1. Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa pendaftaran
PERKARA LAMPIRAN
a) Lampiran A A
b) Laporan Kesihatan B(1), B(2)
c) Keizinan Pembedahan C
d) Maklumat Peribadi D
e) Keahlian Koperasi E
f) Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab F
g) Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi G
h) Permohonan Bantuan Kewangan H
1

2. LAMPIRAN A
(Sila bawa semasa melapor diri)
SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN
Kepada ,
Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA,
Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................
No. Surat Beranak/No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
*MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA .................
tingkatan .............
Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar
Baru.
Yang benar, Disahkan oleh,
............................................................ .......................................................
(Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
............................................................ ........................................................
(Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
Tarikh :.................................... Tarikh :.................................
*Potong yang tidak berkenaan
2

3. LAMPIRAN B
Bahagian Pendidikan Dan Latihan (Menengah)
Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan Raja Laut,
50609 Kuala Lumpur
Telefon : 03- 26915111
Fax : 03- 26911658
Kepada :
...........................................................
...........................................................
...........................................................
LAPORAN KESIHATAN
Perkara di atas adalah dirujuk.
2. Dimaklumkan bahawa
No. S.B / K.P telah ditawarkan memasuki Tingkatan
di MRSM
Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan
kesihatan.
3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran B(1) dan B(2). Lampiran B(1), B(2) dan filem X-Ray hendaklah
diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa
melaporkan diri.
4. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah
tanggungjawab pelajar.
Sekian, terima kasih.
Yang benar
Pengarah
Bahagian Pendidikan dan Latihan (Menengah)
b.p. Ketua Pengarah
MARA
3

4. LAMPIRAN B (1)
LAPORAN KESIHATAN
(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan)
NAMA PELAJAR (Huruf Besar):
ALAMAT:
TARIKH LAHIR: NO. S. BERANAK / NO. K. P.
MRSM: TINGKATAN: TAHUN
Tandakan √ di petak berkenaan.
YA TIDAK CATATAN
1. Sudahkah anda ditanam cacar dengan
sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir
ditanam cacar.
2. Adakah anda menghidap:
a) Air ludah berdarah, lelah, sakit
menyucuk (pleurisy) atau penyakit
paru-paru
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam
atau burut
c) Sakit saraf, gila atau gila babi
d) Penyakit yang lain atau kecederaan
diri yang mudarat
3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau
saudara mara yang menghidap penyakit
batuk kering, gila atau gila babi?
4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau
saudara mara yang menghidap penyakit yang
teruk atau dibedah?
Jika ada nyatakan penyakitnya.
5. Adakah anda pernah mendapat rawatan
doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?
Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
Tandatangan Pelajar : Disaksikan oleh :
Nama :
Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan
Pegawai Perubatan
4

5. LAMPIRAN B (2)
LAPORAN KESIHATAN
PERINGATAN
Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan
di bawah ini.
NAMA PELAJAR :
NO. S.B. / NO. K.P. :
1. a) Tinggi : cm
b) Berat badan : kg
2. Pemeriksaan Penglihatan Mata:
a) Tidak memakai cermin mata : mata kiri mata kanan
b) Memakai cermin mata : mata kiri mata kanan
c) Pemeriksaan dalam mata :
3. Pemeriksaan Telinga:
a) Adakah telinga bernanah?
b) Keadaan anak telinga
c) Pendengaran
4. Pemeriksaan Gigi
5. Pemeriksaan Kerongkong
6. Pemeriksaan Dada:
a) Adakah sifat yang luar biasa?
b) Bila tarik nafas adakah buka
dadanya elok sebagaimana
yang lazim?
7. Keadaan Jantung.
a) Rentaknya (Rhythm)
b) Bunyi di sebelah atas jantung
c) Tempat berbunyi di sebelah
atas jantung
d) Adakah apa-apa bunyi
mendenyut di dalamnya?
8. Nadi
a) Berapa kadar denyutnya?
b) Apa-apa tanda perubahan
urat nadi?
9. Tekanan Darah
a) Systolic
b) Diastolic
5

6. 10. Adakah kembang:
a) Hati
b) Kura-kura
c) Adakah apa-apa bengkak yang
luar biasa dalam perut
11. Pemeriksaan Air Kencing
a) S. Gravity
b) Albumin
c) Gula
12. Hernical Orifices
13. Pemeriksaan urat saraf
a) Keadaan sentak lutut
b) Keadaan sentak buku lali
c) Keadan sentak tapak kaki
d) Adakah sama besar anak mata
e) Bolehkah anak mata melihat benda
yang dekat dan jauh?
f) Adakah apa-apa kecacatan atau
kehilangan pancaindera atau
anggota badan (kaki, tangan dll)
14. Lain-lain (nyatakan)
Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa
dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk
mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.
Tandatangan :
Nama :
Cop Jawatan :
* Potong mana yang tidak berkenaan.
6

7. LAMPIRAN C
KEIZINAN PEMBEDAHAN
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ...................................................
Kelas: ............................................................
Homeroom: ...................................................
Penasihat: .....................................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)
Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga):
No. Kad Pengenalan (Ibu/Bapa/Penjaga):
Nama Penuh (Pelajar):
No. S. Beranak / No. K. Pengenalan (Pelajar):
Alamat Rumah:
Nombor Telefon: (R)
(Bimbit)
Saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak/anak
jagaan* saya menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut
nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ...........................................
(yang berkenaan) atau wakilnya.
Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain
sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum
atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.
Tandatangan:
(Ibu/Bapa/Penjaga) (Saksi)
Nama :
Tarikh :
* Potong yang mana tidak berkenaan.
7

8. LAMPIRAN D
Lekatkan MAKLUMAT PERIBADI
Gambar
Terbaru Untuk Kegunaan Pejabat
Ukuran No. Maktab: ..........................
Pasport Kelas: ...................................
Homeroom: ..........................
Penasihat: ............................
(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga dan dibawa bersama pada hari pendaftaran)
BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI
A. Maklumat Pelajar:
1. Nama Penuh:
2. Alamat Rumah:
3. No. Telefon (R) :
4. No. K.P.: 5. No. S. Beranak :
6. Jantina: 7. Keturunan :
8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir :
B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:
B.1. BAPA
1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama :
7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :
B.2. IBU
1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama :
7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :
8

9. B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)
1. Nama :
2. Alamat Rumah :
3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) :
4. No. K.P.: 5. Tempat Lahir :
6. Keturunan : 7. Agama :
8. Pekerjaan : 9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan :
C. Adik-beradik (termasuk pelajar)
Bil. Nama Umur Persaudaraan Pekerjaan/Sekolah
BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN
a. Berat:.......... kg.
b. Tinggi: ................cm.
c. Pantang/Allergy (jika ada) :
d. Lain-Lain (jika ada) :
9

10. BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK
A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah
BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
B. Keputusan Peperiksaan
UPSR PMR
Matapelajaran Gred Matapelajaran Gred
Bahasa Melayu (Penulisan)
Bahasa Melayu
Bahasa Melayu (Kefahaman) Bahasa Inggeris
Bahasa Inggeris Matematik
Matematik Sains
Sains Sejarah
Pendidikan Islam
Kemahiran Hidup
Pendidikan Seni
Bahasa Arab
Lain-lain (nyatakan)
...................................................
...................................................
..................................................
10

11. BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS
a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila
berlaku kecemasan.
PENAMA 1
1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :
5. No. Tel :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :
PENAMA 2
1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :
5. No. Tel :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :
b) Pengakuan
Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga)
Tarikh :..................................
* Potong yang mana tidak berkenaan
11

12. LAMPIRAN E
KEAHLIAN KOPERASI
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab:
Kelas:
Homeroom:
Penasihat:
(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melapor diri)
Nama Penuh
:...................................................................................................................................
No. Kad Pengenalan / No. Surat Beranak :.....................................................................................
Alamat Rumah:
................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Nombor Telefon: (R)............................................
Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM
....................................
Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang
Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.
Tandatangan Pelajar: ............................................
Tarikh : ............................................
NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.
12

13. Lampiran E (1)
PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab : ................................
Kelas: .........................................
Homeroom: .................................
Penasihat: ..................................
Saya
(nama)
no. kad pengenalan memohon untuk membeli saham koperasi
(tambahan) sebanyak unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham
yang saya pohon.
Tandatangan Pelajar :..............................................................
Tarikh : ...........................................
13

14. LAMPIRAN F
KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)
Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................
No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: .........................................
Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................................
Alamat Rumah: ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nombor Telefon: (R).................................................
(Bimbit)................................................
Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya
menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama
anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau
di luar kawasan maktab.
Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap
MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas
anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-
tindakan yang sewajarnya.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)
Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................
No. KP : .............................................
Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.
14

15. LAMPIRAN G
KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab: ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri)
Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................
No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: .........................................
Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................
No. Kad Pengenalan: .................................................................
Alamat Rumah: ...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Nombor Telefon: (R).................................................
(Bimbit)................................................
Bahawa saya lbu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk
anak/anak jagaan* saya menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang mana keadaan dan
tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana
dipersetujui oleh Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ..................................... (yang
berkenaan) atau wakilnya.
Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain
sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum
atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)
Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................
No. KP : .............................................
Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.
15

16. LAMPIRAN H
BKM01
BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
MAKTAB RENDAH SAINS MARA
Untuk Kegunaan Pejabat
1. Tarikh terima : 2. Lengkap / tidak lengkap
3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 4. WC :
5. Tarikh kuatkuasa : WS :
PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan
2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.
3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.
4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :
a. Slip gaji terkini jika bekerja makan gaji.
b. Surat pengesahan pendapatan sebulan jika tidak makan gaji.
c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.
d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.
5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.
A. MAKLUMAT PELAJAR
1. NAMA:
2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :
3. NO. MAKTAB : 4. TARIKH DAFTAR :
5. HOMEROOM : 6. TING :
7. MRSM :
16

17. B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *
(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)
1. NAMA :
2. NO. KAD PENGENALAN :
3. ALAMAT RUMAH :
4. NO. TELEFON :(R ) - (HP) -
5. PEKERJAAN :
6. PENDAPATAN SEBULAN : RM . 0 0
7. NAMA MAJIKAN :
8. ALAMAT MAJIKAN :
9. NO. TELEFON MAJIKAN : -
10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM . 0 0
C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN
ANGGARAN PENDAPATAN
JENIS HARTA SEBULAN
BAPA / PENJAGA IBU
1 Hasil Tanah
2 Rumah Sewa
3 Lain-Lain (Nyatakan)
a.
b.
c.
D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA*
Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar
NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA
1
2
3
4
5
6 *Potong yang tidak berkenaan
7
8
9
10
11
17
12
*Potong yang tidak berkenaan

18. E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA
1. Sebab tinggal dengan penjaga :
2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :
F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*
Saya bapa / penjaga* kepada
Pelajar dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.
G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*
Saya dengan ini mengesahkan bahawa
Encik/Puan*
telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Tandatangan : Tarikh :
Nama :
No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan :
Nota :
1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji.
2. Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,
pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai
Kerajaan kategori A.
H. MAKLUMAT IBU
PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.
1. NAMA :
2. NO. KAD PENGENALAN :
3. ALAMAT RUMAH :
*Potong * Potong yang tidak berkenaan
18

19. (sambungan maklumat ibu)
4. NO. TELEFON :(R ) - (HP) -
5. PEKERJAAN :
6. PENDAPATAN SEBULAN : RM . 0 0
7. NAMA MAJIKAN :
8. ALAMAT MAJIKAN :
9. NO. TELEFON MAJIKAN : -
10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM . 0 0
J. PENGAKUAN IBU
Saya ibu kepada
pelajar dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.
Tandatangan ibu : Tarikh :
K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU
Saya dengan ini mengesahkan bahawa
Puan telah memberikan maklumat
yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Nama :
No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan
Nota :
1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji.
2. Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan
sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai,
Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan kategori A.
19