En esta primera parte del manejo odontologico del paciente sometido a radioterapia se basa mas en un enfoque sistemico ya que se muestran las lesiones y patologias mas comunes que se pueden presentar en la cavidad oral.

1. Presentado por: Bethancourt Aldo, Carvajal Cirilo, Guerra Ciel, Lopez David, Lozano Jennifer, Montero Elvia, Nieto Greissy, Nuñez Yuliana, Quintero Marisel, Rivera Ivanelis, Villar Johayna.

2. INTRODUCCIÓN
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3. Complicaciones Orales de la Radioterapia
En general, los pacientes con cáncer de cabeza y cuello son sometidos a altas dosis de radiación, involucrando cavidad oral, maxilar, mandíbula y glándulas salivares. La radioterapia produce diversos efectos colaterales en las áreas involucradas, la mayoría de ellos dependientes de la dosis de radiación y duración de la terapia.
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4. •Temporales o Agudos
•Tardíos o permanentes
Los efectos colaterales pueden ser clasificados en:
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5. Complicaciones Inmediatas
Las complicaciones orales inmediatas producto de la radiación consisten en un daño a la mucosa y las glándulas salivales. El daño vascular se produce en dosis acumuladas, mientras que la mucositis clínica se inicia a lo largo de la duración de la terapia.
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6. Las complicaciones crónicas presentes en los pacientes que reciben radioterapia, son reacciones tardías que suelen aparecer varios años después de la exposición en tejidos de lenta proliferación entre estas encontramos, alteración en la vascularización de hueso y mucosa
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7. CONSIDERACIONES EN EL MANEJO ODONTOLÓGICO
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8. ANTES DE LA TERAPIA
•Coordinar el tratamiento odontológico con el radioterapeuta antes del inicio de la radioterapia.
•Instrucciones sobre la higiene bucal (uso del cepillo dental, hilo dental, y enjuagues con digluconato de clorhexidina).
•Confección de aplicadores de flúor neutral.
DURANTE LA TERAPIA
•Restricción del uso de prótesis removible.
•Continuar con terapia de flúor.
DESPUES DE LA TERAPIA
•Se recomienda el uso de anestesia sin epinefrina.
•Citas periódicas de control y profilaxis dental.
Fuente: Manual de Normas y Procedimientos, ION, Unidad de Análisis de Gestión y planificación, 2007
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9. Fase Pre tratamiento
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10. FASES DE TRATAMIENTO SEGÚN LA CONDICIÓN DENTAL IDENTIFICADA EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A RADIOTERAPIA
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11. Pre-tratamiento
Durante tratamiento
Post-tratamiento
Condición Dental
Diente sano
Instrucción en higiene oral
Fluorización Re-instrucción en higiene oral
Controles fluorización Re-instrucción en higiene oral
Restauración adaptada
Instrucción en higiene oral
Fluorización Re-instrucción en higiene oral
Controles fluorización Re-instrucción en higiene oral
Caries
Instrucción en higiene oral. terapia restaurativa
Fluorización re-instrucción en higiene oral
Controles fluorización re-instrucción en higiene oral
Caries secundaria
Remoción de restauración. Terapia restaurativa instrucción en higiene oral
Fluorización re-instrucción en higiene oral
Controles fluorización re-instrucción en higiene oral
Pulpa expuesta
Pulpectomia tratamiento de endodoncia
Control radiográfico
Patología pulpar
Pulpectomia tratamiento de endodoncia
Control radiográfico
Patología periapical
Endodoncia o exodoncia según el caso
Exodoncia(previo tratamiento antibiótico)
Tratamiento endodontico completo
Control radiográfico
Control
Control radiográfico periódico
Tratamiento endodontico parcial
Revisión o exodoncia
Control radiográfico periódico
Condición Periodontal
Periodonto sano
Instrucción en higiene oral
Re-instrucción en higiene oral
Re-instrucción en higiene oral
Profundidad al sondaje <5mm
Instrucción en higiene oral. Raspado y alisado radicular
Re-instrucción en higiene oral. Control. Reinstrumentacion
Profundidad al sondaje mayor o igual a 5mm
Exodoncia
Exodoncia (previo tratamiento antibiótico)
Movilidad dental mayor a grado 1
Exodoncia
Exodoncia (previo tratamiento antibiótico)
Lesión de furca mayor a grado 1
Exodoncia
Exodoncia (previo tratamiento antibiótico)
Condición de la mucosa
Sana
Instrucción en higiene oral
Re-instrucción en higiene oral
Re-instrucción en higiene oral
Imflamada
Instrucción en higiene oral. Establecer etiología: intaurar tratamiento antibiotico, antifungico, antiviral
Control
Re-instrucción en higiene oral
Control
Re-instrucción en higiene oral
FUENTE: Kielbassa AM, Hinkelbein W, Hellwig E, Meyer LH. Radiation- related damage to dentition. Lancet Oncol Vol.7 (2006) 332.
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12. Protocolo Clínico aceptados por el Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España
11

13. Durante la Radioterapia
12

14. Complicaciones en la
salud Oral
Factores de riesgo
directo
Factores de riesgo indirecto
Mucositis oral Citotoxicidad de la
mucosa
Inmunidad local o sistémica reducida:
infecciones locales, reactivación del
Trauma físico o VHS
químico
Víricas Inmunidad sistémica reducida
Micóticas Inmunidad de la mucosa oral o
sistémica reducida
Disfunción de las glándulas salivales
Alteración de la flora oral (reducción
de la flora bacteriana)
Bacterianas Higiene oral
inadecuada
Inmunidad reducida de la mucosa oral
o sistémica
Ruptura de la
mucosa
Disfunción de las glándulas salivales
Patógenos
adquiridos
Disfunción del
sentido del gusto
Toxicidad de los
receptores del gusto
Xerostomía Toxicidad de las
glándulas salivales
Fármacos anticolinérgicos
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15. Manejo de la caries dental
Revisar la boca a diario para ver si hay heridas o si han ocurrido otros cambios
Mantener la boca húmeda
Mantenga limpia la boca, la lengua y las encías
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16. Mucositis
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17. Mucositis
Después de la segunda semana del tratamiento radiológico
Puede persistir de forma activa por dos a tres semanas
Su severidad ha sido asociada con la dosis y duración de la terapia
En mucosa no queratinizada
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18. Se clasifica según la OMS (2008) en cuatro grados:
GRADO
DESCRIPCIóN
Grado 0
Normal
Grado 1
eritema generalizado, mucosa enrojecida, saliva abundante, ausencia de dolor, voz normal
Grado 2
Eritema, úlceras poco extensas, se mantiene la deglución de sólidos, dolor ligero.
Grado 3
úlceras extensas, encías edematosas, saliva espesa, se mantiene la capacidad de deglutir líquidos, dolor, dificultad para hablar
Grado 4
úlceras muy extensas, encías sangrantes, dolor severo, infecciones, ausencia de flujo salival, imposibilidad de deglutir por lo cual requiere soporte enteral o parenteral
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19. Tratamiento
•Ingesta hídrica
•Saliva artificial
•Digluconato de clorhexidina al 0,12%
•Geles con lidocaína viscosa al 2%
•Sucralfato
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20. Alteraciones en la función de las glándulas salivales
A dosis pequeñas la radiación puede causar cese permanente del flujo salivar si es dado a una dosis única
Cuando se incorpora una irradiación total al cuerpo puede ocacionar hipoactividad o xerostomía
Peña, Sánchez 2005.
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21. La hipoactividad de las glándulas salivales o xerostomía secundarias a los fármacos anticolinérgicos y la disminución del sentido del gusto se detectan en el inicio de la fase neutropénica de quimioterapia
Instituto Nacional del Cáncer, 2014
20

22. Principales síntomas y signos de la hipofunción de las glándulas salivales
21

23. Infecciones Orales
Cuando los tejidos orales son irradiados, la resistencia de colonización es afectada y hay alteraciones significativas en la microflora oral.
Diana Carolina Hurtado Redondo, 2010
22

24. Candidiasis
Es la infección mas común de la cavidad oral de los pacientes que reciben radioterapia, y afecta generalmente paladar blando, lengua y mucosa yugal.
González y Arriaga, 2010
23

25. La candidiasis
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26. La candidiasis
Radioterapia
°Paladar Blando
°Lengua
°Mucosa yugal
Tipo pseudomembranosa la más común
Factores de riesgo
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27. Xerostomía
Prótesis dentales
Tabaquismo
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28. •Disminución de saliva en un 64%
•Disminución de la función de polimorfonucleares
Xerostomía
•Alteran la formación de saliva
•Antibióticos agravan candidiasis
Fármacos citostáticos
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29. 28

30. 29

31. Herpes labialis habitual
30

32. 31

33. múltiples vesículas
Olor fétido
Imposibilita deglución
Adenopatías regionales dolorosas
Herpes simple
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34. 33

35. Virus – Varicela Zoster
Varicela
Herpes Zoster
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36. Persisten en el organismo
Reactivación por radioterapia
Erupciones vesiculosas
35

37. Control del Dolor
INFECCIONES MICÓTICAS
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38. CANDIDIASIS
Fluconazole oral 100 mg 7-14 día
Rodríguez, Ortega (2002)
medida preventiva
alternativas terapéuticas
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39. Infecciones orales víricas (virus del herpes)
aciclovir
15 al 30% pacientes inmunosuprimidos.
500 mg dos veces al día durante 7 días
325-650 mg cada 4 horas
Valaciclovir
1,000 mg q.3.h por 7 días
Famciclovir
Ganciclovir
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40. PostTratamiento
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41. Manejo de la caries dental después de la radiación
Las lesiones en la zona estética se tratan mejor con restauradores de ionómero de vidrio.
Elegir materiales de restauración adecuados dependiendo de la localización de las lesiones.
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42. Ionómero de Vidrio
•Material restaurador “inteligente” que no solo libera fluoruro a la estructura dental circundante, también tiene una superficie semi-permeable que permite que los iones de calcio y de fosfato presentes en la saliva pasen a través del material de restauración y se combinen con el fluoruro para producir la remineralización del esmalte como la fluorapatita.
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43. Manifestaciones Clínicas
•La destrucción cariosa superficial del cuello de los dientes.
•Cambio en el color de los dientes de marrón a negro.
•Una pérdida gradual temprana de los bordes y plano oclusal de los dientes.
•Defectos superficiales generalizados.
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44. Dolor
El dolor se puede presentar debido al tumor, manejo de complicación, o una causa no relacionada al cáncer. Si el dolor está relacionado o no al cáncer, el comportamiento del dolor tiene un considerable impacto emocional en el individuo y puede incrementar la complejidad de su manejo.
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45. Xerostomía
La xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad bucal debido a la disminución de saliva, provocada por una alteración del funcionamiento de las glándulas salivales.
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46. ¿Como prevenir la xerostomía?
Llevar a cabo un plan de tratamiento radioterápico meticuloso, evitando la radiación de las glándulas salivales y valorando el parénquima salival residual.
Se debe proteger las glándulas salivares por medio de agentes farmacológicos de citoprotección.
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47. Técnica de radiación de preservación salival
La radioterapia de intensidad modulada, ha sido usada para restringir la exposición de la radiación a estructuras saludables adyacentes.
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48. Sialogogos
Fármacos usados por vía sistémica efectivos sólo si existe parénquima glandular funcionante.
Pilocarpina
Su efecto comienza a los 15-30 minutos de su administración persistiendo por unas 3 horas. Vía de administración más usada es la vía oral. Dosis 5mg 3 veces al día.
Contraindicada:
Pacientes con asma
Enfermedad pulmonar
Obstructiva crónica
Enfermedades coronarias hipertiroidismo
Iritis
glaucoma del ángulo cerrado
Embarazo y lactancia.
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49. Cevimelina
•Usado en pacientes que presentan Síndrome de Sjrogren.
•Dosis de 30 mg 3 veces al día.
•Los efectos secundarios son fundamentalmente trastornos gastrointestinales.
Anetol tritiona
•Dosis de 100 mg diarios. El efecto más frecuente es la diarrea.
•Contraindicado en:
•Embarazadas
•Lactancia
•Ictericia
•Cirrosis
•Obstrucción del tracto biliar.
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50. Sustitutos de saliva o saliva artificial
Propiedades humectantes y lubricantes, cuyo propósito es proveer humedad prolongada a la mucosa oral. Por ejemplo:
•Xerostom
•Salival plus
•kin hidrat spray
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51. Los pacientes que van a iniciar tratamiento de radioterapia están predispuestos a:
•Caries
•Desmineralización de la
estructura dental
El manejo preventivo consiste en:
realizar motivación e instrucción en higiene oral
Se debe seguir una dieta suave y equilibrada
con suplementos vitamínicos y proteicos.
Se deben restaurar los dientes afectados
mediante obturaciones estéticas
fluorizaciones en consulta con flúor
al 1.23% en cubetas, o en domicilio
(flúor al 0.2% semanal o 0.05% diario).
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52. 51

53. 52

54. •Es una de las complicaciones mas graves derivada de la terapia de radiacion y es irreversible
53

55. Papel del odontólogo en el manejo del paciente que recibe radioterapia.
Evaluación Dental Cuidadosa
Tratamiento de las Recurrencias
Tratamiento de las Secuelas
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56. Relevancia Clínica
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57. La Participación del Odontólogo
Historia clínica detallada
Realizar investigaciones, proyectos y cursos
Orientar al paciente oncológico
Recomendaciones
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58. Conclusiones
•La radioterapia constituye una alternativa importante en el tratamiento de muchas de las lesiones que se presentan en esta región anatómica, ya sea que se utilice como único recurso o en combinación con otras modalidades terapéuticas
•La participación del odontólogo en el equipo multidisciplinario responsable del tratamiento del paciente que será irradiado, es de vital importancia, a fin de minimizar las complicaciones durante y después de la radioterapia
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59. •Los problemas o infecciones preexistentes de dientes o encías deben tratarse idealmente 1 a 2 semanas antes de comenzar el tratamiento oncológico.
•En Panamá aun existen muchas ausencias y deficiencias de normas bien definidas en el tratamiento bucal para pacientes sometidos a radioterapia por lo que se hace necesario la difusión de conceptos claros que sirvan de información individual y de respaldo al odontológico en general.
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60. •El desarrollo del presente trabajo nos brinda como futuros profesionales una panorámica referente a las distintas enfermedades de la cavidad bucal con sus músculos, glándulas y huesos, síndromes de desarrollo, infecciones, enfermedades alérgicas y auto inmunes, y también sobre lesiones precursoras de cáncer y carcinomas lo que nos permite ir preparándonos para enfrentarnos al reto que nos espera una vez culminados nuestros estudios.
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