Figure professioni, strumenti software e linee di indirizzo in radiologia diagnostica - uno sguardo al domani dietro l'angolo

1. INTEGRAZIONE
DELL’INFORMAZIONE CLINICA
Alessandro Mazzarisi
Istituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa
Corso residenziale:
il monitoraggio della dose e del mezzo di contrasto 13-14 ottobre 2016

2. Figure professionali in radiologia
MISURARE I PROCESSI
SANITARI PER FARE
ECONOMIE
Gestire
1. La maggior complessità dei casi e dei quesiti diagnostici
2. La crescente complessità delle apparecchiature
3. Costi esponenziali delle attrezzature, materiali

3. Accountability
Tutte le figure professioni hanno l’obbligo di documentare
quello che fanno a fini:
• Legali
• Assicurativi
• Assistenziali
• Amministrativi

4. Classificare per misurare cosa?
Classificare per accedere ai rimborsi delle prestazioni erogate
• Codifica delle attività e tipologia delle malattie trattabili con lo schema
chiamato DRG - Diagnosis-Related Group
Costruire una base di riferimento informatizzata per strutturare
la conoscenza, gli atti, e misurare i risultati, gli outcomes.
Nasce SNOMED
Nasce LOINC

5. SNOMED & LOINC
Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED CT)
È una collezione di termini medici processabili da un computer, in
ambito della medicina umana e veterinaria che fornisce
Codici, termini, sinonimi e definizioni generali che coprono i campi
dell’anatomia, malattie, risultati, procedure, microorganismi,
sostanze etc.
Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®)
È una terminologia clinica per esami di laboratorio, prescrizione e
risultati, usata dagli USA per promuovere lo scambio di risultati clinici

6. Electronic Medical Record EMR
Dal 2000 sono disponibili, se pur in forma ancora
primitiva, le ontologie per codificare le attività cliniche, i
processi sanitari, organizzativi compresi i flussi
economici, usando computer e metalinguaggi basati su
XML.
ICDxxCM – SNOMED – LOINC
Serviva una metodologia per modellare
Chi fa cosa e perché, quando e come
Integrazione con gli standard HL7 e IHE

7. HL7
HL7 è uno standard che nasce per modellare e gestire i
processi e le comunicazioni in ambi sanitario (‘70)
Due versioni sono le più diffuse:
• Una versione più semplice e diretta la V2,x
• Una versione estremamente strutturata la V3 che ha dato
origine a
• CDA un modello generale di descrizione degli atti e referti
• CCD Fascicolo sanitario permanente
• FHIR Fast Healthcare Interoperable Resource

8. IHE
IHE sta per Integrating the Healthcare Enterprise"
Rappresenta un'iniziativa internazionale di produttori ed
utenti a supporto dello sviluppo dell'integrazione tra sistemi
informativi sanitari.
Nelle strutture sanitarie esistono numerosi sistemi
informativi distinti, che gestiscono i dati anagrafici, clinici e
diagnostici del paziente.

9. HL7 & IHE
Un HIS ha bisogno che tutti i sistemi condividano le
informazioni tra loro attraverso flussi informatici.
Pur utilizzando protocolli standard di comunicazione, tutte
le componenti del sistema non sono in grado di scambiarsi
efficientemente dati perché gli standard stessi presentano:
• conflitti interpretativi e
• troppo ampia scelta di opzioni

10. Nuove Linee Guida July–August, 2016 Volume 10,
Issue 4, Pages 269–281

11. The main goal of CAD-RADS is to create report standardization
terminology for coronary CTA results, and to improve communication
of results to referring physicians in a clear and consistent fashion with a
final assessment and suggestions for further management.
In addition, CAD-RADS will provide a framework to standardize
education, research, peer-review, quality assurance and ultimately result in
improvement to patient care.
Finally, compiling imaging data in a standardized manner will allow to
link imaging findings with specific treatments and to better assess the
impact on patient outcomes.
A framework to standardize education, research,
peer-review, quality assurance and ultimately result
in improvement to patient care

12. OBIETTIVI
1. Condivisione strumenti hardware e software per
• racolta dati
• rapid-prototype
2. Formazione degli specialisti
3. Fornire un supporto per attività di ricerca ad uso degli
specializzandi in Radiologia
4. Piattaforma per produzione scientifica
5. Test e sviluppo di nuove indagini attraverso un sistema aperto
di elaborazione delle immagini diagnostiche
Integrazione dell’informazione
clinica in Radiologia - Collaborazione
IFC-CNR & AOUP-UNIPI
(EMR verticale per ricerca e servizio)

13. Applicativi Legacy
Questo genere di applicativi legacy erano nati per:
• aiutare i clinici a prendere decisioni partendo da dati rilevati in
modo oggettivo dalla strumentazione diagnostica e di laboratorio
• fare inferenza sulle patologie e sulla fisiologia

14. Esigenze aziendali
• misurare gli outcomes delle attività cliniche
• gestire i costi e organizzare le attività di servizio
Era una richiesta nata a margine ma che negli anni è diventata
preponderante nel normale workflow di questi sistemi nati per R&S.
Evoluzione Applicativi Legacy

15. Applicativi Legacy
Applicativo su tablet e computer per il calcolo dell’indicazione all’esecuzione di una
procedura di TAC Cardiaca e della sua appropriatezza in accordo alle linee guida del
American College of Cardiology Foundation del 2010

16. Applicativi Legacy
User Interface del sistema di indagine per il calcolo
dell’indicazione all’esecuzione di una procedura di
TAC Cardiaca e della sua appropriatezza in accordo
alle linee guida del American College of Cardiology
Foundation del 2010

17. Con la nascita della Sanità Elettronica (eHealth) tutte
le strutture che erogano servizi sanitari devono
adottare proprie cartelle cliniche elettroniche (EMR)
che siano interoperabili dal singolo reparto fino alle
strutture di governo regionali e nazionali.
EMR & eHealth

18. EMR & eHealth
L’attenzione degli amministratori locali si è spostato
dall’originale “misurare i processi sanitari per
migliorare i processi di cura”, verso un accountability
sterile e fine a se stessa:
Controllare
Misurare
Proteggere il sistema tutelando la struttura
• Assolvere gli obblighi di legge
• Ottimizzare tempi
X

19. Nel 2015 la principale voce di invesimento per le aziende
sanitarie è stata la cosiddetta
“Cartella Clinica Elettronica”
64 milioni di euro spesi nel 2015, una cifra più alta del 10%
rispeko a quella dell’anno precedente e che, secondo quasi la
metà delle aziende campione (il 43%), alla fine del 2016 è
destinata ad aumentare ulteriormente.
• Sviluppo in House
• Acquisto attraverso la rete di Vendors Certificati
Dalla mail con il medico di base alla cartella clinica elettronica La sanità del futuro è digitalizzata - Corriere Innovazione 22/09/16 01:10
EMR & eHealth

20. Prodotti Verticali
Le aziende che producono apparecchiature sia diagnostiche
sia interventistiche, propongono sempre soluzioni di EMR
verticali proprietarie, interfacciabili solo con le
apparecchiature appartenenti allo stesso gruppo.
Criticità irrisolte da sempre
In un ambiente eterogeneo che adotta apparecchiature di
produttori diversi (Multivendor), l’integrazione da sempre è
stato il limite ultimo e invalicabile di chi era, ed è interessato
a raccogliere dati strutturati per fare ricerca.

21. Molteplicità di EMR Verticali

22. Proposta dell’industria
The GE Health Cloud is designed to be a scalable, secure,
connected cloud ecosystem to help manage the volume, velocity
and variety of healthcare data.

23. L’integrazione dell’informazione clinica
passa necessariamente attraverso
l’aggiornamento tecnologico
v Piani di investimenti aziendali
v Progetti di ricerca congiunti
v Sponsorizzazioni
v Adozione degli standard
v Costi di integrazione

24. STANDARD e Costi di Integrazione
Sebbene nel campo della diagnostica per immagini, le
apparecchiature ormai da alcuni anni adottino uno
standard DICOM più o meno pulito, parlino in HL7v2,
siano conformi alle specifiche IHE (MPPS), usino
codifiche SNOMED e LOINC
L’integrazione con le cartelle cliniche non c’è stata
per tante ragioni:
• Inesperienza degli sviluppatori
• Scelte organizzative e di prodotti inappropriate
• Mantenimento di prodotti e soluzioni legacy

25. STANDARD e costi di integrazione
I costi da pagare per avere un HIS integrato sono tanti
Sviluppo in House:
• Costi dell’infrastruttura di sviluppo e servizi
• modellazione dei processi esistenti e revisione concordata
con il personale sanitario
• Integrazione con ADT RIS e PACS
• Gestione del prodotto e delle evoluzioni
Acquisto:
• Costi vivi di acquisto e gestione
• Costi di aggiornamento
• Costi di integrazione con ADT RIS e PACS

26. Percezione delle istanze reciproche
tra operatori sanitari e azienda
• Dalla direzione generale al reparto dove i medici radiologi e il resto del
personale sanitario lavora, la percezione dei problemi legati al paziente è
a scalare, privilegiando i problemi gestionali e di integrazione sistemica
alle informazioni raccolte per uso clinico e di ricerca.
• All’inverso, dal lato di chi il paziente lo deve curare, le problematiche
gestionali e amministrative sono di importanza trascurabile e vissute
come un’imposizione da scavalcare in nome dell’urgenza e dell’efficacia
della prestazione erogata.
Ma in questo schema conflittuale tra Azienda e Professionisti,
dove è finita la progettualità e la possibilità di fare RICERCA?

27. Ricerca & Sviluppo
In passato come adesso per gestire progetti di ricerca
congiunti (Clinical Trial), le aziende farmaceutiche,
tecnologiche e biotecnologiche, arrivavano con
proprie Case Report Form (CRF) e spesso con propri
operatori per la raccolta dei dati, per verificare la loro
congruenza, gestendo in autonomia i rapporti con chi
ha fatto il design dello studio - per avere certificazioni,
autorizzazioni - attraverso gli studi pre e post market.

28. Ricerca e Sviluppo
L’industria si sta muovendo le sue attività di R&S su
canali autonomi e indipendenti dai ricercatori per
esigenze di certificazione.
Il rapporto di collaborazione tenderà sempre di più ad
essere meno stretto e controllabile di quanto è stato
fatto fino ad ora.

29. Ricerca e Sviluppo
Le industrie spingono le istituzioni a far collegare i propri
apparati alla propria rete di servizi su cloud, dove i prodotti
collegati ai BIG DATA e IA saranno in grado di mixare
• i dati puntuali prodotti durante le procedure,
• con la base di conoscenza comune in continua evoluzione,
restituendo parametri e accorgimenti ad hoc per migliorare le
prestazioni.
Nuovi modelli organizzativi che imporranno ai
professionisti di condividere l’onere degli atti e
delle diagnosi

31. Nuovi Modelli Organizzativi
Nonostante tutte le assicurazioni del caso da parte dell’industria,
con queste premesse – Cloud e Big Data – le aziende perdono:
Il controllo sulla proprietà dei dati prodotti,
la conoscenza dell’uso che se ne verrà fatto cioè come sono
trattati e da chi.
In corsa nella stessa direzione troviamo:
• GE
• Philips
• Siemens
Etc.

32. Nuovi Modelli Organizzativi
Oggi possiamo e dobbiamo chiederci:
“Di tutti i vantaggi che ci vengono promessi sulla carta:
• Nuovi e vecchi parametri raccolti da queste macchine meravigliose
• Le evidenze dell’effettiva ottimizzazioni dei processi
• Gli avvisi personalizzati sulle dosi assorbite da pazienti e operatori
quante di queste informazioni potranno essere recuperate per essere
integrate nelle cartelle cliniche verticali sviluppate a carico delle aziende
o con prodotti terze parti?”
Una risposta che al momento è destinata a rimane un incognita
Una questione che però potrebbe essere risolta By-Design

33. Nuovi Modelli Organizzativi
& Integrazione By-Design
L’interazione stretta tra:
• i professionisti della radiologia
• i servizi di Ingegneria Clinica,
• chi si occupa di Healthcare Technology Assessment (HTA) e
• chi si occupa di Healthcare Clinical Assessment (HCA)
avviene raramente perché mancano le competenze e perché se le
richieste venissero istanziate i costi generali aumenterebbero.
HTA Healthcare Technology Assesment – HCA Healthcare Clinical Assessment

34. Nuovi Modelli Organizzativi
& Integrazione By-Design
Durante le gare di acquisto di qualsiasi prodotto certificato che
orbita nell’ecosistema della radiologia, i professionisti dei servizi
di radiologia che conoscono i dataset clinici e le necessità
specifiche del loro settore, insieme ai servizi di Ingegneria
Clinica, HTA, HCA dovrebbero chiedere ai vendors e agli
sviluppatori delle Cartelle Cliniche EMR di:
Integrare tutti i dati provenienti dall’ecosistema
radiologico-aziendale
HTA Healthcare Technology Assesment – HCA Healthcare Clinical Assessment

35. Interoperabilità e sicurezza
fatta a posteriori
I costi di integrazione a posteriori per far costruire
interfacce tra un proprio EMR, sviluppato in house o
comprato, con i prodotti Hw/Sw che si acquistano,
sono di gran lunga superiori rispetto a imporre alle
industrie di rispettare gli standard in essere sul
mercato.
Quando per stare sul mercato si deve fare un offerta a
ribasso, il primo punto che viene tagliato è sempre
l’interoperabilità seguito dai criteri di sicurezza nelle
comunicazioni.

36. Cartella Clinica Verticale
(ad uso ricerca e servizio)
Sistema di gestione dei pazienti programmati sviluppato:
• ADT (sistema di prenotazione mediante operatore dedicato)
• Sistema di refertazione semiautomatico
• Attività di Ricerca congiunta
vSviluppo di Data Set per Trial clinici
vSviluppo di Indici per ricerca libera
vSviluppo di Calcolatrici per il calcolo dell’appropriatezza delle procedure
• Integrazione con RIS Aziendale
vAccoppiamento lasco (Copia / Incolla)
vRecupero ID e Dati misurati dalla struttura dati DICOM

53. 998 consecutive examinations performed in
998 pa- tients (235 in-hospital and 763
outpatients, 63.3 ± 11.7 years, 669 males,
67%, 329 females, 33%)
LightSpeed VCT 64, GE
Healthcare, Milwaukee, WI, USA
The volume computed tomo- graphy dose index
(CTDIvol, mGy) and the dose length product (DLP,
mGy*cm), that represent the ionizing energy
produced by scanner, were on-line recorded in the
database. The effective dose (mSv) was estimated by
DLP-to-effective dose correction factor for chest in
adults (K= 0.014)
The effective patient size-
specific dose (SSDE, mGy)
was computed according to
the following formula
where ∫ 32 is a size dependent factor (SDF) that is a
function of lateral and anterior-posterior chest
dimensions

54. The user interface of the survey system for computing indication and appropriateness of cardiac CT
examinations in accordance with the American College of Cardiology Foundation guidelines of 2010.

55. Time course of DLP in 998 coronary CTA examinations performed during the years 2007-2012. The
arrows indicate the introduction of new techniques.

56. Temporal trends of CTDI compared with SSDE in patients with SDF ≤ 1 (left panel) and in
patients with SDF > 1 (right panel). SDF = size dependent factor.

57. Grazie della vostra attenzione
Alessandro Mazzarisi - Senior Technician at National Research Council Institute of
Clinical Physiology, Co-reviewed Articles, International Conference Papers, Full-Texts, I
am a visionary technician with over thirty years of experience working with teams
whose focus is on integrating technology into our healthcare systems. Passionate about
innovation, as well as on improving healthcare and education, I have worked in different
roles with public and private companies, government entities and universities in Europe.
I have taken part in the growth of Italian biomedical engineering, ICT and EHR
infrastructures.Currently, my focus is on developing effective software solutions for
innovative EU-projects at the Italian National Council of Research. I have recently
resolved to share my experience on Linkedin Network with weekly original articles.
mazzaris@ifc.cnr.it
mazzaris@mac.com
mazzaris@gmail.com

58. Acronimi usati nella presentazione
EMR
EHR
Accountability
Applicativi Legacy
Outcome
Workflow
DRG
SDO
ICDxxCM
Ontologia
SNOMED
LOINC
XML
HL7
IHE
HL7-V2,x
HL7-V3
CDA
CCD
FHIR
IoT
DSTU
Empowerment
LEA
Interoperabilità
Telemedicina
Cloud
Mobile
FSE
CCE
IA
SW Verticali
Multivendor
HTA
HCA
Ingegneria Clinica
by Google
DICOM
MPPS
ADT
RIS HIS
PACS
Clinical Trial
CRF
Pre Market
Post Market
R&S
By-Design

59. FHIR
Dal 2012 è disponibile la versione semplificata chiamata FHIR
che mette a disposizione degli sviluppatori le risorse
necessarie a costruire cartelle cliniche, sistemi di
refertazione, strumenti per l’integrazione con le
apparecchiature di laboratorio, diagnostiche, stampanti e la
rete, i servizi di telemedicina fino all’IoT.