El documento proporciona información sobre el cuidado de enfermería de pacientes con disfunción neurológica severa. Describe los diferentes estados de conciencia como alerta, somnolencia, obnubilación, estupor y coma, así como sus causas. Explica las características de los estados alterados de conciencia y las complicaciones asociadas. Además, detalla los procedimientos de evaluación, monitoreo, tratamiento y manejo de pacientes inconscientes.
3. CONCIENCIA
Estado en que la
persona se da
cuenta de si misma y
del entorno que le
rodea
DEFINICION
Alerta
4. • ALERTA
Estado normal. La persona esta
orientado en tiempo, lugar y
persona.
• SOMNOLENCIA Tendencia al sueño con
respuesta adecuada a órdenes
verbales simples y complejas,
así como a estímulos dolorosos
•OBNUNILACIÓN Respuesta a órdenes verbales
simples y a estímulos
dolorosos, pero no a órdenes
verbales complejas.
ESTADO DE CONCIENCIA
5. •ESTUPOR No reacciona a
estímulos verbales,
pero si a estímulos
dolosos.
•COMA La persona Pierde
noción de si mismo y
del entorno durante
periodos prolongados
- Coma superficial: No apertura ocular, no responde nada pero al
aplicarle un fuerte dolor, la persona se mueve indicando que si lo siente,
respira, reflejos superficiales y profundos.
- Coma profundo : No abre ojos, no responde, no responde al dolor. No
respira. Solo tiene reflejos superficiales: corneal, vestibulocalorico.)
6. •OMUTISMO
ACINÉTICO
falta de respuesta al
medio en que el sujeto
no se mueve no emite
sonidos pero a veces
tiene los ojos abiertos.
• VEGETATIVO
PERSISTENTE
La persona esta en
vigilia pero sin
contenido consciente
ni funciones mentales
cognoscitiva o afectiva.
7. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTADOS ALTERADOS
• EXPERIMENTA DIFERENTE GRADOS DE:
• *concentración *atención *memoria
*capacidad de juicio *confusión *ficción
ALTERACIÓN
DEL
PENSAMIENTO
• Fenómeno consistente en sentir que el
tiempo se detiene o avanza muy rápido.
PERDIDA DE LA
NOCION DEL
TIEMPO
• Consiste luchar contra el sueño como
por abandonar toda sensación de
autocontrol.
PERDIDA DEL
CONTROL
8. • Llegando a exagerar en sus
expresiones o por efecto
llevándose a estar en soledad
CAMBIOS EN
LA EXPRESIÓN
DE
EMOCIONES
• Experimenta sensaciones
como; levitación sentir
pesado o liviano.
CAMBIO EN
LA IMAGEN
CORPORAL
9. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTADOS ALTERADOS
• ALTERACIONES
PERCEPTIVA
Visiones
Alucinaciones
Enlentecimiento de lo
percibido
• CAMBIO EN EL
SENTIDO O
SIGNIFICADO
Sensación de descubrir algo
nuevo e interesante algo
revelador.
• SENSACIÓN DE
INCAPACIDAD DE
DESCRIBIR ALGO
Debido a la amnesia
procesos mentales
ralentilizados y diferentes
durante la experiencia.
10. • SENSACIÓN DE
REJUVENECIMIENTO Tras un sueño
profundo
• HIPERSUGESTIONALIDAD
Relacionado
con un trance
hipnótico.
11. PACIENTE INCONCIENTE
Es la persona que no
responde y es ajena
a los estímulos del
ambiente
Neurológica Toxica Metabólica
20. Conservación de las vías aéreas
Cambios frecuentes de posición.
Elevar la cabecera de la cama 30°.
Auscultar el tórax por lo menos cada 8 horas
21. REFLEJO DE BABINSKI
Los reflejos son
respuestas que se
presentan cuando el
cuerpo recibe cierto
estímulo.
https://www.google.com.co/webhp?sourceid=
chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-
8#q=reflejo+de+babinski
22. Control de signos vitales
fc
T/A
http://www.guardavidas.org/tag/signos-vitales-2/
23. CONSERVACION DEL
EQUILIBRIO DE LIQUIDOS
Valoración de la hidratación,
mucosas y la piel.
Nutrición parenteral y enteral.
El volumen de líquidos suele
ser restringirse.
24. CUIDADOS BUCALES:
• Inspeccionar si hay sequedad,
inflamación y costras.
• Realizar higiene bucal para
mantener las membranas
mucosas húmedas.
• Prevenir ulceraciones en la
boca.
25. Conservación del equilibrio de líquidos y
nutricional
Valorar la hidratación y
turgencia de la mucosa y
piel
Limpieza de la cavidad
bucal.
La alimentación suele
insertarse por sonda en el
duodeno o sonda de
gastrostomía
Las soluciones IV y
transfusiones en personas
con trastornos
intracraneales
administras con lentitud.
26. Conservación de la integridad
cutánea
Prevención de ulceras y grietas en
la piel
https://www.google.com.co/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-
8#q=cambios+de+posici%C3%B3n&spell=1
27. Conservación de la integridad
corneal
Si se prescriben
lagrimas
artificiales
aplicar cada 2hs
http://www.serviciodepromo
ciondelasalud.es/articulos/33
4-irritacion-de-los-ojos-causas-
y-cuidados
28. Prevención de la retención urinaria
Se debe realizar palpar la
vejiga a intervalos
regulares para saber si
hay retención urinaria.
Si hay signo de retención
se coloca un catéter
urinario a permanencia
con sistema de drenaje
cerrado.
29. Fomento de la función intestinal
Valorar la distención
abdominal al
escuchar los ruidos
intestinales.
Realizar examen
rectal para detectar
signos de
impacción.
Se prescriben
ablandadores de
heces.
Vigilar el número y
consistencia de las
defecaciones
30. Actividades de enfermería
• Superar la privación del paciente.
• Se toca al paciente y se le habla.
• No hacer comentarios negativos
frente al paciente sobre su salud.
• Se orienta al paciente en tiempo y
lugar una vez cada 8hrs.
• Involucrar a la familia.
31. ESTIMULACION
SENSORIAL:
APOYO A LA FAMILIA:
El familiar pasa por una fase de angustia.
Se debe reforzar y aclarar a la familia la
información que tienen sobre el estado
del paciente.
Cuando no hay ninguna esperanza de
recuperación la familia debe afrontar la
muerte de su ser querido.
32. VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE
COMPLICACIONES
POTENCIALES:
Neumonía, aspiración, insuficiencia respiratoria.
Vigilancia estricta de los signos vitales y el
patrón respiratorio.
Analizar la biometría hemática y gases
arteriales.
Se inician fisioterapia torácica y de succión.
Se obtienen cultivos.
Vigilar la piel.
Evitar la proliferación bacteriana.
33. EVALUACION
Conservación de la depuración de las vías respiratorias.
Ausencia de lesiones.
Consecución/mantenimiento de un estado de líquidos.
Consecución/mantenimiento de una mucosa bucal sana.
Conservación de la integridad cutánea.
Ausencia de irritación corneal.
Conservación de la termorregulación.
Ausencia de retención urinaria.
Ausencia de diarrea e impacción fecal.
Afrontamiento de la crisis por parte de la familia.
Ausencia de complicaciones
34. MONITORIA DEL PACIENTE
INCONSCIENTE
Nivel de
conciencia
LEVE MODERADO
13-15
<8
SEVERO
9-12
36. EXPLORACIÓN FÍSICA
FUNCIÓN MOTORA
3 aspectos fundamentales
Observación de los movimientos
motores involuntarios
Evaluación del tono muscular
Estimación de la fuerza muscular.
Escala.
ESTÍMULOS
DOLOROSOS
37. EXAMEN PUPILAR
Se valora tamaño, forma y reacción a la luz
https://www.google.com.co/search?q
=examen+pupilar&espv=2&tbm=isch&
tbo=u&source=univ&sa=X&ei=9MjoU8
vzMY_lsAT80IH4DQ&ved=0CBkQsAQ&
biw=1093&bih=534
38. EXPLORACIÓN FÍSICA
MOVIMIENTOS OCULARES
REFLEJO
OCULOCEFALICO.
Se desencadena con los
ojos abiertos y mediante
un giro de la cabeza con
rapidez, de un lado
hacia otro.
39. EXPLORACIÓN FÍSICA
MOVIMIENTOS
OCULARES
REFLEJO
CORNEAL
Se desencadena haciendo un
contacto suave en la córnea con
una gasa estéril. Valoran V y VII par.
40. Plan de Atención
de Enfermería
https://www.google.com.co/search?hl=es-
419&site=imghp&tbm=isch&source=hp&biw=1093&bih.
41. Caso clínico
DATOS:
Nombre: E.M
Edad: 41 años
Sexo: Femenina
Consulta
Las acompañantes que la han llevado no
saben nada sobre ella ni del comienzo de la
enfermedad; dicen que la han hallaron en la
calle, tendida e inconsciente.
42. Valoración física
Paciente en estado inconsciente, no obedece órdenes
verbales sencillas, pero sí responde al dolor con una posturas
en flexión. Sin respuesta ocular ni verbal Glasgow 5/15.
Hiporreflexia e hipotonía generalizadas. Pupilas isocóricas,
mióticas, puntiformes y apenas reactivas a la luz. No tiene
signos de focalidad neurológica. Coloración cianótica discreta
de piel y mucosas. Aspecto de enfermedad grave. Signos de
venopunción en flexuras de ambos brazos. Bradipneico.
44. Diagnostico médico
Screening toxicológico de
urgencias: positivo para
benzodiacepinas y mórficos
en orina.
Estado de coma por
sobredosis de mórficos y
benzodiacepinas e
insuficiencia respiratoria
aguda secundaria.
45. Benzodiacepina
Son fármacos muy comunes y utilizados
frecuentemente como ansioliticos e inductores
del sueño. Su intoxicación es muy común,
consistiendo su peligro en ser depresores del
sistema nervioso central y potenciales
productores de apnea.
46. Síntomas
Paro
cardíaco
aspiración pulmonar
Posibilidad de muerte
Coma
profundo
Apnea
Depresion respiratoria
Hipoxia
hipotermia
Hipotensión
https://www.google.com.co/search?q=sintoma
s&espv=2&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=h
snoU7jdD_DhsATAlYHACw&ved=0CAYQ_AUoA
Q&biw=1093&bih=534
47. Tratamiento
Naloxoma: 0,01 mg/kg (1,5
ampollas en un paciente de 70 Kg)
i.v. en bolo.
Flumazenil: 0,3-0,5 mg IV en
bolo
Para revertir los efectos de los tóxicos y la ventilación mecánica
(VM) para tratar la insuficiencia respiratoria .
48. Diagnósticos.
• Diagnostico de salud: Riesgo de síndrome
de desuso
• Diagnostico de riesgo: Riesgo de perfusión
tisular cerebral ineficaz
• Diagnostico enfermero: patrón respiratorio
ineficaz
49. Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Dominio Clase Definición Características
definitorias
Dominio 4:
Actividad/reposo
Clase 4:
Respuestas
cardiovasculares
/pulmonares
La inspiración o
espiración no
proporciona una
ventilación
adecuada
*Bradipnea
50. NIC: Oxigenoterapia (3320)
Definición: Administrar oxigeno y controlar su
eficacia.
Administrar oxigeno según las necesidades
Proporcionar oxigeno en traslado del paciente
Vigilar el flujo de oxigeno
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas
Observar signos de hipoventilacion o
intoxicación
51. ACTIVIDADES
COMPLEMENTARIAS
• Valorar el nivel de conciencia del paciente
• Valorar las funciones vitales
• Mantenerlo en posición mas favorable para la
ventilación (Semi fowler)
• Valorar SatO2 y FR cada hora
• Vigilar gasometría arterial
52. NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
Dominio: Salud Fisiológica. Clase: Cardiopulmonar
Escala: : (1) Grave (2) Sustancial (3) moderado (4) Leve (5) Normal
Indicadores 1 2 3 4 5
Presión parcial de oxigeno en
sangre
X O
PaCO2 X O
Saturación de O2 X O
Disnea X O
53. Riesgo de perfusión cerebral ineficaz
(00201)
Dominio Clase Definición Características
definitorias
Dominio 4:
Actividad/reposo
Clase 4:
Respuestas
cardiovasculares
/pulmonares
Riesgo de
disminución de la
circulación tisular
cerebral que
puede
comprometer la
salud.
*Abuso de
sustancias.
* Alteración del
estad de
conciencia
54. NIC
Monitorización neurológica
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para
evitar o minimizar las complicaciones neurológicas
Actividades:
- Observar el tamaño, forma, simetría y reacción de las
pupilas
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Vigilar los signos vitales: temperatura, presión
sanguínea, pulso y respiraciones.
- Explorar el tono muscular, movimientos.
55. NOC
Estado neurológico (0909)
Dominio: salud fisiológica. Clase: Neurocognitiva.
Escala: (1) gravemente comprometido (2) sustancialmente (3)
moderadamente (4) levemente (5) no comprometido
indicadores 1 2 3 4 5
Conciencia X O
Tamaño pupilar X O
Reactividad pupilar X O
Patrón movimiento ocular X O
Patrón respiratorio X O
56. Riesgo de síndrome de desuso (00040)
Dominio Clase Definición Características
definitorias
Dominio 4:
Actividad/reposo
Clase 2:
Actividad/ejercicio
Riesgo de deterioro
de los sistemas
corporal a
consecuencia de la
inactividad musculo-esquelética
prescrita o
inevitable
*Alteración del
nivel de
conciencia
58. Depuración ineficaz
de las vías
respiratorias.
Alteración en
la protección y
riesgo de
lesión
Déficit del
volumen de
líquidos .
Alteración de
la mucosa oral.
Termorregulaci
ón ineficaz .
Alteración de
la eliminación
intestinal.
60. Conservación
de integridad
cutánea
Apoyo a la
familia
Logro de
termorreg
ulación Cuidados
bucales
Estimulo
sensorial
Prevención de
retención
urinaria
61. MANTANER VIA RESPIRATORIA PERMEABLE
COLOCAR AL PACIENTE EN DECUBITO
LATERAL.
ASPIRACION FRECUENTE DE HIGIENE
BUCAL.
ELEVAR LA CABECERA DE LA CAMA
UNOS 30°, EVITANDO LA ASPIRACIÓN
DE SECRECIONES.
ASPIRACION DE SECRECIONES
NASOFARINGEAS Y PORCION DE LA
TRAQUEA.
AUSCULTAR EL TÓRAX POR LO MENOS
CADA 8 HORAS PARA DETECTAR
SONIDOS RESPIRATORIOS
ADVENTICIOS.
INICIAR FISIOTERAPIA TORÁCICA Y
DRENAJE POSTURAL
MANTENER LA PERMEABILIDAD DE LA
SONDA ENDOTRAQUEAL O DE
TRAQUEOTOMÍA.
PROPORCIONAR CUIDADO BUCAL
FRECUENTE.
VIGILAR GASES EN SANGRE ARTERIAL
