Lo que las Guias indican sobre la cesacion en personas con enfermedad obstructiva cronica

1. ¿Qué recomiendan las guías
internacionales para el tratamiento
del tabaquismo en EPOC?
Dr. Alejandro J. Videla Montilla, FCCP,
Candidato a Magister en Efectividad Clinica (UBA)
Coordinador de la Clinica de Tabaquismo
Servicio de Neumonología,
Hospital Universitario Austral
Consultor,
Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Respiratorias Crónicas del Adulto,
Ministerio de Salud de la Nación

2. ∗ Presentar las recomendaciones de manejo de la
cesación tabáquica en EPOC de las Guias
∗ Guías sobre manejo del tabaquismo
∗ Guías sobre manejo de la EPOC
∗ Evaluar la calidad de la evidencia de las
recomendaciones
Objetivos

3. Hace unos años no haciamos nada
para que los EPOC dejaran de
fumar…
Calverley et al NEJM 2007 356: 775

4. Aunque los seguiamos reclutando
para ensayos clinicos…
Vogelmeier et al NEJM 2011 364: 1093

5. Mahler et al AJRCCM 2015 192: 1068

6. ¿Qué nos dicen las guias de
tratamiento del tabaquismo sobre
la cesación en EPOC?

7. Instrumento AGREE
∗ Instrumento para la evaluación e investigación de la
calidad de las GPC (Appraisal of Guidelines Research and
Evaluation)
∗ Valora de forma objetiva la calidad de la evidencia sobre la
cual se basa la GPC.
∗ Valora el proceso de armado de la GPC y las
recomendaciones.

8. 35 Guías valoradas con el AGREE

9. Treating Tobacco Use and Dependence47
EE.UU. 2008
How to stop smoking in pregnancy and following childbirth. NICE (PH 26)184
Integrating smoking cessation into daily nursing practice53
. Canadá 2007
Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual
working groups, pregnant women and hard to reach communities. NICE PH10282
Varenicline for smoking cessation NICE (TA 123)286
Brief intervention and referral for smoking cessation in primary care and other settings NICE PH154
6 Guías altamente recomendadas (AGREE)

11. Recomendación de la Guia Nacional
de Tratamiento de la Adicción al
Tabaco

12. Un MA de 9 ECA tasa de cesación con seguimiento a un año
3,3% para la intervención breve, (OR 2,4)
6,4% para el tratamiento intensivo (OR 4,7)
13,2% para la farmacoterapia (OR 9,8 comparados contra el cuidado habitual)
Hoogendoorn M et al Thorax 2010;65:711-8
Un MA de 10 ECA combinación de tratamiento de modificación del comportamiento y la terapia de reemplazo
nicotínico aumentaban las posibilidades de cesación (OR 5,08 IC 95% 4,32 - 5,97). La efectividad de este
esquema podría estar sobreestimada porque ambos MA incluyeron un estudio con gran cantidad de pacientes.
La combinación de Bupropión y de tratamiento comportamental también resultaron efectivas (OR 3,32 IC 95%
1,53 - 7,21).
El tratamiento de modificación comportamental aislado no demostró efectividad (OR 1,82 IC 95% 0,96 - 3,44)
Strassmann R et al Eur Respir J 2009;34:634-40
Un ECA demostró efectividad de Vareniclina comparada con placebo en pacientes EPOC leves a moderados
(OR 4,08 IC 95% 2,13 - 7,67). En este estudio se registró un evento cardiovascular grave en un paciente tratado,
pero no se registraron otros efectos adversos significativos
Tashkin DP et al . Chest 2010;139:591-9
Se recomienda sopesar el beneficio de esta medicación con el riesgo de potenciales efectos adversos.
(Evidencia B)
Evidencia que sustenta la
recomendación

13. ∗ MA de la Colaboración Cochrane con 5 ECA
∗ Combinación de intervenciones psicosociales con TRN y BD a 5
años comparados contra no tratamiento RR = 4 IC95% CI 3,25 –
4,93
∗ Combinación de intervenciones psicosociales y TRN comparados
contra no tratamiento a 5 años RR = 4,19, IC 95% 3,41- 5.15.
∗ Varias combinaciones de tratamiento psicosocial y farmacológico
a 6 meses RR = 1,74, IC95% 1,01 -3.
∗ No hubo estudios que evaluaran el efecto de las intervenciones
psicosociales en forma aislada
Evidencia que no se incluyó (anterior
a la búsqueda de la Guía)
van der Meer RM et al Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, CD002999.

14. ∗ Revision sistematica de 8 estudios
∗ No presenta resultados sumarios por elevada
heterogeneidad
∗ No encontro diferencias significativas de eficacia
entre tratamientos farmacologicos (bupropion, TRN,
vareniclina)
∗ Las intervenciones psicosociales son mas efectivas en
combinación con tratamientos farmacológicos
ERJ 2013: 41: 727

15. ∗ Revisión sistemática de 9 estudios con validación
biológica de cesación al año
∗ Tasa de cesación:
∗ 1,4% cuidado habitual
∗ 2,6% consejería mínima
∗ 6 % consejería intensiva
∗ 12,3% tratamiento farmacológico
Thorax 2010; 65: 711

16. http://www.msal.gob.ar/tabaco/
images/stories/institucional/pdf/
legislacion/2015-04_como-
intervenir-epoc.pdf
Guia de lectura rápida de
intervención en EPOC y cesación

19. Caracteristicas de los fumadores con
EPOC
∗ Mayor adiccion por escala FTND
∗ Mayor inhalacion de humoen volumen y profundidad
por pitada
∗ Motivacion para dejar similar a otros fumadores
∗ Menos autoeficacia y autoestima
∗ Depresion coexistente
Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J
doi:10.1183/09031936.00092614

20. Beneficios de la cesacion en EPOC
ERS
∗ Es la medida mas efectiva para controlar la progresion
de la EPOC
∗ Disminuye la caida anual del VEF1
∗ Mejora la respuesta a drogas broncodilatadoras y
corticoides inhalados
∗ Disminuye la frecuencia de exacerbaciones
∗ Disminuye la infeccion bronquial
Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J
doi:10.1183/09031936.00092614

21. Evaluación y documentación del estado tabáquico en pacientes con EPOC .
Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J
doi:10.1183/09031936.00092614
©2015 by European Respiratory Society

22. The therapeutic approach used by most Task Force members for smokers that find it difficult to quit.
Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J
doi:10.1183/09031936.00092614
©2015 by European Respiratory Society

23. Características de la consejería en
fumadores con EPOC
∗ Explicacion de la relacion causal entre fumar y EPOC y
la relacion entre la cesacion y la mejoria espirometrica
∗ Uso de la espirometria, monitoreo de CO y edad
pulmonar para aumentar la motivacion
∗ Fijar un dia D, identificar situaciones de riesgo y
desarrollar contraestrategias
∗ Fijar citas de seguimiento para seguir la cesacion
especificamente
∗ Explicacion del sindrome de abstinencia
∗ Provision de materiales de autoayuda
∗ Envio de cartas, emails o mensajes de texto
Carlos A. Jiménez-Ruiz et al. Eur Respir J
doi:10.1183/09031936.00092614

24. Evidencia de farmacoterapia en EPOC
∗ Copiar y pegar tabla

25. ¿Qué nos dicen las guias de
tratamiento de la EPOC sobre la
cesación en EPOC?

26. 25 GPC evaluadas

27. 9 GPC Seleccionadas mediante9 GPC Seleccionadas mediante
AGREE IIAGREE II

29. NICE Guideline
∗ Dejar de fumar
∗ Impulsar a los pacientes con EPOC a dejar de fumar es
uno de los componentes mas importantes del
manejo.
∗ Todo paciente EPOC que siga fumando,
independientemente de la edad, debe ser animado a
dejar y se le debe ofrecer ayuda para hacerlo en cada
oportunidad [2004]

30. NICE Guideline
∗ Documentar la historia tabáquica, incluyendo los paquetes/año
fumados [2004]
∗ Salvo que exista contraindicación ofrecer TRN, vareniclina o
bupropión según sea apropiado a las personas que planean dejar
de fumar combinado con un programa de apoyo apropiado para
optimizar las tasas de cesación en personas con EPOC [2010]
∗ Se recomienda vareniclina dentro de sus indicaciones
autorizadas para fumadores que han expresado el deseo de
dejar de fumar . [2007]
∗ La vareniclina debería prescribirse normalmente solo como parte
de un programa de apoyo comportamental . [2007]

31. Base de evidencia NICE
∗ Extrapola sobre estudios de efectividad realizados en
otras poblaciones
∗ La caida de la funcion pulmonar es mayor en fumadores
(10,8 ml/año IC95% 8,9-12,8) en un MA de 47 estudios.
∗ Lee et al, 2010, BMC Medicine 8: 84
∗ Resultados del estudio ECLIPSE mostraron mayor
riesgo de progresion de EPOC.
∗ Vestbo et al, NEJM 2011: 365: 1184
∗ Eficacia de intervenciones
∗ Strassmann, ERJ 2009 34: 634

32. GOLD
∗ La cesación tabáquica es muy importante en
pacientes que fuman. La farmacoterapia y el
reemplazo nicotinico aumentan de forma confiable
las tasas de abstinencia a largo plazo
∗ El consejo dado por medicos y otros profesionales de la
salud aumenta las tasas de cesacion (Evidencia A)
∗ Baillie Aj, Drug and Alcohol Review 1994;13:157-70
∗ Medicamentos aceptados: TRN, bupropion, vareniclina

33. Base de evidencia GOLD
∗ Evidencia extrapolada de la poblacion no EPOC salvo…
∗ En un estudio multicentrico se lograron tasas de cesacion al
largo plazo del 25%.
∗ Combinando consejo medico, apoyo grupal, incorporacion
de habilidadesy TRN se alcanzaron tasas del 35% al año y de
22% a 5 años
∗ Anthonisen JAMA 1994;272:1497-505
∗ Un ECA con consejeria y apoyo logro abstinencia al año del
30% con bupropion y del 35% con la combinacion de TRN y
nicotina
∗ Tashkin Lancet 2001: 357: 1571
∗ NO CITA META-ANALISIS!!!

35. Guia ALAT
∗ Una mínima intervención como el uso de materiales de
autoayuda para dejar de fumar puede incrementar en 1% la tasa
de cesación.
∗ El consejo médico impartido por médicos generales o
enfermeras con duración no menor de 3 minutos incrementa
esta tasa a 2,5%.
∗ El consejo cara a cara tiene un efecto dosis respuesta según el
número y la duración de las sesiones.
∗ El escenario óptimo consiste en 4 sesiones de 10–15 minutos
durante los primeros 3 meses, posteriores al primer día en que el
paciente deja de fumar.
∗ Tonnesen, P. Smoking cessation and COPD. Eur Respir Rev. 2013;22(127):37–
43.
∗ Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for
smoking cessation: an overview and network meta–analysis. Cochrane
Database Syst Rev.. 2013;5:CD009329.

36. Guia ALAT
∗ Los medicamentos más efectivos para dejar de fumar con un
perfil de seguridad adecuado en pacientes con dependencia
nicotínica moderada son la TRN, el bupropión y la vareniclina.
∗ El bupropión y la TRN tienen la misma eficacia.
∗ La vareniclina es superior a las formas individuales de la TRN y al
bupropión. Sin embargo, la combinación de dos TRN tiene la
misma eficacia que la vareniclina.
∗ Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for
smoking cessation: an overview and network meta–analysis. Cochrane
Database Syst Rev.. 2013;5:CD009329.
∗ Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking
cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD006103.
∗ En pacientes con EPOC la terapia farmacológica combinada con
consejo médico u orientación conductual tiene más éxito que si
se realizan por separado
∗ Strassmann R, Bausch B, Spaar A, Kleijnen J, Braendli O, Puhan MA. Smoking
cessation interventions in COPD: a network meta–analysis of randomised
trials. Eur Respir J. 2009;34(3):634–40.

37. Guia ALAT

38. Guia GesEPOC
Base de evidencia: Recomendación SEPAR

39. Todas las personas
con EPOC
nte síntomas intermitentes
LAMA (preferencial)
u OTRAS MONOTERAPIAS : LABA,
U-LABA (LABA/CI si coexiste asma)
• Ante exacerbaciones (2 o más por año)
• Ante síntomas diarios como tos y/o expectoración
• Ante disnea (mMRC igual o mayor a 2)
• Ante VEF1 menor al 50%
INTENSIFICACIÓN: ante falta de control de síntomas o
exacerbaciones (2 o más en un año) con tratamiento
previo
DOBLE TERAPIA*
TRIPLE TERAPIA**INTENSIFICACIÓN: ante falta de control de síntomas
ó exacerbaciones (2 o más en un año) a pesar
del tratamiento con doble terapia
Rehabilitaciónrespiratoria
BD: broncodilatadores. LAMA: BD antimuscarínico de acción larga. LABA: β2 adrenérgico de acción larga. U-LABA:
β2 adrenérgico de acción ultra larga. CI: corticoides inhalados. mMRC: escala de disnea.
(*) LAMA + LABA ó U-LABA/LAMA o LABA/CI o U-LABA/CI. (**) LAMA + LABA /CI o U-LABA/CI o LAMA/U-LABA + CI .
Otrostratamientos
SITUACION CLINICA
INICIAL
TRATAMIENTO/CONDUCTA

40. Personas ≥18 años de edad
Identificar si es fumador y registrar en la Historia Clínica
(¿Fumó al menos 100 cigarrillos en toda su vida y actualmente fuma todos o algunos días?)
No
Si
Ofrecer ayuda farmacológica: ¿Fuma más de 10 cig/día?
•Ofrecer consejería práctica (manual de autoayuda) .
•Establecer fecha para dejar de fumar (Día D).
•Dar consejo breve para dejar de fumar (claro, firme y personalizado)
•Informar sobre los riesgos del tabaco y los beneficios de dejar de fumar.
• Intervención motivacional (empatía, escuchar de manera reflexiva)
• ¿Está dispuesto a dejar de fumar en el próximo mes?
Estrategias Conductuales para el cambio de comportamiento:
•Identificar situaciones gatillo y estrategias sustitutivas del acto de fumar.
•Informar sobre los síntomas de abstinencia y como manejarlos. Informar o referir a la línea telefónica para dejar de fumar.
•Proveer material complementario. Identificar situaciones de riesgo para la recaída.
•Valorar la dependencia física.
No
•Reforzar ALH.
•Ofrecer ayuda para cuando
este listo
• Parches de nicotina (21 mg/24 ) desde el día D: uno por día sobre piel sana durante 8 semanas.
• Chicles de nicotina (2 y 4 mg) desde el día D: 1 chicle cada 1 o 2 hs (dosis máx. 24 chicles/día)
durante 6 semanas.
• Comprimidos dispersables de nicotina (2 y 4 mg) desde el día D: 1 comp cada 1 o 2 hs (dosis
máxima 24 comp/día) durante 12 semanas.
• Bupropión comprimidos (150 a 300 mg/día): comenzar 7 a 14 días antes del día D con 1 comp de
150 mg /día (preferentemente a la mañana) durante 8 semanas. En caso 300 mg/día, la segunda
dosis con 8 hs de diferencia.
ALTA DEPENDENCIA (si fuma más de 20 cig/día o pasa menos de 30 min entre que se levanta y prende
su primer cigarrillo): parches de 21mg/día o combinar más de un parche; spray nasal; chicles y
comprimidos dispersables de 4 mg; o bien asociar bupropión más parches o parches más chicles.
SEGUIMIENTO CON 4 A 8 CONSULTAS EN 3 a 6 MESES ¿Se logró la cesación tabáquica:?
No
Mantenimiento
Calcular carga
tabáquica
(paquetes/año)
Si es mayor de 40
paquetes/año:
solicitar
espirometría
• No se recomiendan fármacos en
forma sistemática*
• Reforzar estrategias
conductuales
*Eventualmente parches de 7 o 14 mg/24 hs,
o chicles o comprimidos de 2 mg
durante 6 o 12 semanas o bupropión
150 mg/dia por 8 semanas.
Si
Si
Si
No

41. Conclusiones
∗ La base de evidencia de las guias esta limitada a pocos estudios
de EPOC, y se recomienda extrapolando de poblacion general
∗ La cesación tabáquica debería ser parte del tratamiento
habitual de la EPOC, incluso en pacientes severos
∗ Las intervenciones psicosociales y farmacologicas son efectivas
∗ La eficacia al año de los distintos tratamientos farmacologicos
es similar.
∗ La combinacion de los dos tratamientos es mas efectiva que
cada uno de ellas por separado

42. http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000536cnt-2014-09_guia-
tratamiento-adiccion-tabaco-2014.pdf