1. Diabetes marco conceptual L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE Definiciones: - Generalmente hereditaria. - Predisposición genética recesiva. -Alteración global del metabolismo demostrable a nivel del HC - Deficiencia absoluta o relativa de insulina. Incidencia: 5-6 % mayores de 20 años. - 2 a 2,5 millones de pacientes en Argentina. - 15 a 18 millones de pacientes en USA - 160.000 muertes / año en USA, asociadas a diabetes. - Representa el 15 % del total del presupuesto de Salud en USA (1 de cada 7 dólares se gastan en diabetes). - 85 a 90 % : Diabetes tipo II. Se incrementa su incidencia con la edad - En el 2001 existen 125 millones de diabéticos en el mundo. En 2010 serán 200 millones y se estima se duplicara en el 2025. Factores que influyen: edad, dietas inadecuadas, sedentarismo, obesidad.

3. Diabetes clasificación L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 1. TIPO 1 DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE Comienzo: 10 – 13 años. Diagnóstico confirmado: antes de los 20 años. Sintomatología florida y alarmante. Cetosis. Ausencia de Insulina, Péptido C y Proinsulina. Reducción marcada y posterior ausencia de Células  de los Islotes de Langerhans. Enfermedad Autoinmune. Anticuerpos anti-células  . Insulitis. Virus Coxsakie B. Complicaciones microvasculares, nefropatía, retinopatía, neuropatía periférica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica)

4. Diabetes clasificación (2) L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 2. – TIPO 2. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE Secreción de Insulina disminuida o inadecuada. Defectos funcionales de la célula  . Resistencia a la Insulina en células blanco, (músculo esquelético, adipocitos y hepatocitos.) Hiperisulinemia. Predisposición Genética. Obesidad y Sedentarismo frecuentes. Aparición: despues de los 35 – 40 años. La incidencia de DMNID se incrementa con la edad. Factores de riesgo asociados: Hipertensión, Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia, Disminución de HDL  Aterosclerosis  Enfermedad Coronaria y Cardiovascular. Complicaciones microvasculares, nefropatía, retinopatía, neuropatía periférica, cataratas, alteraciones macrovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica).

5. Diabetes clasificación (3) L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 3. DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE EN JÓVENES. Diabetes tipo 2, poco frecuente, en jóvenes, estable, con poca tendencia a la cetoacidosis. 4. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL – DMG - Aparece en la gestación (2º o 3º trimestre). 2 % de los embarazos. Predisposición genética. En el 2º o 3º trimestre normalmente se incrementan las hormonas antagonistas de insulina y la resistencia a la insulina. Afecta a la madre y al feto. Complicaciones perinatales. Después del parto un porcentaje variable desarrolla Diabetes Tipo 2.

6. Diabetes clasificación (4) L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 5. DIABETES SECUNDARIAS. Diabetes y Desnutrición. Pancreatopat í as: pancreatitis aguda y crónica. Pancreatectom í a. Tumores pancreáticos. Endocrinopatias: Cushing, Acromegalia. Hipertiroidismo. Fármacos Hiperglucemiantes: Glucocorticoides, T3 – T4, Tiazídicos. Genopatias: Sindrome Lawrence Moon-Bield o distrofia miotónica. Ataxia de Friedreich. Sindrome de Prader – Willi. Tesaurismosis. Porfirias. Hemocromatosis.

7. Diabetes diferencias DM 1 y 2 (a) L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE Características D M 1 D M 2 Sexo Igual proporción de hombres y mujeres Mayor Proporción de mujeres Edad del diagnóstico < 30 años > 40 años Forma de presentación Brusca Solapada Peso Corporal No hay obesidad Obesidad (80 %) Periodos de Remisión Ocasionales Muy infrecuentes Propensión a la Cetoacidosis Si No (puede ocurrir coma hiperosmolar) Tratamiento con Insulina Indispensable Inicialmente innecesaria Carácter Hereditario Afectación gemelos idénticos: 40-50 % Afectación en gemelos idénticos: 90% Genética Asociada a HLA Polimorfismo genético

8. Diabetes diferencias DM 1 y 2 (b) L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE DM 1 DM 2 Existencia de Auto-anticuerpos 85 – 90 % No Inmunidad Celular Antipancreática Si No Etiología Vírica Posible No Insulinitis Inicial 50 – 75 % No Endocrinopatías Asociadas Posible No Niveles de Insulinemia Por debajo de lo normal Variable, Hiperinsulinemia. Existe déficit relativo de insulina

9. DIABETES: Complicaciones Agudas L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE Existe hipoglucemia con glucemias por debajo de 60 mg/dl - Es la complicación mas frecuente asociada al tratamiento farmacológico. - Es mas frecuente en pacientes con tratamiento intensivo con insulina. - Es mas frecuente con el uso de hipoglucemiantes orales de larga duración. - Es mas frecuente en diabéticos con un plan de dieta y ejercicios físicos muy variables. - SÍNTOMAS: Ansiedad, inquietud, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, sudor frío, cefalea, dificultad para hablar, diplopía, somnolencia, confusión mental, convulsiones y coma. HIPOGLUCEMIA

10. Diabetes COMPLICACIONES AGUDAS L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE - Puede ocurrir en pacientes con DM 1 y en pacientes con DM 2 o como primera manifestación de una DM 2 no diagnosticada. - Se produce como consecuencia de un déficit absoluto de insulina y un exceso de liberación de adrenalina y glucagon. - Como consecuencia se produce un aumento de la producción hepática de glucosa, disminución de la utilización periférica de glucosa, incremento de liberación de ácidos grasos de los adipo c itos y formación de cuerpos cetónicos en hígado. - SÍNTOMAS: Hiperglucemia (común > 300 mg/dl), cetonemia, cetonuria, glucosuria, acidosis metabólica (pH < 7.3), bicarbonato plasmático < 15 mEq/l). - Anorexia, náuseas, vómitos, polidipsia, poliuria, alteraciones conciencia, y a veces, coma. - TRATAMIENTO: Internación, rehidratación, insulina y potasio. CETOACIDOSIS DIABÉTICA

11. DIABETES COMPLICACIONES AGUDAS L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE Complicación metabólica mas frecuente en pacientes con DM 2, mayores de 60 años. - M ortalidad elevada, (> 50 %), superior a la ocasionada por Cetoacidosis. - S ÍNTOMAS: Hiperglucemia grave (> 600 – 800 mg/dl), deshidratación severa, hiperosmolaridad plasmática en ausencia de cuerpos cetónicos. Depresión sensorial, y manifestaciones neurológicas variables: alucinaciones, nistagmus, afasia, hemiplejia, coma. Anorexia, nauseas, poliuria, polidipsia, otras veces polifagia, alteraciones temperatura, confusión, somnolencia. - TRATAMIENTO: ídem Cetoacidosis. DESCOMPENSACIÓN HIPERGLUCÉMICA HIPEROSMOLAR DE ORIGEN NO CETÓNICO.

12. DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Causa principal de morbilidad y mortalidad de los diabéticos. - Riesgo de muerte de causa cardiovascular: 2 a 3 veces superior a la población general. - En los diabéticos: inicio mas precoz, evolución mas rápida, y de mayor gravedad. - Factores de riesgo que aceleran las complicaciones cardiovasculares: Tabaquismo, HTA, Dislipidemia, Proteinuria. La HTA en la DM - Aumenta el riesgo de Enfermedad Coronaria, ACV, Enfermedad Vascular Periférica e IRC. En DM 2 es común su presencia desde el inicio de la diabetes. Su prevalencia aumenta con la edad, la presencia de obesidad, y la duración de la DM. En DM 1 su aparición es mas tardía. DISLIPIDEMIA - Aparece en el 30 % de los pacientes con DM. El trastorno lipídico principal es la hipertrigliceridemia y el aumento de lipoproteínas VLDL. En menor medida aumentan la fracción LDL y disminuye la HDL. La Dislipidemia aumenta la prevalencia de Ateroesclerosis en pacientes con DM. ENFERMEDAD CORONARIA, ACV, ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA, IRC Constituyen las complicaciones mas frecuentes y graves de la DM no controlada.

13. DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN PACIENTES CON DM 1. Antihipertensivos de primera elección: Inhibidores de la Enzima de Conversión de Angiotensina (IECAs) Diuréticos Tiazídicos ( en dosis bajas, antihipertensivas). Bloqueantes de los Receptores Alfa 1 Antagonistas del Calcio. 2. Antihipertensivos a usar con Precaución: Beta Bloqueantes. Diuréticos ahorradores de Potasio Agonistas Alfa 2 Otros agentes Simpaticolíticos

14. DIABETES COMPLICACIONES CRONICAS L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 2. NEFROPATÍA DIABÉTICA ESTADIO 1: Aumento del Filtrado Glomerular e Hipertrofia Renal. ESTADIO 2: Además, micro albuminuria intermitente (en respuesta al ejercicio o/y a la hiperglucemia) ESTADIO 3: Nefropatia Diabética Incipiente. Micro albuminuria persistente (30 – 300 mg/dia) e HTA. ESTADIO 4: Nefropatía Diabética Establecida. Glomérulo esclerosis y proteinuria (> 500 mg/dia) y albuminuria (> 300 mg/dia) ESTADIO 5: Insuficiencia Renal. 3. OFTALMOPATÍA DIABÉTICA RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA: La causa mas frecuente de ceguera en países desarrollados. Recomendación: Examen Oftalmológico anual. EDEMA MACULAR. TRASTORNOS DE LA CÁMARA ANTERIOR DEL OJO: CORNEA, IRIS, CRISTALINO (Cataratas). AFECTACIÓN DEL NERVIO ÓPTICO Y DE OTROS NERVIO OCULOMOTORES.

15. DIABETES COMPLICACIONES CRÓNICAS L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 4. NEUROPATÍA DIABÉTICA POLINEURITIS PERIFÉRICA, SIMÉTRICA Y DISTAL: Dolor con exacerbaciones nocturnas, hiperestesias, parestesias, alteración sensibilidad superficial y profunda, alteración reflejos tendinosos y de la marcha. MONONEURITIS DIABÉTICA: Afectación de nervios: 3º par craneal, ciático, poplíteo externo, cubital, radial, otros. NEUROPATÍAS AUTONÓMICAS: Afectación de Reflejos Cardiovasculares (taquicardia, arritmia sinusal, hipotensión ortostática), de Reflejos Gastrointestinales (atonía, constipación, incontinencia fecal) , de Reflejos Genitourinarios (atonía, evacuación vesical incompleta, dificultad de la micción, eyaculación retrógrada, disfunción eréctil). 5. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: Claudicación intermitente, Flujos sanguíneos disminuidos o anulados. Pérdida de sensaciones protectoras, secundarias a neuropatía periférica. PIÉ DIABÉTICO: Ulceras, Infecciones, Gangrena seca. Es la causa de amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores, mas frecuente.

17. Diabetes. Parámetros bioqu í micos y criterios control metab ó lico L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE Bueno Aceptable Malo

19. Objetivos Terap é uticos de la DBT L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE PLAN DE ALIMENTACI Ó N EJERCICIOS F Í SICOS. EDUCACI Ó N DIABETOL Ó GICA DEL PACIENTE. INSULINAS: BOVINA. PORCINA. HUMANA. HIPOGLUCEMIENTES ORALES: DERIVADOS SULFONILUREA. DERIVADOS BIGUANIDA, D E RIVADOS METIGLIMIDE ACARBOSA. DERIVADOS GLITAZONA. TRATAMIENTO FARMACOL Ó GICO TRATAMIENTO NO FARMACOL Ó GICO

20. L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE

21. Caracter í sticas del plan de alimentaci ó n L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 1. PACIENTES OBESOS: Índice de Masa Corporal: Hombres: >27 ; Mujeres >26 - Dieta Hipocalórica: Menos de 1500 cal. - Dieta Fraccionada: mínimo 4 comidas. - Sustituir harinas por verduras. - Restringir grasas. Preferir carne roja magra, pollo magro sin piel, pavo, pescados, mariscos. - Aceites vegetales: 2 cucharadas diarias. Preferir aceites con alto contenido en grasas monoinsaturadas (oliva, maní, aguacate). 2. PACIENTES CON PESO NORMAL Índice de Masa Corporal : < 25. - Dieta normocalórica: de 25 – 40 cal/kg/día, dependiendo de la actividad física y estado biológico) - Dieta Fraccionada: mínimo 4 comidas.

23. PLAN DE EJERCICIOS F I SICOS L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE EJERCICIO FÍSICO Toda actividad física que produzca un mayor consumo de calorías y contribuya a modificar hábitos y conductas, en beneficio del control efectivo de la diabetes. CARACTERÍSTICAS 1. Para su realización es siempre necesario un programa de información de sus beneficios, métodos, mecanismos, para obtener una motivación apropiada. 2. Debe ser realizado regularmente, por lo menos 3 veces por semana. 3. Debe ser aeróbico: caminar, trotar, ciclismo, natación. 4. Duración: No menos de 30 min. 5. En casos de deportes competitivos o intensos: Evaluación Cardiovascular, Control de Hipoglucemia (sobre todo en insulino dependientes): Colación rica en carbohidratos, bebidas azucaradas, reajuste de la dosis de insulina. 6. Evitar ejercicios físicos de alto riesgo: alpinismo, aladeltismo, otros.

25. EDUCACI O N PARA LA SALUD L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE FASE INICIAL - Comunicar el diagnóstico. - Informar en el nivel aceptable, los aspectos básicos de la enfermedad. - Proveer Bibliografía adecuada. - Explicar y analizar las pautas del tratamiento de la diabetes: Plan de Alimentación. Ejercicios Físicos. Tratamiento Farmacológico. Necesidad de Auto educación continua. - Métodos actuales de Auto análisis (sangre y orina). - Autocontrol. Criterios para un buen autocontrol. - Estudio de las Complicaciones Agudas de la Diabetes: Hipoglucemia, Cetoacidosis, Descompensación hiperosmolar. - Estudio de las Complicaciones Crónicas: Enfermedad Cardiovascular Nefropatía, Oftalmopatía, Neuropatía, Arteriopatía Perfirérica. - Análisis de las medidas de prevención. - Análisis de pautas a seguir en situaciones especiales: Viajes, Deportes, Fiestas, otras. - Inducir hábitos de vida saludable. Información completa a la familia del diabético.

26. EDUCACI O N PARA LA SALUD L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE 2. FASE DE SEGUIMIENTO. - Seguir informando y motivando al paciente. - Cursos formales de Diabetología, orientados a los pacientes. - Actualización en técnicas de autocontrol y cuidado. - Formación de Clubes de diabéticos, para acciones conjuntas. 3. EVALUACIÓN DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. - Debe ser un proceso continuo de análisis de los beneficios alcanzados .. - Evitar situaciones conflictivas o punitivas. - Registrar todas las actividades de Educación y analizarlas con el paciente a través del tiempo. - Analizar el progreso en las destrezas, habilidades y el conocimiento adquirido por el paciente.

27. L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE INSULINAS Comienzo de acción Máxima Acción Duración Total Insulinas de Acción Corta Insulina Zn Cristalina. 30 min. 1 h. 6 hs. Insulina Semilenta 30 min. 1 – 2 hs. 12 – 16 hs. Lispro 15 min. 30–90 min. 2 – 5 hs. Insulinas de Acción Intermedia Insulina NPH o Isofánica 2 hs. 6 – 8 hs. 18 - 24 hs. Insulina Lenta 2 hs. 6 – 8 hs. 24 – 30 hs. Insulinas de Acción Prolongada Insulina Zn Protamina 4 – 6 hs. 16 hs. 36 hs. Insulina Ultralenta 4 – 6 hs. 16 hs. 36 – 48 hs. Insulina Glargina 2 – 5 hs. 6 – 12 hs. 18 – 24 hs.

29. INSULINAS HUMANAS L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE a. INSULINA HUMANA BIOSINTÉTICA RECOMBINANTE A PARTIR DEL GEN CLONADO DE LA PROINSULINA a E COLI . INSULINA HUMANA b. INSULINA HUMANA SEMISINTÉTICA, “HUMAN IZADA A PARTIR DE LA INSULINA PORCINA : REEMPLAZO DEL AMINOÁCIDO 30 DE LA CADENA B DE LA MOLÉCULA DE INSULINA , ALANINA, POR TREONINA INSULINA HUMANA

34. TRANSPORTADORES DE GLUCOSA (GLUT) L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE Transportador Distribución en Tejidos Características GLUT 1 Amplia Distribución. Cerebro, eritrocitos, células endoteliales Transportador constitutivo GLUT 2 Riñón, Intestino, hígado, células Beta pancreática, epitelios Transo. de baja afinidad. Rol de censor de glucosa en Islotes de Langherans GLUT 3 Neuronas. Placenta Transportador de alta afinidad GLUT 4 Músculo estriado, miocardio, adipocitos Trasportador Insulino- responsivo GLUT 5 Intestino, riñón, cerebro, adipocitos, músculo estriado Transportador de fructuosa. Muy baja afinidad para glucosa

41. ACCIONES HIPOGLUCEMIANTES DE LA INSULINA L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE HÍGADO MÚSCULO TEJIDO ADIPOSO Inhibe producción hepática de glucosa por disminución de la Gluconeogénesis y Glucógenolisis Estimula captación de glucosa Estimula captación de glucosa ( en menor proporción que en músculo) Estimula la captación hepática de glucosa Inhibe flujo de precursores de gluconeogénesis al hígado (Alanina, Lactato, Piruvato) Inhibe flujo de precursores de gluconeogénesis al hígado (Glicerol) y reduce substrato energético para gluconeogénesis hepática (Ácidos grasos no esterificados)

46. L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE

47. SULFONILUREAS. Farmacocinética L.A. Malgor Farmacología Medicina UNNE Concentración máxima (horas) Vida Media Duración de acción (horas) TOLBUTAMIDA 3-4 4 - 5 6 – 12 GLIBENCLAMIDA (GLIBURIDA) 1 – 2 1,5 - 3 10 - 14 GLIPIZIDA 1 – 2 2 - 5 10 - 24 GLIQUIDONA 2 - 3 2 - 5 10 - 14 GLIMEPIRIDA 2 – 3 4 - 5 12 - 24 CLOROPROPAMI-DA 3 - 8 30 - 40 Hasta 60