1. Requerimientos
nutricionales en Qx
Clínica Quirúrgica
DR. Reyes Macías
Octubre/1/2012
Irma Alejandra Domínguez Vargas

2. Introducción
O Evitar o detener los efectos catabólicos de
la enfermedad o la lesión.
O Se utilizan varios parámetros biológicos
para medir la eficacia de los regímenes
nutricionales, sin embargo, la validación
final, debe ser la mejoría del resultado
clínico final y el restablecimiento de la
función.

3. Estimación de la cantidad
necesaria de energía
O Se lleva a cabo una valoración nutricional
total.
O Información determinando pérdida de
peso.
O Enfermedades crónicas o hábitos
dietéticos que influyen en cantidad y
calidad del consumo.
O Hábitos sociales que predisponen a
desnutrición.
O Uso de medicamentos que pueden influir
en el consumo de alimentos o micción.

4. Función
neuromuscula Perdida
r de tejidos
Disfunción muscular
orgánica y adiposo
Cambios
sutiles en
piel o
cabello
Exploración Física

5. O Se recurre a datos
Cambios de
peso
• Grosor del
pliegue cutáneo
• Área de la
circunferencia
muscular del
brazo
Antropométrico
s
Determinacion
es bioquímicas
• Excreción de
creatinina, albúm
ina, prealbúmina,
cifra total de
linfocitos, y
transferrina.

6. Objetivos
1. Cumplir con las necesidades de energía
que requieren los procesos metabólicos
2. Conservación de la temperatura central
3. Reparación de tejidos

7. 1
O La cantidad de energía se mide
mediante calorimetría indirecta, o a partir
de la excreción urinaria de nitrógeno
(proporcional al gasto de energía en
reposo).
O GBE
O Ecuaciones de Harris-Benedict

8. O Estas ecuaciones, según el tipo de estrés
QX, son adecuadas para estimar las
necesidades energéticas en >80%.
O 30kcal/kg/día ayudará a satisfacer
necesidades energéticas en px
postquirúrgicos.
Después de un traumatismo o 1.2-2.0
sepsis, aumentan las demandas energéticas mas
por lo que se requiere una cantidad mayor de que el
GERc.
calorías no proteínicas que en GERc:

9. 2
O Satisfacer los sustratos requeridos para la
síntesis de proteínas.
O Conservar una apropiada relación de
Calorías no proteínicas : nitrógeno:
1g N = 6.25g 150:1, cantidad basal de calorías proporcionadas
proteína para evitar el uso de proteínas como energía.
O El incremento del consumo de proteínas y
una baja relación calorías:nitrógeno=80:1–
100:1… beneficia cicatrización en px
hipermetabólicos.
O Mientras no haya disfunción renal o hepática
grave, debe proporcionarse 0.25-0.35g de
nitrógeno/kg/peso corporal.

10. Vitaminas y minerales
O Suele ser fácil cumplir con las necesidades
esenciales, por lo que no se administra
cuando no existen carencias
postoperatorias.
O Px con dietas elementales o
hiperalimentación parenteral, requieren
complementos de V & M.
O Las dietas entéricas comerciales contienen
cantidades variables;
O A veces es necesario administrar IV
complementos oligominerales o ácidos
grasos esenciales, en px con agotamiento de
los depósitos adiposos.

12. Alimentación excesiva
O Estimación excesiva de las necesidades
calóricas, (al utilizar el peso real para calcular
el GBE [px muy graves con sobrecarga de
líquidos u obesos]).
O Puede utilizarse la calorimetría indirecta a fin
de cuantificar las necesidades energéticas
(10-15% estima en exceso el GBE en px con
estrés).
O Debe obtenerse el peso seco estimado a
partir de registros previos a la lesión. Así
como el peso corporal magro ajustado.

13. O Se documentan por sobrealimentación:
O Incremento del consumo de O2
O Aumento de la producción de CO2
O Hígado graso
O Supresión de la función de leucocitos
O Aumento del riesgo de infecciones

14. NUTRICIÓN ENTÉRICA
O Justificación para nutrición entérica
O Se prefiere a la parenteral, por el costo
reducido y los riesgos de la vía IV.
O Se demostró que el contacto luminal de
Estado
nutricional
nutrimentos reduce la atrofia de la mucosa
adecuado intestinal.
(albúmina O 44% < complicaciones infecciosas y
>4g/dl) producción de proteínas de fase aguda.
O La excepción son px con lesiones cerradas
de cabeza.

15. O Recomendaciones para instituir nutrición
entérica temprana:
O Px quirúrgicos con desnutrición moderada
(albúmina = 2.9 - 3.5mg/dl)
O De acuerdo al gasto de energía medido en el
px en recuperación
O Al presentarse complicaciones que alteran el
curso de la recuperación (escapes
anastomóticos, regreso a qx, sepsis o
ventilador).
O Px con deterioro neurológico permanente
O Disfunción bucofaríngea
O Sx de intestino corto
O Trasplante de MO
O Traumatismo mayor

16. O Cuando debe iniciarse
O Después de la reanimación
adecuada, determinada con mayor facilidad por la
diuresis apropiada.
O Debe suprimirse
O En caso de residuos gástricos >200ml en 4-6h ó
distensión abdominal; ajustar el ritmo de infusión.
O Necesidades especiales
O La presencia de ruidos intestinales y la
eliminación de heces no son requisitos
absolutos…
O Px con gastroparesia debe administrarse distal al
píloro.
O Px con lesión cerrada de cabeza con
gastroparesia, requieren descompresión gástrica
concomitante con alimentación en intestino
delgado distal.
O Debe ofrecerse a px con Sx de intestino corto o
malabsorción clínica.

17. Fórmulas entéricas
O El estado funcional del tubo GI determina
el tipo de soluciones que se utilizan.
O El px con malabsorción (enfermedades
inflamatorias del intestino): proporcionar
dipéptidos, tripéptidos y triglicéridos de
cadena media (MCT) y debe
complementarse con triglicéridos de
cadena larga (TCL)

18. O Factores que determinan elección de
fórmula
O Grado de disfunción orgánica
(renal, pulmonar, hepática o GI).
O Necesidades de nutrimentos para
restablecer la función y cicatrización optimas
O Costo de productos

19. O Fórmulas isotónicas con residuo bajo
O Proporcionan una densidad calórica de
1.0kcal/ml y se requieren alrededor de 1500-
1800ml para satisfacer las necesidades diarias.
O Proporcionan
carbohidratos, proteínas, electrolitos, agua, gra
sa y vit liposolubles basales. Relación calorías no
proteínicas y nitrógeno 150:1
O No contienen vol. por fibra y dejan un residuo
mínimo.
O Fórmulas estándar de primera línea para px
estables con tubo GI intacto.

20. O Fórmulas isotónicas con fibra
O Contienen fibra soluble e insoluble, elaboradas
a partir de soya.
O Retrasan el tiempo de tránsito intestinal y
disminuye la incidencia de diarrea
O La fibra estimula la actividad de la lipasa
pancreática y las bacterias intestinales la
degradan en ácidos Grasos de cadena corta
(combustible para colonocitos).
No hay contraindicaciones de su uso en px
graves.

21. O Fórmulas que mejoran la inmunidad
O Fortificadas con nutrimentos especiales para
mejorar varios aspectos de la función
inmunitaria o de órganos solidos.
O Glutamina, arginina, aa de cadena
ramificada, ácidos grasos omega
3, nucleótidos y caroteno β.
O Aditivos que reducen las complicaciones Qx y
mejoran el resultado final.
O La adición de aa, duplican la cantidad de
proteínas (nitrógeno) …. Puede resultar muy
caro.

22. O Fórmulas densas en calorías
O Mayor valor calórico para el mismo
volumen.
O Proporcionan de 1.5-2kcal/ml
O Adecuados para enfermos que requieren
restricción de líquidos o quienes no
tolerarían infusión de gran volumen.
O Tienen una osmolalidad mas alta que las
fórmulas estándar y son adecuadas para
alimentación intragástrica.

23. O Fórmulas con alto contenido de
proteínas
O Se dispone en mezclas isotónicas y no
isotónicas,
O Se recomiendan para px graves cuya
necesidad de proteínas es elevada.
O Abarcan relaciones entre calorías no
proteínicas y nitrógeno= 80-120:1

24. O Fórmulas elementales
O Contienen nutrimentos predigeridos y proteínas
en forma de péptidos pequeños.
O Limitadas en carbohidratos complejos y mínimo
contenido de grasa en MCT y LCT.
O De fácil absorción
O Desventajas:
O Su escasez de grasas, V & M limita su uso por
tiempo prolongado como fuente primaria.
O Por su alta osmolaridad, suele ser necesario
diluirlas o administrarlas con lentitud, px
graves.
O Alto costo.
O Recomendadas en px con
malabsorción, deterioro intestinal y pancreatitis.

25. O Fórmulas para insuficiencia renal
O Beneficios:
O Volúmenes mas bajos de líquidos, así como
de K, P, y Mg.
O Contiene casi de manera exclusiva aa
esenciales.
O Alta relación proteínas/calorías
O No tiene vitaminas ni oligoelementos.

26. O Fórmulas para insuficiencia pulmonar
O Suele incrementarse el contenido de
grasas al 50% de las calorías
totales, como una reducción
correspondiente del contenido de
carbohidratos.
O Objetivo:
O Reducir producción de CO2
O Aliviar la carga ventilatoria en pulmones en
insuficiencia.

27. O Fórmulas para insuficiencia hepática
O Casi 50% son aa de cadena ramificada
(leucina, isoleucina y valina).
O Objetivo
O Reducir las concentraciones de aa
aromáticos
O Incrementar los aa ramificados que tienen la
capacidad de revertir la encefalopatía en px
con insuficiencia hepática.
En px con hepatopatía final, no se deben restringir
las proteínas porque carecen de proteínas y
energía en cantidades importantes que los
predisponen a morbi/mortalidad adicional.

28. Acceso para el apoyo nutricional
entérico

29. O Sondas nasoentéricas
O Se reserva en px con estado mental y reflejos
laríngeos intactos al fin de reducir riesgos de
aspiración.
Tasa de éxitos: O La alimentación nasoyeyunal ocasiona menos
•Intubación duodeno- complicaciones pulmonares, pero el acceso
yeyuno: 20% después del píloro requiere mayor esfuerzo.
•Intubación después
del píloro mediante O Colocación errónea, necesario de confirmación
fluoroscopía: >90%. Rx
O Métodos de inserción
1. Fármacos procinéticos
Complicaciones: 2. Posición en decúbito lateral derecho
•Obstrucción
•Desplazamiento o 3. Insuflación gástrica
extracción
inadvertidos 4. Angulación de la sonda
•Complicaciones
nasofaríngeas.
5. Giro de la sonda en sentido de las manecillas
del reloj
No se utiliza por >30 días…. Acceso
percutáneo

30. Mejores que las O Gastrostomía endoscópica
nasogástricas, 3%
sufre complicaciones percutánea
importantes
(infección, fascitis O Indicaciones:
necrosante, peritoniti O Deterioro mecanismos de deglución
s, aspiración, escape
s, desalojamiento, pe O Obstrucción bucofaríngea o esofágica
rforación
intestinal, fistulas O Traumatismo facial mayor
entéricas, hemorragi
O En px débiles que requieren
a y neumonía por
aspiración. complementos calóricos, hidratación
o dosificación frecuente de
medicamentos;
O Contraindicaciones:
Calibre 18- O Ascitis, coagulopatía, varices y
28F. Tiempo neoplasias gástricas
de uso: 12-
O Falta de un sitio apropiado en el
24 meses.
abdomen.

31. Gastrostomía
Endoscopía Percutánea Algunos clínicos
QX conectan la sonda
de GEP a una
bolsa de drenaje
para
descompresión
pasiva durante 24h
O La identificación del sitio requiere: antes de
1. Transiluminación parte anterior del estómago, se emplearla.
introduce
angiocatéter #14 en estómago insuflado, se pasa un
alambre a través de él y se sostiene mediante lazos, se
extrae angiocatéter a traves de boca. Se fija el extremo
cónico de la sonda al alambre guía y se tira hasta sacarlo
del abdomen.
2. Cuando no se dispone de endoscopia, se intenta en forma
percutánea bajo guía fluoroscópica insuflando primero el
estómago contra la pared abdominal con una sonda
nasogástrica.
3. Si no se tiene éxito se recurre a gastrostomía Qx, con
invasión mínima. Considerando el acceso directo al intestino
delgado.

32. O Gastrostomía-yeyunostomía endoscópicas
percutáneas (G-YEP)
O La alimentación mediante bolo gástrico es mas
fisiológica, los px que no toleran alimentación
gástrica o tienen riesgos importantes de
aspiración deben alimentarse directamente
después del píloro
O Se introduce una sonda de 9-12F a traves de la
sonda GEP existente que llega al
duodeno, después del píloro (endoscopia o
fluoroscopía). Con catéteres de puntas con peso
y alambres guía.
O 50% mal funcionamiento a largo plazo por
migración retrograda, obstrucción o torcimiento.

33. O Y yeyunostomía endoscópica percutánea
directa (YEPD)
O Mismas técnicas pero con enteroscopio o
colonoscopio a fin de llegar al yeyuno.
O Mal funcionamiento menos frecuente que la G-
YEP y suele evitarse la obstrucción colocando
catéteres de calibre mas grandes.
O El índice de éxito depende de las habilidades
endoscópicas del operador
O Es mas apropiado colocar sonda para
yeyunostomía QX.

34. O Gastrostomía y yeyunostomía QX
O En quienes se lleva a cabo intervención
QX abdominal o por traumatismos
compleja, debe considerarse durante el
procedimiento, las vías posibles para el
apoyo nutricional posterior. (Laparotomía
permite acceso directo)
O Contraindicaciones:
O Absoluta: obstrucción intestinal distal.
O Relativas: edema grave de pared
intestinal, enteritis por radiación, enf
inflamatoria del
intestino, ascitis, inmunodeficiencia grave e
isquemia intestinal.

35. O Efectos adversos:
O Distensión abdominal y cólicos
O Deterioro de la mecánica respiratoria
O Neumatosis intestinal y necrosis del I. Delgado
O Hiperosmolaridad de las soluciones
entéricas, crecimiento bacteriano
excesivo, fermentación y productos del catabolismo
metabólico.
O Problemas fisiopatológicos:
O Distensión intestinal y la reducción consiguiente
del riego de la pared intestinal.
O Factores de riesgo de estas complicaciones :
O Shock cardiogénico circulatorio
O Uso de vasopresores
O DM
O EPOC

36. NUTRICIÓN PARENTERAL
Carbohidratos
, proteínas y O Administración continua de una solución hiperosmolar
grasas. a través de un catéter permeable insertado en la VCS.
O Adecuada relación entre calorías y N (100-150kcal/g
de N) y debe administrarse de manera simultanea
tanto carbohidratos como proteínas, ya que al hacerlo
en momentos diferentes (calorías y N) ocurre una
disminución del aprovechamiento del N.
O Método satisfactorio para lograr crecimiento y
desarrollo, equilibrio nitrogenado positivo y aumento de
peso.
O Después de una lesión grave, se relaciona con índices
mas altos de riesgo de infección (uso <7 dias)
comparada con la alimentación entérica.
O Alimentación parenteral con reposo total del intestino
la respuesta de hormonas y mediadores inflamatorios.

37. Justificación para instituir N.
parenteral
O Px graves que sufren desnutrición, sepsis o
traumatismo QX o accidental cuando no es
posible utilizar el tubo digestivo.
O Utilizar nutrición IV para complementar ingreso
oral inadecuado.
O Selección apropiada de px con necesidades
nutricionales específicas, experiencia con la
técnica y conocer complicaciones inherentes.
O Objetivos: proporcionar suficientes calorías y
N para promover reparación de tejidos y
conservar la integridad o crecimiento de masa
tisular magra.

38. O Indicaciones:
1. RN con anomalías GI graves (fistula
traqueoesofágica, gastrosquisis, onfaloce
le o atresia intestinal masiva)
2. Lactantes con SGA debido a insuficiencia
GI relacionada con Sx de intestino
corto, malabsorción, deficiencia
enzimática, íleo por meconio y diarrea
idiopática.
3. Px adultos con Sx de intestino corto
secundario a resección de I. delgado
(<100cm sin colon o válvula ileocecal, o
<50 con válvula ileocecal y colon
intactos).

39. 4. Fistulas
enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicale
s o enterocutáneas con eliminación alta
(>500ml/día)
5. Enfermos QX con íleo paralítico prolongado
secundario a operaciones mayores (>7-10
dias), lesiones múltiples, traumatismo
abdominal contuso o abierto, o px con íleo
reflejo como complicación.
6. Px con intestino de longitud normal pero
malabsorcion secundaria a
esprue, hipoproteinemia, insuficiencia
enzimática o pancreativa, enteritis regional o
colitis ulcerosa.
7. Enfermos adultos con trastornos GI
funcionales, como discinesia esofágica
despues de un accidente
cerebrovascular, diarrea idiopática, vomitos
psicógenos o anorexia nerviosa.

40. 8. Px con colitis granulomatosa, colitis ulcerosa
y enteritis tuberculosa con importantes
porciones de mucosa de absorción
afectadas.
9. Px con afección maligna, con caquexia o sin
ella, en quienes la desnutrición puede poner
en peligro el éxito en el uso de una opción
terapéutica.
10. Fracaso de los intentos de proporcionar las
calorías adecuadas mediante alimentación
con sonda entérica o de residuos altos.
11. Px graves hipermetabólicos por >5 dias o
cuando no es factible la nutrición entérica.

41. O Contraindicaciones:
1. Falta de un objetivo especifico en el Tx del
px.
2. Periodos de inestabilidad hemodinámica o
alteración metabólica grave que requieren
corrección antes de instaurar alimentación
IV.
3. Posibilidad de alimentación por tubo GI.
4. Px con buen estado nutricional.
5. Lactantes con <8cm de intestino delgado.
6. Px con descerebración irreversible o
deshumanizados de otra manera.

42. O Nutrición parenteral total (NPT)
O O nutrición parenteral central, requiere acceso
a une vena de gran diámetro
O Contenido alto de dextrosa (15-25%) mas
macro y micronutrimentos aplicados.
O Nutrición parenteral periférica (NPP)
O Menor osmolaridad de la solución secundaria a
menores concentraciones de dextrosa (5-10%)
y proteínas (3%) permite su administración a
traves de vías periféricas.
O No es apropiada en px con desnutrición grave.
O Se utiliza durante periodos cortos (<2
semanas). Después debe instituirse NPT.

43. Inicio nutrición parenteral
O La solución básica contiene una concentración
final de 15-25% de dextrosa y 3-5% de aa
cristalinos.
O La preparación en la farmacia en campanas de
flujo laminar reduce la incidencia de
contaminación bacteriana de la solución.
O El suministro apropiado de electrolitos y aa
depende de la via de pérdida, la función
renal, el índice metabólico, la función cardiaca
y el estado patológico subyacente.

44. O Deben añadirse preparados vitamínicos
IV a las fórmulas parenterales
O Vitamina K cada semana
O Puede ser evidente una carencia de Ác
grasos esenciales (dermatitis
escamosa, seca y perdida de pelo).
O Se evita mediante la administración
periódica de una emulsión de grasa 10-
15% de calorías totales.
O Adición directa de oligominerales
esenciales (exantema eccematoide: zinc;
anemia microcítica: cobre; intolerancia a
la glucosa: cromo).

45. O Según la tolerancia de líquidos y N, es
posible incrementar las soluciones en 2 a 3
días a fin de lograr el ritmo de infusión
deseado.
O Vigilar al px para verificar si se manifiestan
complicaciones electrolíticas, por
volumen, acido-básicas y sépticas.
O Signos vitales, diuresis y peso del enfermo;
electrólitos a diario hasta estabilizar y
después c/2-3 días, BH, N de la urea
sanguínea, PFH y fosfato y Mg.
O Se mide c/6h glucosa en orina o sangre
capilar y concentración sérica (al inicio se
presenta ligera intolerancia, manifestado por
glucosuria).

46. O Esencial K para lograr un equilibrio
positivo de N y restituir los depósitos IC
agotados (hipopotasemia
[glucosuria], alcalosis
metabólica, utilización deficiente de
glucosa). 240mEq
O Emulsiones de lípidos (10-15% Kcal)
derivados de aceites de frijol de soya o de
cártamo como nutrimento coadyuvante.
500ml de emulsión de grasa al 20% 1-3
veces por semana

47. O Métodos de acceso IV
O Catéter percutáneo #16 insertado en la vena
subclavia o yugular interna e introducido en la
VCS.
O Proporcionar nutrición a largo plazo o en casa
O Puede lograrse un acceso mas permanente
colocando un catéter con un portillo
subcutáneo para acceso, insertando un catéter
en un túnel de longitud subcutánea importante
e introduciendo un catéter largo a través de la
vena basílica o cefálica hacia la VCS

48. Complicaciones
O Complicaciones técnicas
O Sepsis secundaria a la contaminación del
catéter venoso central (sepsis sistémica
Infección de por siembra hematógena en catéter)
catéter: O Contaminación de soluciones**
-Mayor en v. femoral.
-Intermedio en v. O Signos: manifestación súbita de
yugular intolerancia a la glucosa (>38.5°C sin
-Menor en v. causa aparente)
subclavia
Infección por O Extraer y cultivar catéter
tiempo:
O Se reemplaza catéter en vena subclavia
-<3 días:
insignificante.
opuesta (12-24h)
-3-7 días: 3-5% O Neumotórax, hemotórax, hidrotórax, lesión
->7 días: 5-10%
de la A. subclavia, lesión del conducto
torácico, arritmia cardiaca, embolia
gaseosa, embolia por catéter y perforación
cardiaca por taponamiento.

49. O Complicaciones metabólicas
O Hiperglucemia (al infundir con rapidez
soluciones hipertónicas)
O Hiperalimentación:
O Retención de CO2
O Insuficiencia respiratoria
O Esteatosis hepática
O Deposito de glucógeno
O Colestasis y colelitiasis
O Anormalidades en transaminasas séricas, FA y
bilirrubina. (deben normalizarse en 7-14 días)

50. O Atresia intestinal
O Falta de estimulación intestinal
O Atrofia mucosa
O Menor altura de las vellosidades
O Crecimiento bacteriano excesivo
O Reducción del tamaño del tejido linfoide
O Baja producción de IgA
O Deterioro de la inmunidad intestinal
O Se evita, proporcionando nutrimentos via
entérica. O administrando cantidades
pequeñas de alimentaciones tróficas a traves
del tubo digestivo.

51. Formulaciones especiales
O Glutamina y arginina
O Glutamina:
O aa mas abundante en el cuerpo (2/3 del fondo
común de aa IC libres). 75% se encuentra en
musculo esquelético.
O Aa no esencial sintetizado en musculo y
pulmón.
O Sustrato importante para síntesis de
nucleótidos, y fuente energética principal para
enterocitos, inmunocitos, linfocitos y
macrófagos.
O Precursor del glutatión (antioxidante IC)
O En estados de estrés, se convierte en una
fuente de energía para órganos viscerales y
tumores.

52. O Arginina:
O Aa no esencial en px sanos.
O Propiedades inmunoestimulantes, beneficios
en cicatrización de heridas
O Al ser administrado en estados de estrés:
retención de N y síntesis de proteínas.

54. O Ácidos grasos omega 3
O La administración de ácidos grasos
poliinsaturados omega 3 (canola o
pescado) desplaza ácidos grasos omega 6
en membranas celulares, reduciendo
respuesta proinflamatoria a partir de
producción de PG
O Nucleótidos
O Los complementos de RNA en soluciones
incrementan la proliferación
celular, proporcionan los elementos
necesarios para la síntesis de DNA y
mejoría de las función de las cel T
colaboradoras.