.11. Presión arterial. 22
7.12. ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria? 23
8. Intervenciones terapéuticas.
8.1. Intervenciones en el estilo de vida. 24
9. Intervenciones farmacológicas. 23
9.1. Objetivos del tratamiento. 27
9.2. Recomendaciones de tratamiento. 28
9.3. Tos. 30
9.4. Frecuencia de administración del medicamento. 31
9.5. Esquema por pasos. 31
9.6. Continuidad del tratamiento. 32
10.Hipertensión en condiciones especiales.
10.1. Edad y etnicidad. 33
10.2. Hipertensión durante el embarazo. 34
10.3. Diabetes mellitus. 35
10.4. Gota. 35
10.5. Asma y EPOC. 36
10.6. Síntomas depresivos, fatiga y disfunción sexual. 36

iv
11.Posibles escenarios.
11.1. Pacientes con presión arterial entre 140-159/90-99 mmHg. 36
11.2. Pacientes con presión arterial ≥ 160/100 mmHg. 39
11.3. Cambiar a o agregar una tiazida. 41
11.4. Cambiar, aumentar o agregar un betabloqueador. 42
11.5. Cambiar, aumentar o agregar un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina. 42
11.6. Cambiar, aumentar o agregar un bloqueador de los
canales de calcio. 43
12.Metas de reducción de la presión arterial.
12.1. Consideraciones en grupos particulares de pacientes. 44
12.2. Pacientes con falla cardiaca. 44
12.3. Pacientes con insuficiencia renal. 44
12.4. Pacientes ≥ 60 años de edad. 44
12.5. Modificaciones del tratamiento. 45
12.6. Falla en alcanzar la meta de reducción de la presión arterial. 46
12.7. Hipertensión resistente al tratamiento. 47
12.8. Tratamiento continuado. 47
13.Implementación y Análisis de Desempeño. 49
14.Información para Uso Racional de Medicamentos. 51
AAnneexxoo AA:: NNiivveelleess ddee EEvviiddeenncciiaa yy GGrraaddooss ddee RReeccoommeennddaacciióónn. 56
AAnneexxoo BB:: AAllggoorriittmmooss. 62
AAnneexxoo CC:: EEvviiddeenncciiaa eennccoonnttrraaddaa ppoorr llaa BBúússqquueeddaa SSiisstteemmááttiiccaa. 65
Sobre los Grados de Recomendación
Grados de Recomendación:
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
A B C D

Guía de Bolsillo de Tratamiento de Hipertensión en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
A
Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presión arterial
Presión arterial ≤ 140/85 mmHg Seguimiento en 2 años (anual si padece de enfermedad arterial).
Presión arterial 140-159/85-89 mmHg Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses.
Presión arterial ≥ 160/100 mmHg Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses.
Presión arterial 200-219/110-119 mmHg Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas.
Presión arterial ≥ 220/120 mmHg Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el día.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004 y Departamento de Medicina Preventiva. Manual para
la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica.
Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002.
Realice mediciones de la presión arterial en todos los pacientes ≥ 18 años como parte de la consulta
médica.
Considere la necesidad de referir al paciente con signos y síntomas inusuales y aquellos cuyo
manejo depende de manera crítica de la estimación precisa de la presión arterial.
Clasifique la hipertensión arterial de acuerdo a las cifras de presión arterial sistólica y diastólica,
utilizando la cifra más alta de las dos.
Cuadro 2: Estimación de la presión arterial por auscultación
1. Estandarización del ambiente
Paciente sentado en un ambiente tranquilo
Brazo extendido, paralelo con la línea media esternal y
apoyado.
El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafeína, el
ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la
medición de la presión arterial.
2. Manguito correctamente colocado y de un
tamaño apropiado.
Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar
indicados claramente en el manguito.
Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por
enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.
3. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medición.
4. Rápidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial.
5. Desinfle el manguito y anote la presión a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital.
6. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial.
7. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado
contacto con la piel y sin ningún material de por medio. Es preferible utilizar la campana del
estetoscopio.
8. Lentamente desinfle el manguito a una razón de
2-3 mmHg para escuchar los ruidos de
Korotkoff.
Fase I: La primera aparición de ruido repetitivo que aumenta
de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos
consecutivos. Anote la presión sistólica.
Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor
intensidad de los ruidos.
Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos
pueden desaparecer completamente.
Fase III: Los ruidos pueden ser más agudos por un corto
período de tiempo.
Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los
ruidos.
Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen
completamente. Anote la presión diastólica.
Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si
se desea repetir la medición.
Cuando sea posible debe tomarse la presión arterial al principio y al final de la consulta.
Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of
hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y
Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
Evalúe la hipertensión arterial para confirmar el diagnóstico, identificar causas de hipertensión
secundaria, la presencia de daño a órgano blanco y factores de riesgo que influyan sobre el
pronóstico.
A
D
A
A

B
Cuadro 3: Clasificación por estadios de la hipertensión arterial
Estadios hipertensivos
Presión arterial
sistólica
Presión arterial
diastólica
Prehipertensión 120-139 mmHg o 80-89 mmHg
Hipertensión estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg
Hipertensión estadio 2 ≥160 mmHg o ≥ 100 mmHg
Cuando la presión arterial y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría mayor debe ser seleccionada y clasificar al
paciente de acuerdo a la mayor categoría.
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and
Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure.
Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto para mujeres como
para hombres.
Evalué el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una manera adecuada.
Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con signos y síntomas
sugestivos de hipertensión secundaria. Como hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de
feocromocitoma; las cuales deben ser causa de referencia inmediata.
Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos.
Cuadro 9: Efecto del tratamiento antihipertensivo
Efecto absoluto del tratamiento (eventos
cardiovasculares prevenidos por 1000
pacientes año)Grupo de riesgo
Riesgo
cardiovascular
absoluto a 5 años
Riesgo
cardiovascular
absoluto a 10 años
10/5 mmHg 20/10 mmHg
Bajo riesgo <7.5% <15% <5 <9
Riesgo medio 7.5-10% 15-20% 5-7 8-11
Alto riesgo 10-15% 20-30% 7-10 11-17
Muy alto riesgo >15% >30% >10 >17
Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation – International Society of
Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J.
Hypertens 1999; 17: 151-83
Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes con signos o síntomas de
sugestivos de hipertensión secundaria.
Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensión arterial no deben basarse
únicamente en las cifras de tensión arterial, por el contrario deben tomarse en cuenta la presencia
de otros factores de riesgo, daño a órgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad
renal así como otros aspectos de la historia personal y social del paciente.
Cuadro 10: Recomendaciones de selección del medicamento antihipertensivo inicial
Tiazidas
Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera línea de tratamiento
en la mayoría de los pacientes, en especial en los ≥ 60 años.
Betabloqueadores
Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opción
de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del
miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca
congestiva no severa.
Inhibidores de la
enzima convertidora de
angiotensina.
Primera opción de tratamiento en los pacientes con diabetes,
disfunción ventricular y falla cardiaca congestiva.
Antagonistas de los
receptores de
angiotensina.
Representan una opción de tratamiento en las personas que no
toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de
acuerdo a los lineamientos del Comité Central de Farmacoterapia.
Bloqueadores de los
canales de calcio.
Las dihidropiridinas de larga acción son una alternativa para el
tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con
hipertensión sistólica aislada.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004.
D
D
A
D

C
Recomiende a sus pacientes una dieta más saludable y patrones de ejercicio ya que estos pueden
reducir la presión arterial.
Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial de manera individual en algunos
pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin embargo, su provisión por los equipos de atención
primaria no es actualmente recomendada.
Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto puede reducir la presión
arterial y producir beneficios en su salud.
Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de café o productos que contienen
cafeína.
Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por medio de reducir la
ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la presión arterial.
Inicie el tratamiento farmacológico en los pacientes con una presión arterial ≥ 160/100 mmHg, o
En pacientes con una presión arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo cardiovascular elevado (≥
10 a 5 años) o
En pacientes con enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco y con una presión arterial
persistentemente ≥ 140/90 mmHg.
Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del tratamiento para que los
pacientes puedan tomar decisiones informadas.
Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para lograr una presión
arterial ≤140/90 mmHg o hasta que no exista necesidad del tratamiento.
La terapia con medicamentos normalmente debe iniciarse con un diurético tipo tiazida. Si es
necesario, agregue un segundo medicamento tipo beta bloqueador a menos que el pacientes
presente riesgo de diabetes mellitus de nueva aparición, en cuyo caso debe agregarse un inhibidor
del sistema renina angiotensina aldosterona. Si es necesario puede utilizarse como una tercera línea
los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas.
Si es necesario reducir aún más la presión arterial o no se logra la meta propuesta, considere
agregar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un beta bloqueador (si no han sido
utilizados) o referir al especialista.
Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por un bloqueador de
los receptores de angiotensina en los pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos.
Considere no modificar la terapia con tiazida y beta bloqueador en aquellos pacientes con un
adecuado control de la presión arterial y en mayor riesgo de presentar diabetes mellitus, ya que esta
modificación puede afectar la adherencia.
En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una administración de 1 veces al día.
Utilice un esquema de prescripción por pasos, con medicamentos genéricos, iniciando con tiazidas
a baja dosis, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores
de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio.
Considere realizar una prueba de retiro, paulatinamente, del uso del medicamento antihipertensivo
en aquellos pacientes jóvenes, bien controlados, que han modificado su estilo de vida, que
presentan sistemas de apoyo y utilizan un solo medicamento.
Programe una revisión anual para monitorear la presión arterial, brindar apoyo y discutir los
cambios en el estilo de vida, síntomas y utilización de medicamentos con su paciente.
B
C
B
A
D
A
A
A
A
B
A
D
D
D

1
Esta Guía está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa
Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
1 La necesidad de una guía.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular y
contribuye considerablemente a la morbi-mortalidad y la carga de
enfermedad de la Caja Costarricense de Seguro Social de igual
manera que representa un problema social importante.
Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de
acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente.
Esta guía es relevante para los pacientes con hipertensión arterial en
el primer y segundo nivel de atención. Esta guía no pretende abarcar
el tratamiento y manejo de los pacientes ya admitidos en la consulta
del especialista, pacientes menores de 16 años, mujeres
embarazadas y diabéticos. Para tal efecto es recomendable utilizar
las guías clínicas de tratamiento de hipertensión durante el
embarazo, diabetes mellitus y las guías de prevención primaria y
secundaria de enfermedad cardiovascular.
2 El objetivo de la guía.
Esta guía tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en
la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la hipertensión
arterial, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los
medicamentos.
El objetivo de esta guía es disminuir la morbilidad y mortalidad
cardiovascular como la enfermedad arterial coronaria, y el accidente
vascular cerebral. Esta guía hace recomendaciones para la
identificación, tratamiento de la hipertensión arterial esencial en
personas mayores de 18 años en el primer y segundo nivel de
atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Esta guía no comprende el tratamiento de la hipertensión
secundaria, hipertensión durante el embarazo. Los pacientes con
enfermedad arterial coronaria o diabetes mellitus deben ser tratados
de acuerdo a las recomendaciones descritas en las correspondientes
guías de tratamiento de prevención secundaria de enfermedad
cardiovascular y tratamiento de diabetes mellitus.

2
3 Definición.
El nivel al cual se define a una persona como hipertensa ha sido
modificado con el paso del tiempo según aparece más información
sobre los riesgos y beneficios del tratamiento antihipertensivo. La
presión arterial sistólica y la diastólica se relacionan de manera
continua con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular
explicado por un gradiente de riesgo que se extiende a las cifras de
presión arterial denominadas como normales.
De manera que se define a una persona como hipertensa si presenta
una presión arterial sistólica ≥140 mmHg o una presión arterial
diastólica ≥90 mmHg, con algunas consideraciones especiales como
en el caso de los pacientes diabéticos y aquellos en tratamiento
antihipertensivo.
3.1 Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad de hipertensión arterial es menos
favorable ante la presencia de ciertas co-morbilidades como diabetes
mellitus, problemas con las modificaciones del estilo de vida como un
alto consumo de sal en la dieta y otros factores de riesgo no
modificables como el sexo masculino. Sin embargo, el tratamiento
antihipertensivo logra reducir el riesgo relativo de una manera
constante, de manera que se puede esperar una reducción de un
38% del riesgo de accidente vascular cerebral y un 16% del riesgo
de eventos coronarios con una reducción de 5-6 mmHg en la presión
arterial diastólica. La reducción absoluta del riesgo depende en gran
medida del riesgo basal inicial que presenta el paciente. En general
el tratamiento antihipertensivo sigue manteniendo una reducción del
número de accidentes cerebrovasculares mas no ha logrado una
prevención significativa del numero de eventos coronarios.
Es importante revisar las guías clínicas de tratamiento de prevención
primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y enfermedad
cerebrovascular.

3
4 Estadísticas nacionales.
En general, internacionalmente se ha encontrado que cerca de un
20% de la población adulta de mediana edad presenta cifras de
presión arterial diastólica entre 90-109 mmHg. En las personas
jóvenes la prevalencia es menor, al contrario de lo que sucede con la
población de adulto mayor. Cerca de un 4% de la población adulta
presenta una presión arterial diastólica entre 110-129 mmHg y un
0.5% de los adultos entre 35-65 años presentan cifras de presión
arterial diastólica ≥130 mmHg. Las personas con ascendencia negra
presentan una prevalencia de hasta un 50% después de los 40 años
de edad.
De este gran total de personas con hipertensión, se estima que hasta
un 50% no han alcanzado las cifras meta de reducción de la presión
arterial.
En Costa Rica se han realizado estudios sobre la prevalencia de
hipertensión arterial en la población adulta. Los estudios fueron
realizados al final de la década de los años 80 y en poblaciones
pequeñas tanto urbanas como rurales. Estos estudios mostraron una
prevalencia de hipertensión arterial de 14.4 -15.3% en los mayores
de 15 a 65 años, 14.4-16.3% en hombres y 14.5-14.7% en mujeres.
5 Estrategias de tamizaje.
Se ha encontrado evidencia que la medición de la presión arterial en
todos los pacientes mayores de 18 años de manera rutinaria puede
identificar aquellos en riesgo de enfermedad cardiovascular debido a
una presión arterial alta. Los grupos de expertos internacionales
concluyen que los posibles beneficios de una estrategia de tamizaje
y tratamiento de hipertensión arterial sustancialmente sobrepasan los
riesgos o costos.
No se encontrado suficiente evidencia que recomiende estrategias
de tamizaje de manera rutinaria en adolescentes o niños para reducir
el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se encontró evidencia de
escasa calidad que las mediciones rutinarias de la presión arterial
permiten identificar a niños y adolescentes en riesgo de enfermedad
cardiovascular y no se ha logrado determinar si el tratamiento de la
presión arterial en estos casos disminuye la incidencia de la
enfermedad cardiovascular. Como
2c

4
resultado, no ha sido posible determinar un balance de riesgo –
beneficio sobre las mediciones rutinarias como estrategia de
tamizaje en niños y adolescentes.
Realice mediciones de la presión arterial en todos los pacientes ≥ 18 años
como parte de la consulta médica.
Con anterioridad, en la Caja Costarricense de Seguro Social se han
establecido recomendaciones sobre las estrategias de detección. En
general se recomienda que se tome la presión arterial por el ATAP
en la visita domiciliaria o en los lugares de trabajo por personal
calificado y en cada consulta del médico de empresa.
De manera que se establece un proceso por pasos de valoración del
paciente, con una primera valoración de los pacientes con sospecha
de hipertensión arterial en el Establecimiento de Salud; con el fin de
descartar la sospecha o iniciar el estudio clínico o paraclínico cuando
persisten las cifras de tensión arterial elevadas. Este proceso, de
manera general comprende:
Primera toma de la presión arterial en ambos brazos con el paciente sentado.
Una segunda toma de la presión arterial al menos 2 minutos después en el
brazo con la cifra más alta y con el paciente sentado.
Una tercera toma al menos 2 minutos después en el brazo con la cifra más alta
y con el paciente de pie para detectar la presencia de hipotensión ortostática.
Pesar, medir y calcular el índice de masa corporal en el paciente.
Preguntar al paciente sobre el consumo de cigarrillos, alcohol, alimentación,
ingesta de sodio, actividad física, estrés, antecedentes de diagnóstico de
hipertensión y medicamentos que consume habitualmente.
Explicar claramente el proceso al paciente y enfatizar que todas las mediciones
son preliminares hasta la segunda valoración; excepto en la mujer embarazada
que debe ser referida al especialista.
Ante la presencia de posibles modificaciones en el estilo de vida (tabaquismo,
mala alimentación, consumo de alcohol etc.), se iniciara el proceso de
educación al paciente sobre lo adecuado de las modificaciones para un estilo
de vida más saludable.
La programación de las consultas de seguimiento como una
estrategia de tamizaje para la detección y el control de la
hipertensión arterial es compleja y deben considerarse múltiples
factores para la toma de una decisión individualizada de acuerdo a
las características del paciente. La evidencia científica internacional
puede proporcionar una herramienta de ayuda en esta materia más
no pretende proporcionar una regla inflexible de toma de decisiones
u otras consideraciones del manejo como la
necesidad de tratamiento inmediato ante la presencia de urgencias o
crisis hipertensivas, las cuales escapan el panorama que cubre esta
guía clínica de tratamiento.
A
5

5
Cuadro 1: Recomendaciones de seguimiento como estrategia de tamizaje de la presión arterial
Presión arterial ≤ 140/85 mmHg Seguimiento en 2 años (anual si padece de enfermedad arterial).
Presión arterial 140-159/85-89 mmHg Primera cita a 1 mes y seguimiento bimensual por 6 meses.
Presión arterial ≥ 160/100 mmHg Descartar una crisis hipertensiva y seguimiento mensual por 3 meses.
Presión arterial 200-219/110-119 mmHg Referir al segundo nivel y seguimiento semanal por 3 semanas.
Presión arterial ≥ 220/120 mmHg Referir al segundo nivel y recomendar seguimiento durante el día.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004 y Departamento de Medicina Preventiva. Manual para
la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Dirección Técnica de Servicios de Salud, Gerencia de División Médica.
Caja Costarricense de Seguro Social, mayo 2002.
6 Medición de la presión arterial.
Los profesionales de la salud que realizan mediciones de la presión
arterial deben recibir un adecuado entrenamiento y revisión periódica
de sus capacidades para la toma de la presión arterial.
Los profesionales de la salud deben asegurar que los dispositivos de
toma de la presión arterial estén adecuadamente calibrados y con
buen mantenimiento de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
En la medida de lo posible, debe estandarizarse el lugar para la toma
de la presión arterial de manera que se provea con un ambiente
relajado, de adecuada temperatura, con un paciente callado, sentado
y con el brazo extendido y con apoyo.
Si la primaria medición sobrepasa los 140/90 mmHg, cuando sea
posible debe realizarse una segunda medición de confirmación al
final de la consulta. La medición de la presión arterial debe realizarse
en ambos brazo del paciente, identificando el valor más alto y el
brazo para futuras mediciones.
En los pacientes que presentan síntomas de hipotensión postural,
mida la presión del paciente estando de pie. En los pacientes con
síntomas o con hipotensión postural documentada (caída de la
presión arterial sistólica ≥ 20 mmHg estando de pie) considere referir
al especialista.
Los pacientes con hipertensión acelerada o maligna (PA ≥ 180/110
mmHg con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana) o
sospecha de feocromocitoma (hipotensión postural, cefalea,
palpitaciones, palidez y diaforesis) deben ser referidos
inmediatamente a un centro especializado.
4
4
4

6
Para poder identificar la mayor cantidad de pacientes con una
presión arterial ≥ 140/90 mmHg, debe instruirse al paciente que
regrese a la consulta al menos en 2 ocasiones para una adecuada
medición de la presión arterial. Las visitas debe realizarse en
intervalos mensuales, sin embargo aquellos pacientes con
hipertensión severa deben ser re-evaluados de una manera más
urgente.
El uso rutinario de equipos de monitoreo automatizado de la presión
arterial en atención primaria no es recomendado ya que su valor no
ha sido establecido adecuadamente hasta el momento.
Las lecturas obtenidas en las clínicas y de manera ambulatoria,
cuando son comparadas pueden variar entre ellas y de la verdadera
presión arterial, ya que utilizan diferentes métodos y suposiciones.
Las lecturas ambulatorias de series de pacientes, realizadas en un
periodo de 24 horas, reportan en general valores menores que las
realizadas en las clínicas en alrededor de 10/5 y 20/20 mmHg. Sin
embargo, un paciente individual puede presentar mediciones con
valores superiores o menores que los obtenidos en las mediciones
en las clínicas. Los estudios que comparan las mediciones
ambulatorias con las realizadas en las clínicas varían en el su
diseño, ambiente, conducción de la medición y su análisis. Las
mediciones realizadas en las clínicas pueden diferir también por el
efecto de la “gabacha blanca”, una respuesta al médico o a la
enfermera.
Los estudios epidemiológicos son inconsistentes en demostrar un
valor pronóstico adiciones a las mediciones ambulatorias realizadas
para predecir la enfermedad cardiovascular en los pacientes no
seleccionados.
Considere la necesidad de referir al paciente con signos y síntomas
inusuales y aquellos cuyo manejo depende de manera crítica de la
estimación precisa de la presión arterial.
2c
3
D

7
Cuadro 2: Estimación de la presión arterial por auscultación
9. Estandarización del ambiente
Paciente sentado en un ambiente tranquilo
Brazo extendido, paralelo con la línea media esternal y
apoyado.
El paciente debe evitar comer, fumar, tomar cafeína, el
ejercicio y el consumo de alcohol 30-60 min. antes de la
medición de la presión arterial.
10. Manguito correctamente colocado y de un
tamaño apropiado.
Los rangos de las circunferencias aceptables deben estar
indicados claramente en el manguito.
Asegure el manguito aproximadamente 2.5-3.5 cm. por
enzima de la fosa antecubital sobre la arteria braquial.
11. Palpar el pulso braquial en la fosa antecubital y espere 15-30 segundos para iniciar la medición.
12. Rápidamente infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial.
13. Desinfle el manguito y anote la presión a la cual reaparece el pulso en la fosa antecubital.
14. Re-infle el manguito 20-30 mmHg sobre la presión a la cual desaparece el pulso braquial.
15. Utilizando una mano, coloque el estetoscopio sobre la arteria braquial, asegurando un adecuado
contacto con la piel y sin ningún material de por medio. Es preferible utilizar la campana del
estetoscopio.
16. Lentamente desinfle el manguito a una razón de
2-3 mmHg para escuchar los ruidos de
Korotkoff.
Fase I: La primera aparición de ruido repetitivo que aumenta
de intensidad gradualmente y persiste por al menos 2 latidos
consecutivos. Anote la presión sistólica.
Fase II: Un periodo breve que se caracteriza por una menor
intensidad de los ruidos.
Brecha auscultatoria: En algunos pacientes los sonidos
pueden desaparecer completamente.
Fase III: Los ruidos pueden ser más agudos por un corto
período de tiempo.
Fase IV: De manera distintiva, una menor intensidad de los
ruidos.
Fase V: El punto en que todos los ruidos desaparecen
completamente. Anote la presión diastólica.
Cuando los ruidos han desaparecido completamente, debe desinflarse completamente el maguito si
se desea repetir la medición.
Cuando sea posible debe tomarse la presión arterial al principio y al final de la consulta.
Tomado, adaptado y traducido de National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 18: Hypertension. Management of
hypertension in adults in primary care. Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit. August 2004 y
Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and Treatment. ICSI: February 2004.
7 Evaluación inicial.
La evaluación inicial debe identificar si el paciente presenta una
hipertensión primario o secundaria, daño a órgano blanco u otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
7.1 Historia clínica.
La historia clínica debe enfocarse en factores de riesgo
modificables, incluyendo la reducción de peso, consumo de sodio y
colesterol, nivel de ejercicio, factores de estrés psicosocial y patrón
de consumo de alcohol y tabaco.
Es importante también determinar los medicamentos que utiliza el
paciente, incluyendo suplementos naturales y drogas ilegales; ya
que muchos agentes pueden elevar la presión arterial de manera
temporal y/o afectar adversamente el control de la presión arterial.

8
Debe anotarse con claridad la historia familiar de hipertensión,
enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes
mellitus y dislipidemia. Al igual que buscar signos o síntomas de
daño a órgano blanco e hipertensión secundaria a través de un
buen examen físico y una historia clínica completa.
7.2 Examen físico.
El examen físico inicial al menos debe incluir:
≥ 2 mediciones de la presión arterial, separadas por al menos 2 minutos y
con el paciente sentado y en las mejores condiciones posibles;
Verificación de la presión arterial en el brazo contralateral (si los valores
son diferentes, debe utilizarse la medición más alta);
Medición de la talla, peso, y circunferencia de la cintura;
Fondo de ojo para identificar una retinopatía hipertensiva (ej:
adelgazamiento arteriolar, constricciones focales, cambios en los cruces
arterio-venosos, hemorragias, exudados y edema de papila) de acuerdo a
la clasificación de Keith-Wagener;
Examen de soplos carotídeos, ingurgitación yugular, o un aumento de la
glándula tiroides;
Examen de anormalidades cardiovasculares, cardiomegalia, arritmias,
latido precordial y soplos;
Examen de campos pulmonares para identificar silbidos o evidencia de
broncoespasmo;
Examen abdominal para encontrar soplos, masas y una pulsación aórtica
anormal;
Examen de las extremidades para ubicar alteraciones de los pulsos, soplos
y edema;
Evaluación neurológica.
7.3 Pruebas de laboratorio y gabinete.
Las pruebas iniciales deben incluir un electrocardiograma de 12
derivaciones, urianálisis, glicemia, hematocrito, sodio, potasio,
creatinina (o nitrógeno ureico), calcio, y perfil lipídico (colesterol
total, HDL colesterol y triglicéridos). Otras pruebas adicionales
pueden ser necesarias en individuos con sospecha de hipertensión
secundaria y/o evidencia de daño a órgano blanco.
Algunas de estas pruebas son necesarias para determinar la
presencia de daño a órgano blanco y las posibles causas de
hipertensión. Otras se relacionan como factores de riesgo
cardiovascular y proveen valores basales para el análisis de los
efectos del tratamiento.

9
Otras pruebas adiciones pueden ser necesarias de acuerdo al
juicio clínico y los hallazgos particulares de cada paciente y estos
pueden incluir mas no están limitados a hemograma completo,
placas de tórax, ácido úrico, y microalbúmina en orina.
7.4 Estadios hipertensivos.
Esta guía esta diseñada para ser utilizada tanto en los pacientes
con hipertensión arterial diagnosticada y aquellos con hipertensión
arterial de nueva aparición y de acuerdo a las recomendaciones
internacionales.
Cuadro 3: Clasificación por estadios de la hipertensión arterial
Estadios hipertensivos Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica
Prehipertensión 120-139 mmHg o 80-89 mmHg
Hipertensión estadio 1 140-159 mmHg o 90-99 mmHg
Hipertensión estadio 2 ≥160 mmHg o ≥ 100 mmHg
Cuando la presión arterial y diastólica caen en diferentes categorías, la categoría mayor debe ser seleccionada y clasificar al
paciente de acuerdo a la mayor categoría.
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and
Treatment. ICSI: February 2004 y Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure.
Clasifique la hipertensión arterial de acuerdo a las cifras de presión arterial
sistólica y diastólica, utilizando la cifra más alta de las dos.
Evalúe la hipertensión arterial para confirmar el diagnóstico, identificar
causas de hipertensión secundaria, la presencia de daño a órgano blanco y
factores de riesgo que influyan sobre el pronóstico.
7.5 Mortalidad por enfermedades cerebro-vasculares en Costa Rica.
De acuerdo con los cálculos del Programa de Enfermedades no
Transmisibles de la OPS/OMS en Costa Rica, los eventos cardio-
vasculares han sido la primera causa de muerte desde 1970. La
enfermedad isquémica coronaria representó en el año 2000 el 48%
de las muertes de este grupo.
La mortalidad desde 1970 hasta el año 2000 por enfermedad
cerebro-vascular ha mostrado un descenso en los últimos 30 años,
en especial en las mujeres. Los hombres por el contrario han
tenido una disminución menor y en el subgrupo de enfermedad
isquémica coronaria por el contrario muestra un claro aumento.
2c
A
A

10
Figura 2: Mortalidad por Enfermedad Isquémica Coronaria**
COSTA RICA. 1970-2000
0
20
40
60
80
100
120
140
1970-
1972
1973-
1975
1976-
1978
1979-
1981
1982-
1984
1985-
1987
1988-
1990
1991-
1993
1994-
1996
1997-
1999
2000
TRIENIOS
TASASX100000*
HOMBRES MUJERES
Fuente: (Muertes y Población:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC)
*Tasas Estandarizadas por edad a la Población Mundial OMS.1995
**CIE8:410-414 CIE9:410-414 CIE10:I20-I25
Cálculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles.OPS/OMS.Costa Rica
Figura 1: Mortalidad por Enfermedades Cerebro-Vasculares**
COSTA RICA. 1970-2000
0
10
20
30
40
50
60
70
1970-
1972
1973-
1975
1976-
1978
1979-
1981
1982-
1984
1985-
1987
1988-
1990
1991-
1993
1994-
1996
1997-
1999
2000
TR IE N IO
TASASX100000*
H O M B R E S M U JE R E S
Fuente: (Muertes y Población:http://www.populi.eest.ucr.ac.cr(UCR/INEC)
*Tasas Estandarizadas por edad a la Población Mundial OMS.1995
**CIE8:430-438 CIE9:430-438 CIE10:I60-I69
Cálculos del Programa de Enfermedades No-Transmisibles. OPS/OMS. Costa Rica

11
7.6 Prevención primaria.
Estas recomendaciones deben aplicarse de igual manera tanto
para mujeres como para hombres.
La prevención primaria comprende la identificación y modificación
de los factores de riesgo por medio de la introducción de cambios
en el estilo de vida y terapia farmacológica. Los objetivos son de
prevenir la muerte, los eventos coronarios mayores, la falla
cardiaca congestiva, el accidente cerebrovascular y la necesidad
de procedimientos quirúrgicos de revascularización coronaria, al
disminuir el riesgo absoluto y alcanzar al menos un riesgo absoluto
<15 % en 5 años.
Si la elevación de la presión arterial persiste y el paciente no tiene
una estimación de su riesgo cardiovascular, discuta la necesidad
de evaluar formalmente el riesgo cardiovascular. Las pruebas
pueden facilitar el identificar la presencia de Diabetes mellitus,
evidencia de daño hipertensivo al corazón y riñones y causas
secundarias de hipertensión como enfermedad renal.
Algunos de las pruebas de laboratorio recomendadas
internacionalmente comprenden la evaluación de la presencia de
proteína en la orina, glucosa sanguínea, electrolitos, creatinina,
colesterol total y HDL colesterol. Así como un electrocardiograma
de 12 derivaciones.
Evalué el riesgo cardiovascular de todos sus pacientes hipertensos de una
manera adecuada.
Usualmente es probable identificar una causa para la enfermedad
hipertensiva en aquellos casos que se presentan en pacientes
jóvenes (≤ 30 años), cuando se exacerba súbitamente, se presenta
una hipertensión acelerada (PA ≥ 180/110 mmHg, con signos de
papiledema y/o hemorragia retiniana) o aquellos casos con una
pobre respuesta al tratamiento.
Un nivel elevado de creatinina puede indicar la presencia de
enfermedad renal. La presencia de hipotensión postural, cefalea,
palpitaciones, palidez y diaforesis son signos de un probable
feocromocitoma. Los pacientes que presentan hipocalemia, ruidos
abdominales o en los flancos y/o un aumento significativo de la
creatinina sérica al utilizar inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina pueden estar sufriendo de hipertensión
renovascular. La presencia de hipocalemia aislada puede indicar la
presencia de hiperaldosteronismo. Así mismo los pacientes que
padecen de síndrome de Cushing, caracterizado por la presencia
D
B

12
de osteoporosis, obesidad truncal, rubicundez facial, estrías
purpúreas, debilidad muscular, hirsutismo, hiperglicemia,
hipocalemia e hiperlipidemia, usualmente agregan hipertensión
arterial.
Considere la necesidad de referir al especialista aquellos pacientes con
signos y síntomas sugestivos de hipertensión secundaria. Como
hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de feocromocitoma; las
cuales deben ser causa de referencia inmediata.
Los modelos de cálculo del riesgo cardiovascular proveen una
herramienta pronóstica útil para ser utilizadas por los clínicos en
sus pacientes. Estas refuerzan la necesidad de ofrecer tratamiento
a los pacientes, basados en el perfil cardiovascular y no en la
presión arterial por si sola.
Los modelos de riesgo cardiovascular derivados del estudio de
Framingham, un cohorte con más de 5 mil hombres y mujeres
entre los 30-62 años que residen en Framingham Massachussets y
seguidos desde 1971 para evaluar los determinantes del riesgo
cardiovascular.
La limitante de este modelo comprende la validación del mismo en
la población costarricense y poblaciones más jóvenes. Los
programas que calculan el riesgo cardiovascular proveen hasta el
momento la herramienta más adecuada para evaluar el riesgo de
enfermedad cardiovascular y accidente vascular cerebral en más
de 10 años. El problema de las tablas de riesgo es que son
relativamente imprecisas, ya que colocan a los pacientes en
bandas de riesgo, aunque la presentación visual puede ser útil, en
especial en nuestras condiciones locales y las modalidades de
atención en el primer y segundo nivel de atención.
7.7 Factores de riesgo establecidos para enfermedad cardio-vascular.
Los factores de riesgo son en general características personales
que pueden o no ser modificables. El objetivo es identificar
aquellas características que en conjunto definen el riesgo cardio-
vascular y modificar por medio de intervenciones las modificables.
Los cambios en el estilo de vida, por ejemplo pueden tener efectos
significativos en la prevención primaria de la enfermedad cardio-
vascular. Pero para lograr estos cambios, se necesitan
aproximaciones complementarias:
Intervenciones cuya población meta sean las familias e individuos
afectados por el evento vascular.
Estrategias poblacionales para modificar los factores de riesgo.
D

13
Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular actúan de
manera sinergística y no solamente de manera aditiva (tabla #2).
Individuos con aumentos moderados en varios factores pueden
estar en mayor riesgo que individuos con niveles muy altos de un
solo factor y es por esto muy importante que las intervenciones
deben referirse a todos los factores de riesgo. Es muy importante
el motivar a la familia y no solamente al individuo ya que esto es
probablemente más efectivo.
Cuadro 4: Estilos de vida y características asociadas con un aumento del riesgo
de eventos cardio-vasculares
Estilos de vida (modificables)
Fumado.
Dieta alta en grasas saturadas, colesterol y calorías.
Dieta baja en vegetales y frutas.
Excesivo consumo de alcohol.
Poca actividad física.
Características bioquímicas o fisiológicas (modificables)
Colesterol plasmático total y LDL elevados.
Presión arterial elevada.
Colesterol HDL disminuido.
Triglicéridos plasmáticos elevados.
Hiperglicemia, Diabetes.
Obesidad.
Factores trombogénicos.
Características personales (no modificables)
Edad.
Sexo masculino.
Historia familiar de Enfermedad Cardio-Vascular (ECV) a edad temprana (hombres <55
años, mujeres <65 años).
Historia personal de ECV u otras enfermedades con riesgo cardio-vascular.
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of Cardio-
vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
Ninguno de los factores de riesgo debe ser utilizado de manera
aislada. Los individuos con múltiples factores de riesgo poseen un
riesgo absoluto incrementado para la presentación de un evento
cardio-vascular. Estos factores de riesgo tienden a agruparse y
actuar sinergísticamente. Si se considera realizar una intervención,
deben calcularse el riesgo absoluto del paciente.

14
Cuadro 5: Factores de Riesgo Establecidos para un Evento Cardio-Vascular.
Edad Presión Arterial
Sexo Fumado
Historia Familiar de Enfermedad
Arterial Coronaria
Historia Personal de Enfermedad
Arterial Coronaria
Diabetes Lípidos séricos
Posición Socioeconómica Obesidad
Intolerancia a los Carbohidratos Actividad Física
Fibrilación Atrial
Depresión
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and
Management of Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos
no es únicamente determinado por el estadio de la hipertensión
arterial pero también por la presencia de o ausencia de daño a
órgano blanco y otros factores de riesgo como el fumado,
dislipidemia y diabetes según se muestra en las tablas de
estimación del riesgo cardiovascular. Estos factores modifican
independientemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y su
presencia o ausencia debe ser clarificada durante la evaluación de
los pacientes con hipertensión.
Cuadro 6: Factores de riesgo cardiovascular
Factores mayores de riesgo
Hipertensión
Edad (hombres ≥55 años; mujeres ≥65 años)
Diabetes mellitus*
Colesterol total o LDL elevado y HDL disminuido*
Tasa de filtración glomerular <60 mL/min.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres <55 años; mujeres
<65 años)
Microalbuminuria
Obesidad* (IMC ≥30 kg/m2
)
Inactividad física
Tabaquismo
Daño a órgano blanco
Corazón
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina/Infarto al miocardio
Revascularización coronaria
Falla cardiaca
Cerebro
Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria
Demencia
Enfermedad renal crónica
Enfermedad arterial periférica
Retinopatía
* Componentes el Síndrome metabólico
Tomado, adaptado y traducido Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Hypertension Diagnosis and
Treatment. ICSI: February 2004.
2a

15
7.8 Metas de la evaluación del riesgo cardio-vascular.
El propósito del tamizaje es detectar un riesgo cardio-vascular
aumentado en personas asintomáticas y de igual manera en el
sub-grupo portador de un desorden genético de lípidos. No
disponemos de datos actuales que cuantifiquen los beneficios y
daños de un programa de tamizaje en individuos asintomáticos y
no hay datos que sugieran que un programa organizado garantiza
algo. Si los profesionales de la salud desean ofrecer un tamizaje a
sus pacientes ya identificados en la guía, deben asegurarse que
existe un proceso que analice este programa para asegurar que es
seguro, eficaz y que evalúa los resultados.
Los clínicos deben estar concientes de la necesidad de enfocar los
grupos poblaciones que sufren una alta incidencia de enfermedad
cardio-vascular. Estos grupos deben ser objetivos poblacionales
específicos para asegurar que se beneficiarán del tamizaje de
riesgo y su subsiguiente manejo. Los procesos de Análisis de
Desempeño clínica deben examinar la magnitud en que estos
grupos están involucrados en los programas de tamizaje.
Existe evidencia de que un programa que tenga como objetivo a
los individuos asintomáticos (no fumadores mayores de 45-55 años
años; hombres y mujeres respectivamente: fumadores mayores de
35-45 años; hombres y mujeres respectivamente), seguido de un
tratamiento apropiado con estatinas es costo-efectivo comparado
con otras intervenciones con medicamentos más costosos.
Programas que tengan poblaciones objetivo como los diabéticos,
seguidos por un programa de medicamentos hipolipemiantes,
como parte de la evaluación del riesgo cardio-vascular, son
probablemente aún más costo-efectivos.
La forma más efectiva de identificar a las personas con
hipercolesterolemia familiar es trazar a los hermanos e hijos de
aquellos casos identificados como portadores de un desorden
genético del perfil de lípidos.
A cualquier edad, existe una mayor prevalencia de enfermedades
cardio-vasculares en los grupos indígenas de los países
desarrollados que adoptan los estilos de vida de estas sociedades.
La mayoría de las Guías Clínicas hacen referencia a esto e
identifican a estos grupos como de alto riesgo cardio-vascular. En
Costa Rica se ha observado diferencias en los perfiles de riesgo de
la población indígena con un estilo de vida occidentalizado en
comparación con el resto de la población, aún más si
consideramos que este grupo presenta una posición
socioeconómica y un acceso a los servicios de salud que facilitan
una no equitativa distribución de los recursos.
1b
5

16
La decisión de incluir a la población indígena en el grupo de alto
riesgo cardio-vascular e iniciar el tamizaje (para los mayores de 35-
45 años años; hombres y mujeres respectivamente), es por tanto
basada en una necesidad demostrada, se realiza en
reconocimiento a los derechos de los indígenas y por la equidad
social.
Cualquier persona a la que se le ofrezca una evaluación del riesgo
cardio-vascular debe ser informada de los beneficios, daños e
implicaciones probables del programa.
7.9 Riesgo cardio-vascular absoluto.
Las decisiones para la prevención y el tratamiento de la
enfermedad cardio-vascular deben basarse en la probabilidad que
tiene un individuo de padecer de un evento vascular en un periodo
de tiempo dado. Esto remplaza las decisiones basadas solo en los
factores de riesgo que posee un individuo. Al conocer el nivel de
riesgo un individuo y su médico pueden tomar decisiones para
prevenir y tratar su enfermedad cardio-vascular, incluyendo
consejos sobre el estilo de vida, cuidado de la diabetes,
prescripción de medicamentos hipolipemiantes y antihipertensivos.
El cálculo del riesgo cardio-vascular absoluto se obtiene de los
datos del estudio norteamericano de Framingham, el cual evalúa
los factores de riesgo de 5200 hombres y mujeres entre 30-74
años y monitoriza los resultados cardio-vasculares a largo plazo.
Las ecuaciones de riesgo de Framingham no son aplicables a
personas menores de 35 años y pueden tener limitaciones en su
aplicabilidad en los grupos indígenas en nuestro país.
Un primer evento cardio-vascular es definido en las ecuaciones de
Framingham como:
Infarto del Miocardio.
Angina.
Isquemia Cerebral Transitoria.
Enfermedad Vascular Periférica.
Falla Cardiaca Congestiva.
Muerte por causa cardio-vascular.
Las ecuaciones de Framingham han sido validadas en diferentes
poblaciones y constituyen actualmente la mejor herramienta para
estimar el riesgo cardio-vascular en Costa Rica.
1b
2a

17
La precisión de la ecuación esta limitada por los factores
dicotómicos, excluye algunos factores de riesgo mayor (obesidad,
inactividad física, e historia familiar) y tiene algunas limitaciones en
las mediciones. Sin embargo, es la mejor herramienta disponible
para predecir el riesgo cardio-vascular y es más precisa en
predecir los eventos cardio-vasculares que utilizar los niveles
individuales de los factores de riesgo.
Un riesgo de enfermedad cardio-vascular de un 15% en 5 años
(30% en 10 años) es aproximadamente equivalente a un riesgo de
enfermedad coronaria de 20% en 10 años.
Los siguientes grupos identificados por la historia clínica son
considerados como de alto riesgo cardio-vascular o potencialmente
de alto riesgo (≥20 de riesgo de un evento en 5 años):
Personas ≥ 70 años.
El balance de los riesgos y beneficios en los adultos mayores (en
los ≥ 70 años) es más difícil que en la gente joven. Los adultos
mayores reciben un beneficio relativo similar al disminuir, por
ejemplo sus niveles de colesterol, pero su beneficio absoluto es
mucho mayor ya que se encuentran en un mayor riesgo cardio-
vascular. Algunas personas por su avanzada edad, o severas co-
morbilidades, pueden no ser candidatas de una terapia intensiva.
El juicio clínico debe tomar en cuenta los riesgos y beneficios
potenciales en conjunto con los valores personales del paciente.
Individuos con historia previa de enfermedad cardio-vascular.
Personas que han presentado un evento previo (angina, infarto del
miocardio, angioplastía o stent coronario, isquemia cerebral
transitoria, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial
periférica).
Personas con desórdenes genéticos de lípidos.
Individuos con Hipercolesterolemia familiar, deficiencia familiar de
ApoB, dislipidemia familiar combinada.
Individuos portadores de Diabetes Mellitus que agregan
nefropatía abierta u otra enfermedad renal.
Los pacientes con Diabetes Mellitus que presentan una nefropatía
diabética abierta (razón de albumina:creatinina >30mg/mmol) o
diabetes en conjunto con otra enfermedad renal (riesgo ≥20%).
3
2a

18
La nefropatía diabética abierta es definida por el incremento de la
excreción urinaria de albúmina, ≥300mg/día (esto es el equivalente
a la razón de albúmina:creatinina >30mg/mmol, o una
concentración de albúmina urinaria >200 mg/L). Esto representa
una forma de nefropatía diabética más severa y establecida; es un
parámetro predictivo mucho mejor que la microalbuminuria para la
mortalidad total, la mortalidad cardio-vascular, la morbilidad cardio-
vascular y la falla renal terminal. Cuando se presenta una
nefropatía diabética abierta y una presión arterial ≥140/90 mmHg,
se obtiene una razón estandarizada de mortalidad de 11 a 18
veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 y de 2 a
8 veces mayor en las personas con Diabetes Mellitus tipo 2.
7.9.1 Ajustes en el cálculo del riesgo cardio-vascular.
Las personas en los siguientes grupos deben ser ascendidos en su
categoría de riesgo (5%) ya que su riesgo cardio-vascular puede
estar sub-estimado por la ecuación de Framingham:
Personas con historia familiar de enfermedad coronaria o accidente vascular
cerebral.
Indígenas.
Personas con Diabetes Mellitus y microalbuminuria.
Personas con Diabetes Mellitus tipo 2 por ≥10 años o con HbA1c
consistentemente ≥8% (estos límites son solamente guías aproximadas).
Las personas con Síndrome Metabólico.
Este ajuste debe ser realizado solamente una vez en aquellas
personas con más de un criterio de los anteriores (el ajuste
máximo es de 5%).
7.10 Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular.
7.10.1 Paso 1: Selección de los individuos para la evaluación del riesgo
Las personas con Diabetes Mellitus deben tener una evaluación
del riesgo en el momento del diagnóstico.
El modelo matemático diseñado por el Centro Clínico de
Farmacología y Terapéutica; realizado en conjunto con el Centro
Cardiovascular de Biología y Medicina de la Universidad de
Londres, ha permitido calcular el riesgo a partir de los datos de los
estudios de Framingham y de esa manera estimar la edad más
apropiada para tamizar, detectar y tratar los pacientes en riesgo de
un evento por medio los riesgos absolutos.
1b
5
2a

19
Cuadro 7: Edades recomendadas para iniciar la evaluación del riesgo cardio-vascular.
Hombres Mujeres
Grupos identificados como de alto riesgo cardio-vascular.
Poblaciones especiales (Indígenas).
35 años 45 años
Personas conocidas portadoras de enfermedad cardio-vascular o
en alto riesgo de desarrollar Diabetes
Historia Familiar de Enfermedad Cardio-Vascular.
Historia personal de Diabetes Gestacional.
Historia personal de Síndrome de Ovario Poliquístico.
Fumador.
Presión arterial reciente ≥160/95 mmHg.
Razón de Colesterol:HDL ≥7.
Intolerante a los Carbohidratos.
IMC ≥30 kg/m2
.
Obesidad Truncal (circunferencia de cintura ≥100 cm en
hombres o ≥90 en mujeres).
35 años 45 años
Personas asintomáticas sin factores de riesgo conocidos 45 años 55 años
Tomado y Traducido de Evidence-Based Best Practice Guideline: The Assessment and Management of
Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
Cuadro 8: Seguimiento recomendado según el riesgo cardio-vascular.
Próxima
Evaluación
Individuos con un riesgo absoluto < 5%(5 años). 10 años
Individuos con un riesgo absoluto entre 5-15%(5 años). 5 años
Individuos con un riesgo absoluto > 15%(5 años).
Diabéticos
Personas con tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo.
1 año
Los individuos que reciben medicamentos o portadores de Diabetes
Mellitus, pueden necesitar evaluaciones más frecuentes (cada 3 meses
hasta controlar) y luego cada 6 meses.
6 meses
Cardiovascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
C
C

20
Figura 3: Riesgo absoluto predicho para 3 diferentes
grupos de hombres. CT (colesterol total);
HDLC (HDL colesterol); PA (Presión arterial).
Al realizar una medición por medio del
número de años libre de enfermedad
ganados gracias al tratamiento
preventivo y de acuerdo a los autores,
permite una medición objetiva de la
edad a la cual iniciar el tamizaje y
tratamiento de una manera costo-
efectiva. Además permite al clínico
sugerir un plan de tratamiento que
incluye una edad proyectada para
iniciar tratamiento y calcula el riesgo
asociado cuando se retrasa el inicio del
tamizaje y tratamiento.
Es importante recalcar el cambio que
produce el hábito del fumado en las
curvas de riesgo y la necesidad de
identificar y prevenir eventos vasculares
en este grupo identificado como de alto
riesgo de un evento cardio-vascular.
7.10.2 Paso 2: Evaluación Escrita de los Factores de Riesgo.
Una evaluación completa del riesgo cardio-vascular incluye la
medición y reporte de las siguientes:
Edad.
Sexo.
Historia de Fumado.
Perfil de Lípidos
(preferiblemente en ayuno).
Glicemia en ayunas.
Promedio de 2 tomas de la
presión arterial sentado.
Historia familiar.
Circunferencia de la Cintura.
Índice de Masa Corporal.

21
Las personas con Diabetes Mellitus requieren exámenes adiciones:
HbA1c.
Razón albúmina:creatinina.
Creatinina.
Fecha de Diagnóstico.
El riesgo de infarto del miocardio y accidente vascular cerebral se
incrementa antes de alcanzar los niveles de glicemia necesarios para
el diagnóstico de Diabetes. Las personas con intolerancia a los
Carbohidratos o el Síndrome Metabólico necesitan una intervención
activa y un seguimiento cuidadoso.
7.10.3 Paso 3: Evaluación del Riesgo Absoluto.
Se asume un riesgo ≥20 durante 5 años en los siguientes
grupos de personas:
Aquellos que han sufrido un evento vascular previo (angina, infarto del
miocardio, angioplastía o stent coronario, isquemia cerebral transitoria,
accidente vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.
Aquellos con desórdenes genéticos de lípidos (hipercolesterolemia familiar,
ApoB familiar defectuosa y dislipidemias familiares combinadas).
Aquellos con Diabetes Mellitus y nefropatía abierta (razón de
albúmina:creatinina ≥30mg/mmol) o diabetes con otra enfermedad renal.
El riesgo absoluto para todas las demás personas puede y debe ser
calculado utilizando las tablas de riesgo cardio-vascular de la Fundación
Nacional del Corazón (National Heart Foundation), basadas en la ecuación de
riesgo de Framingham para eventos cardio-vasculares por primera vez (ver
anexo).
Las personas con factores de riesgo aislados elevados tienen ≥15 de
riesgo a 5 años. De igual manera debe realizarse el cálculo completo
del riesgo ya que al tomar en cuenta otros factores puede presentar
un riesgo mucho mayor al estimado.
Los factores de riesgo aislados extremos se definen como:
Colesterol total sérico ≥ 310 mg/dL.
Razón ColesterolT:HDL ≥8
Presión Arterial consistentemente ≥ 170/100 mmHg.

22
7.10.4 Pasos 4, 5 y 6: Decisión sobre Intervenciones, objetivos individuales y
seguimiento.
Todas las decisiones sobre el tratamiento deben estar basadas en el riesgo
absoluto individual en 5 años.
Figura 4: Pasos en la evaluación del riesgo cardio-vascular.
Cardio-vascular Risk. 2003 New Zealand Guidelines Group (NZGG).
7.11 Presión arterial.
La hipertensión arterial es un riesgo cardio-vascular mayor para eventos
vasculares.
Los estudios prospectivos han demostrado una relación lineal constante
entre el riesgo cardio-vascular relativo y los niveles de presión arterial en un
rango de 155/70 a 170/100 mmHg. Una reducción de 10 mmHg en la
presión sistólica o de 5 mmHg en la presión diastólica entre los 40 y 69
años es asociada con una reducción del riesgo de muerte por enfermedad
isquémica cardiaca u otras causas cardio-vasculares.
Uno en cinco costarricenses mayores de 20 años tiene una presión arterial
mayor a 140/90 o están en tratamiento para reducir la presión arterial.
No se han encontrado ensayos de terapias antihipertensivas en pacientes
que han sufrido un evento vascular o con enfermedad arterial coronaria
establecida, aunque el estudio de tratamiento antihipertensivo óptimo (HOT)
posee subgrupos de análisis para esas categorías.
Prescriba terapia antihipertensiva a los pacientes hipertensos. A
1b
1b
2a
2c

23
Ha surgido la preocupación sobre una reducción agresiva de la
presión arterial diastólica, ya que puede ser perjudicial en los
pacientes hipertensos con enfermedades cardio-vasculares. Esta
hipótesis no ha sido respaldad por los ensayos más recientes en
tratamiento antihipertensivo. El estudio HOT demostró que el
disminuir la presión arterial diastólica a 80 mmHg no fue perjudicial y
que el agregar aspirina a la terapia antihipertensiva reduce el riesgo
de eventos cardio-vasculares.
La mayoría de las guías de tratamiento de la presión arterial
recomiendan controlar la presión a < 140/85 mmHg.
7.11.1 Frecuencia de las mediciones
Se recomienda utilizar en la evaluación, el promedio de 2 mediciones
sentado (a) de la presión arterial. Esto debe ser repetido al menos en
3 ocasiones, por separado, para obtener una línea basal antes de
iniciar tratamiento o modificaciones intensas del estilo de vida.
7.12 ¿Existe sospecha de hipertensión secundaria?
Cerca de un 5-10% de todos los casos de hipertensión se asocian
secundariamente a una condición de fondo. El término “hipertensión
secundaria” implica la presencia de una presión arterial elevada
como resultado de una condición patológica de fondo. Las causas
secundarias representan un porcentaje pequeño de todos los casos
documentados de hipertensión, pero su detección es muy importante
ya que su adecuada intervención puede ser curativa.
Algunos síntomas o signos sugestivos de hipertensión arterial secundaria son:
Menor de 30 años, en especial mujeres;
Anormalidades en el examen abdominal;
Obesidad truncal con estrías púrpuras;
Pulsos femorales anormales;
Signos de insuficiencia renal o pruebas de laboratorio alteradas;
Potasio sérico ≤ 3.5 mmol/dL;
Proteinuria y/o hematuria.
Evalué los síntomas y signos sugestivos de hipertensión arterial y
sospeche el diagnóstico de hipertensión secundaria en los pacientes
con aparición abrupta de hipertensión sintomática, aquellos con
hipertensión estadio 2, los pacientes que presentan crisis
hipertensivas, pérdida brusca del control de la presión arterial
previamente controlada, resistencia al tratamiento y en aquellos
individuos sin antecedentes familiares de hipertensión arterial. El
diagnóstico diferencial de hipertensión secundaria incluye:
1b

24
Pielonefritis crónica;
Enfermedad renal diabética;
Glomerulonefritis;
Enfermedad renal poliquística;
Uropatía obstructiva;
Carcinoma de células renal;
Coartación de aorta;
Síndrome de Cushing;
Uso de medicamentos
(anticonceptivos orales,
AINES);
Obesidad;
Apnea obstructiva del sueño;
Feocromocitoma;
Hiperaldosteronismo primario;
Hiperparatiroidismo;
Acromegalia;
Estenosis de la arteria renal;
Enfermedades del tejido
conectivo;
Fibrosis retroperitoneal.
Considere referir al especialista para su adecuado abordaje los pacientes
con signos o síntomas de sugestivos de hipertensión secundaria.
8 Intervenciones terapéuticas.
Las decisiones sobre el manejo de los pacientes con hipertensión arterial no
deben basarse únicamente en las cifras de tensión arterial, por el contrario
deben tomarse en cuenta la presencia de otros factores de riesgo, daño a
órgano blanco, co-morbilidades como diabetes y enfermedad renal así como
otros aspectos de la historia personal y social del paciente.
8.1 Intervenciones en el estilo de vida.
La educación sobre estilos de vida como única intervención es
altamente probable que sea inefectiva. Los cambios en los patrones
de la dieta por consumos de bajas calorías presentan un efecto
moderado en la presión arterial de los pacientes con sobrepeso, al
reducir la presión sistólica y diastólica en un promedio de 5-6 mmHg.
Sin embargo, se ha observado una variación en la reducción de la
presión arterial de diferentes ensayos clínicos y no se conoce
porque. Se estima que cerca de un 40% de los pacientes logra una
reducción en la presión arterial sistólica de 10 mmHg o más a corto
plazo hasta 12 meses.
A
D

25
8.1.1 Ejercicio.
La actividad aeróbica (caminata leve, correr o andar en bicicleta) por
30-60 minutos, 3 a 5 veces por semana, presenta un efecto pequeño
en la presión arterial, reduciendo la presión arterial sistólica y
diastólica en un promedio de 2-3 mmHg en los ensayos clínicos. Sin
embargo, también se ha encontrado una variación en el cambio
obtenido en los ensayos clínicos y se desconoce porque. Se estima
que cerca de un 30% de los pacientes logra una reducción de la
presión arterial sistólica de 10 mmHg o más a corto plazo hasta 12
meses.
Las intervenciones que combinan de manera activa el ejercicio y la
dieta han mostrado reducir la presión arterial sistólica y diastólica en
alrededor de 4-5 mmHg. Cerca de un 25% de los pacientes que
recibieron múltiples intervenciones de estilo de vida lograron una
reducción de 10 mmHg o más en la presión arterial sistólica a corto
plazo hasta 12 meses.
Un estilo de vida más saludable, al reducir la presión arterial y el
riesgo cardiovascular, pueden reducir, retrasar o remover la
necesidad de tratamiento a largo plazo en algunos pacientes.
Recomiende a sus pacientes una dieta más saludable y patrones de ejercicio
ya que estos pueden reducir la presión arterial.
8.1.2 Terapias de relajación.
De una manera general, las intervenciones estructuradas que
reducen el estrés y promueven la relajación tienen un efecto
moderado en la presión arterial, reducen la presión sistólica y
diastólica en un promedio de 3-4 mmHg en los estudios clínicos. La
presencia de variaciones en los estudios clínicos no es
completamente entendida y cerca de un tercio de los pacientes que
reciben terapias de relajación disminuyen alrededor de 10 mmHg de
presión sistólica a corto plazo y hasta 12 meses. Sin embargo el
costo actual de estas intervenciones no ha sido estudiado en la
atención primaria y es poco probable que sean utilizadas de manera
rutinaria.
Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial de manera
individual en algunos pacientes y puede ser parte del tratamiento. Sin
embargo, su provisión por los equipos de atención primaria no es
actualmente recomendada.
B
B

26
8.1.3 Consumo de alcohol.
El consumo de alcohol de manera excesiva (hombres: ≥21
unidades/semana; mujeres: ≥14 unidades/semana) esta asociado
con un aumento de la presión arterial y una mala salud
cardiovascular y hepática.
Las intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol,
o sustituir por alternativas con menor contenido de etanol, tienen un
efecto moderado sobre la presión arterial, reduciendo la presión
arterial sistólica y diastólica en un promedio de 3-4 mmHg en los
estudios. Se estima que un 30% de los pacientes pueden reducir 10
mmHg de su presión arterial sistólica o más a corto plazo y hasta un
año. Sin embargo este tipo de intervenciones pueden resultar
costosas.
Recomienda a sus pacientes el reducir el consumo de alcohol ya que esto
puede reducir la presión arterial y producir beneficios en su salud.
8.1.4 Café y cafeína.
El consumo excesivo de café (≥ 5 tasas por día) es asociado con un
aumento pequeño de la presión arterial (2/1 mmHg) en personas con
o sin hipertensión arterial en diferentes estudios clínicos de varios
meses de duración.
Recomiende a sus pacientes reducir el consumo excesivo de café o
productos que contienen cafeína.
8.1.5 Consumo de sal.
La reducción del consumo diario de sal a menos de 6 g/día
(equivalente 2.4 g/d de sodio en la dieta) ha demostrado producir
una reducción leve en la presión arterial sistólica y diastólica de 2-3
mmHg en pacientes hipertensos hasta 12 meses en los ensayos
clínicos. Se estima que cerca de un cuarto de los pacientes logran
reducir la presión arterial sistólica en 10 mmHg o más a corto plazo y
hasta 12 meses después.
La evidencia a largo plazo (2-3 años) obtenida de los estudios
clínicos en pacientes normotensos muestra que esta reducción
tiende a disminuir con el paso del tiempo.
Un ensayo clínico sugiere que el consumo reducido de sal al cocinar
es tan efectivo en reducir la presión arterial como la restricción del
consumo de sal de mesa.
B
C

27
Recomiende a sus pacientes el mantener un consumo bajo de sal, ya sea por
medio de reducir la ingesta de sal o sustituirla, ya que esto puede reducir la
presión arterial.
8.1.6 Suplementos.
La mejor evidencia científica actual no muestra que la utilización de
calcio, magnesio o potasio pueda producir una reducción de la
presión arterial.
De igual manera, no se ha logrado encontrar que los suplementos de
combinaciones con potasio, magnesio y calcio reduzcan la presión
arterial.
8.1.7 Cesación del fumado.
No se ha logrando encontrar un vínculo directo fuerte entre el
tabaquismo y el aumento de la presión arterial. Sin embargo, existe
evidencia abrumadora de la relación del hábito del fumado y las
enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Se ha encontrado
evidencia que las estrategias de cesación del fumado son costo-
efectivas. Ver guías de prevención primaria y secundaria de
enfermedad cardiovascular.
9 Intervenciones farmacológicas.
9.1 Objetivos del tratamiento.
La evaluación de la reducción de la presión arterial debe ser parte de
la consulta general de reducción del riesgo cardiovascular, de igual
manera que se deben tomar otras medidas de forma paralela como
la reducción del colesterol.
Las recomendaciones internacionales establecen como objetivo
general del tratamiento de la hipertensión arterial, una reducción a ≤
140/85 mmHg en los pacientes no diabéticos.
Se ha encontrado evidencia de estudios controlados sobre la
reducción en términos absolutos del número de eventos
cardiovasculares que presenta el iniciar tratamiento antihipertensivo
de acuerdo al grupo de riesgo del paciente, de acuerdo con la
clasificación cualitativa de riesgo o la clasificación cuantitativa de
riesgo preferida en esta guía. Las reducciones que se presentan a
continuación se basan en estudios a 5 año plazo, probablemente las
reducciones a un plazo más largo pueden ser de mayor magnitidud.
B

28
Cuadro 9: Efecto del tratamiento antihipertensivo
Efecto absoluto del tratamiento (eventos
cardiovasculares prevenidos por 1000
pacientes año)Grupo de riesgo
Riesgo
cardiovascular
absoluto a 5 años
Riesgo
cardiovascular
absoluto a 10 años
10/5 mmHg 20/10 mmHg
Bajo riesgo <7.5% <15% <5 <9
Riesgo medio 7.5-10% 15-20% 5-7 8-11
Alto riesgo 10-15% 20-30% 7-10 11-17
Muy alto riesgo >15% >30% >10 >17
Tomado, adaptado y traducido de Singapore y The Guidelines Subcommittee of the World Health Organisation – International Society of
Hypertension (WHO-ISH) Mild Hypertension Liaison Committee: 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. J.
Hypertens 1999; 17: 151-83
9.2 Recomendaciones de tratamiento.
En estudios controlados alegorizados, el tratamiento con tiazidas a
baja dosis o beta bloqueadores ha demostrado reducir la mortalidad,
el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral (reducciones
de riesgo relativo de 8%, 15% y 25% respectivamente).
Inicie el tratamiento farmacológico en los pacientes con una presión arterial
≥ 160/100 mmHg, o
En pacientes con una presión arterial de 140-159/90-99 mmHg y un riesgo
cardiovascular elevado (≥ 10 a 5 años) o
En pacientes con enfermedad cardiovascular o daño a órgano blanco y con
una presión arterial persistentemente ≥ 140/90 mmHg.
Instruya a sus pacientes sobre los beneficios y efectos adversos del
tratamiento para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas.
Cerca de un 50% a un 75% de los pacientes que inician tratamiento
antihipertensivo adecuado logran alcanzar una presión ≤140/90
mmHg en lo estudios que buscan reducir la presión arterial ≤140/90
mmHg. En estos estudios, aproximadamente la mitad de los
pacientes requirió más de un medicamento para lograr la meta
propuesta.
Inicie la terapia, agregando diferentes medicamentos si es necesario, para
lograr una presión arterial ≤140/90 mmHg o hasta que no exista necesidad
del tratamiento.
A
D
A

29
La terapia con medicamentos normalmente debe iniciarse con un diurético
tipo tiazida. Si es necesario, agregue un segundo medicamento tipo beta
bloqueador a menos que el pacientes presente riesgo de diabetes mellitus
de nueva aparición, en cuyo caso debe agregarse un inhibidor del sistema
renina angiotensina aldosterona. Si es necesario puede utilizarse como una
tercera línea los bloqueadores de los canales de calcio tipo dihidropiridinas.
En los pacientes jóvenes, menores de 55 años, con una presión
arterial moderadamente elevada y que se considera pueden ser
manejados con un solo medicamento, utilice un beta bloqueador.
Se considera que los pacientes en riesgo de diabetes mellitus de
nueva aparición, son aquellos con una historia familiar de riesgo de
diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a los carbohidratos (glicemia en
ayunas ≥ 110 mg/dL), con un índice de masa corporal ≥ 30 o de
ascendencia negra.
Los resultados de los estudios clínicos indican que la aparición de
diabetes es mayor en los pacientes que reciben una combinación de
diuréticos tiazidas y betabloqueadores cuando se comparan con
otras combinaciones. Esta combinación puede llevar a un aumento
de la incidencia de diabetes en un 0.4% por año, esto es 1 caso
adicional por cada 250 pacientes tratadas por año (NND 250).
Los estudios de modelos de costos y efectos durante una vida
completa estiman que el tratamiento por pasos con tiazidas,
betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y
bloqueadores de los canales de calcio son costo efectivos.
La preocupación del incremento del riesgo de aparición de diabetes
en los pacientes que utilizan diuréticos tipo tiazida junto a un beta
bloqueador, se circunscribe a que esta modalidad de tratamiento no
es recomendada como la terapia inicial en los pacientes con riesgo
de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, esta
combinación puede ser apropiada en el manejo de los casos de
hipertensión resistente o en el caso de desarrollar enfermedad
cardiovascular.
Si es necesario reducir aún más la presión arterial o no se logra la meta
propuesta, considere agregar un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o un beta bloqueador (si no han sido utilizados) o referir al
especialista.
A
A

30
De manera general, los estudios que comparan diferentes
medicamentos entre si, han demostrado beneficios similares
independientemente de si se inicia la terapia antihipertensiva con
bajas dosis de diuréticos tipo tiazida, betabloqueadores,
bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina. Los cuales también parecen ser tolerados de manera
similar y presentan una suspensión del medicamento de un 5-10%
por año.
La evidencia actual no apoya el uso de bloqueadores alfa como
terapia inicial en el tratamiento de la hipertensión arterial. De igual
manera no se ha encontrado evidencia científica de estudios de gran
escala que apoye el uso de medicamentos antihipertensivos de
acción central como terapia inicial en el manejo de la hipertensión
arterial.
Cuadro 10: Recomendaciones de selección del medicamento antihipertensivo inicial
Tiazidas
Utilice una tiazida a bajas dosis como la primera línea de tratamiento
en la mayoría de los pacientes, en especial en los ≥ 60 años.
Betabloqueadores
Son los agentes cardioselectivos preferidos y son la primera opción
de tratamiento en los pacientes con angina o historia de infarto del
miocardio y deben ser considerados en aquellos con falla cardiaca
congestiva no severa.
Inhibidores de la
enzima convertidora de
angiotensina.
Primera opción de tratamiento en los pacientes con diabetes,
disfunción ventricular y falla cardiaca congestiva.
Antagonistas de los
receptores de
angiotensina.
Representan una opción de tratamiento en las personas que no
toleran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, de
acuerdo a los lineamientos del Comité Central de Farmacoterapia.
Bloqueadores de los
canales de calcio.
Las dihidropiridinas de larga acción son una alternativa para el
tratamiento del adulto mayor, en especial en aquellos con
hipertensión sistólica aislada.
Tomado, adaptado y traducido de Prodigy Guidance. Hypertension. September 2004.
9.3 Tos.
Los estudios clínicos de hasta 12 meses de duración con
bloqueadores de los receptores de angiotensina muestran una
reducción de la tos producida por el tratamiento con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.
Considere sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina por un bloqueador de los receptores de angiotensina en los
pacientes que no toleran el medicamento debido a la tos.
A

31
9.3.1 Cambio de medicamentos.
La preocupación originada por el riesgo de aumentar la incidencia de
diabetes mellitus parece no justificar ante la evidencia científica
actual el modificar la terapia en los pacientes que actualmente
utilizan una tiazida y un beta bloqueador y cuando el control de la
presión es prioritario. El modificar la terapia puede aumentar el
riesgo de nuevos efectos adversos y puede tomar tiempo el
restablecer un adecuado control de la presión arterial. De igual
manera es poco probable que se justifique modificar el esquema
terapéutico en aquellos pacientes que utilizan ≥ 3 medicamentos
antihipertensivos.
Considere no modificar la terapia con tiazida y beta bloqueador en aquellos
pacientes con un adecuado control de la presión arterial y en mayor riesgo
de presentar diabetes mellitus, ya que esta modificación puede afectar la
adherencia.
9.4 Frecuencia de administración del medicamento.
Los estudios de meta-análisis han encontrado que los pacientes se
adhieren mucho mejor a los esquemas que requieren una sola dosis
al día del medicamento en comparación con los esquemas de 2 o 3
veces al día (91% vs. 83%.
En la medida de lo posible, prescriba los medicamentos con una
administración de 1 veces al día.
9.5 Esquema por pasos.
Los estudios de costos y efectos, basados en los resultados de los
estudios clínicos, han mostrado que los esquemas por pasos que
utilizan diuréticos tipo tiazidas, betabloqueadores, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores
de angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio, en especial
si son medicamentos genéricos, son costo efectivos.
Utilice un esquema de prescripción por pasos, con medicamentos genéricos,
iniciando con tiazidas a baja dosis, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina y
bloqueadores de los canales de calcio.
B
A
D

32
9.6 Continuidad del tratamiento.
El objetivo del tratamiento es de reducir la presión arterial a ≤ 140/90
mmHg. Los pacientes que no logran esta reducción o en aquellos en
los que aumentar el tratamiento es inapropiado o rechazado, pueden
verse beneficiados al disminuir la presión arterial.
Los estudios que tenían como objetivo reducir la presión arterial ≤
140/90 mmHg, mostraron que los esquemas por pasos logran
cumplir la meta de reducción de la presión arterial en un 50 a un 75%
de los casos. En estos estudios hasta un 50% de los pacientes
necesitó más de un medicamento.
Cuando se logra reducir la presión arterial con el uso de
medicamentos; los pacientes que probablemente permanecerán
normotensos al retirar el medicamento son aquellos relativamente
jóvenes, los que presentan cifras de tensión arterial relativamente
bajas con el tratamiento, que utilizan solamente un medicamento y
que han adoptado los cambios necesarios en su estilo de vida. La
retirada del medicamento presenta una mayor probabilidad de ser
exitosa si es apoyada por intervenciones estructuradas que motiven
al paciente a mantener un consumo adecuado de sal y un peso
adecuado.
Considere realizar una prueba de retiro, paulatinamente, del uso del
medicamento antihipertensivo en aquellos pacientes jóvenes, bien
controlados, que han modificado su estilo de vida, que presentan sistemas
de apoyo y utilizan un solo medicamento.
Escuchar la visión de los pacientes sobre los pros y contras del
tratamiento para su hipertensión, comprende involucrar al paciente
en cada una de las etapas del manejo de su condición y proveer
información de apoyo de una manera clara.
Programe una revisión anual para monitorear la presión arterial, brindar
apoyo y discutir los cambios en el estilo de vida, síntomas y utilización de
medicamentos con su paciente.
C
D

33
10 Hipertensión en condiciones especiales.
10.1 Edad y etnicidad.
Los estudios clínicos de corta duración han mostrado diferencias en
la disminución de la presión arterial de acuerdo a la clase de
medicamento utilizado dependiendo de la edad y el grupo étnico del
paciente. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y los betabloqueadores, cuyo mecanismo de acción es suprimir la
producción de renina, pueden no ser tan efectivos para reducir la
presión arterial en pacientes de ascendencia negra, cuando son
utilizados como monoterapia. Sin embargo, estos agentes pueden
ser efectivos en combinación con diuréticos tipo tiazida.
El estudio ALLHAT, un estudio clínico de gran escala, encontró que
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, utilizados
como primera línea, pueden no prevenir la aparición de un accidente
vascular de una manera tan efectiva como los diuréticos tipo tiazida
en los pacientes con ascendencia negra.
Prescriba el tratamiento antihipertensivo a sus pacientes sin importar la
edad o etnicidad.
No se ha encontrado evidencia hasta el momento que apoye la
utilización de diferentes clases de medicamentos de acuerdo a la
edad del paciente.
Los pacientes con hipertensión sistólica aislada reciben similares
beneficios del tratamiento antihipertensivo que los pacientes con
hipertensión arterial sistólica y diastólica.
Ofrezca a los pacientes con hipertensión arterial aislada (presión arterial
sistólica ≥160 mmHg) el mismo tratamiento que a los pacientes con
elevación de la presión arterial sistólica y diastólica.
Los pacientes mayores de 80 años son generalmente poco
representados en los estudios clínicos y la efectividad del tratamiento
en este grupo de pacientes es menos certera. Sin embargo, es
razonable asumir que los adultos mayores deben recibir los mismos
beneficios que puede producir el tratamiento antihipertensivo,
particularmente la reducción del riesgo de accidente vascular
cerebral. El beneficio absoluto del tratamiento en el adulto mayor es
mucho mayor debido a su mayor riesgo basal. El beneficio del
tratamiento debe ser comparado con el riesgo de hipotensión
postural y el riesgo de caídas. Sin embargo cuando el paciente
cumple 80 años de edad, debe reevaluarse la necesidad del
B
A

34
tratamiento en aquellos que ya reciben tratamiento antihipertensivo,
a saber:
Si la presión arterial en el paciente de pie es normal, debe considerarse el
reducir o suspender el tratamiento.
Si la presión arterial en el paciente de pie es normal, no hay necesidad de
reiniciar el tratamiento.
Si la hipertensión arterial regresa rápidamente, debe considerarse reiniciar el
tratamiento.
En general se recomienda el uso de una tiazida como la primera
opción de tratamiento en el adulto mayor. Se ha encontrado
evidencia que el uso bloqueadores de los canales de calcio tipo
dihidropiridinas de larga acción pueden ser utilizados como terapia
de segunda línea si la tiazida esta contraindicada o es poco tolerada.
Sin embargo las dihidropiridinas de corta acción deben ser evitadas
ya que se han relacionado con amplias variaciones en la presión
arterial y taquicardia refleja.
Para mayor información ver la guía clínica de tratamiento de
hipertensión en el adulto mayor.
Prescriba el mismo tratamiento antihipertensivo al adulto mayor, tomando en
cuenta cualquier comorbilidad y la carga del uso de los medicamentos.
10.2 Hipertensión durante el embarazo.
Ante un caso de una mujer embarazada con hipertensión arterial
crónica, los profesionales de la salud deben evaluar posibles
etiologías reversibles, daño a órgano blanco, incluyendo
cardiomegalia, insuficiencia renal y retinopatía. Adicionalmente debe
descartarse la asociación con otras patologías como restricción del
crecimiento intrauterino o preeclampsia para iniciar un adecuado
seguimiento.
Las mujeres hipertensas que se encuentran embarazadas deben ser
revaluadas para determinar la necesidad del tratamiento
antihipertensivo durante el embarazo, se ha encontrado evidencia
que la hipertensión estadio 2 debe ser tratada ya que produce un
beneficio materno, sin embargo el tratamiento de los casos de
hipertensión estadio 1 o prehipertensión parecen no presentar algún
beneficio en términos perinatales. Si se decide continuar el
tratamiento o iniciarlo, debe preferirse el uso de metildopa como
agente de primera línea y evitarse el uso de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o los antagonistas de los
receptores de angiotensina, ya que están contraindicados durante
1b
A

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el embarazo y se han asociado con falla renal y muerte fetal o
neonatal. De igual manera los betabloqueadores por su asociación
con restricción del crecimiento fetal.
hipertensión durante el embarazo.
10.3 Diabetes mellitus.
Los pacientes con Diabetes o daño de órgano blanco deben recibir
un control más estricto de la presión arterial, estableciendo la meta
de ≤ 130/80 mmHg.
La escogencia de la terapia no es tan importante como la necesidad
de individualizar el tratamiento para lograr una reducción efectiva de
la presión arterial, a saber:
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
diuréticos son los medicamentos de primera elección en los
pacientes diabéticos, debido a que pueden disminuir las
complicaciones cardiovasculares. Los betabloqueadores aunque
considerados como primera línea en los pacientes con enfermedad
arterial coronaria y falla cardiaca congestiva pueden no lograr una
disminución adecuada de la presión arterial sistólica en especial en
el adulto mayor.
Los pacientes diabéticos deben conocer que el uso de
betabloqueadores puede aumentar los niveles de glucosa y alterar la
respuesta a la hiploglicemia o retrasar los síntomas de hipoglicemia.
En estos casos el uso de betabloqueadores cardioselectivos como
atenolol debe ser preferido. De igual manera el uso de
betabloqueadores debe ser evitado en personas con síntomas
frecuentes de hiploglicemia.
Diabetes mellitus.
10.4 Gota.
Los pacientes con gota e hipertensión arterial deben evitar utilizar
diuréticos de asa o tipo tiazida, ya que esto puede disminuir la
cantidad de uratos que son excretados en la orina y aumentando los
niveles sanguíneos de ácido úrico. Si esta es realmente necesaria
debe considerarse el uso de alopurinol de manera profiláctica.

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