SlideShare uma empresa Scribd logo

Formulir pendaftaran pilkades panjalu

•
•
Aji Sahdi Sutisna
Aji Sahdi Sutisna

Dokumen ini berisi permohonan pendaftaran calon kepala desa dari seorang bakal calon beserta lampiran persyaratan yang diperlukan seperti surat keterangan, pernyataan, dan dokumen pribadi."

1 de 13
Baixar para ler offline
Panjalu,..........................................2013 Kepada : Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Di- Tempat PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Nomor : 04/Pilkades/ PJL/V/2013 tanggal 10 Mei 2013, dengan ini saya sampaikan bahwa saya: Nama : .................................................................................. ( L / P )* Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................... Pendidikan : ............................................................................................... Alamat Rumah : ............................................................................................... : ............................................................................................... Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu. Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan: No . Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4 rangkap 4. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 rangkap Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................) Tanda tangan & Nama lengkap
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264 PANJALU CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a. Nama Bakal Calon : ............................................................................ b. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................ c. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................ ............................................................................ No. Nama Persyaratan Jumlah (Rangkap) Keterangan Lengkap /Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 3. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4 4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 5. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 8. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 9. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 Panjalu............................. 2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Petugas Pendaftaran, (...........................................................) Tanda tangan & Stempel
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ................................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, .................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama Dua Kali. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU 1. Nama : ................................................................... 2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................... 3. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................... 4. Jenis Kelamin : ................................................................... 5. Agama : ................................................................... 6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin b. nama istri/suami*) : 1) ...............................*) 2) ...............................*) 3) ...............................*) c. jumlah anak ............................ orang 7. Pekerjaan : ................................................................... 8. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. d. .............................................................. e. .............................................................. f. .............................................................. 9. Pengalaman Organisasi : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 11. Lain-Lain : ................................................................... ................................................................... ................................................................... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pekerjaan : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Dibuat di ...................................... pada tanggal ................................ Ketua Pengadilan Negeri................. ________________________ Pangkat : NIP.:
Kepada : Yth. .................................................... .................................................... di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pemberhentian, Pengngkatan dan Pelantikan Kepala Desa, berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS, TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD)* dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur)*................................................ untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu. Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 28 Mei s.d 3 Juni 2013, Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu. ..................., ................................... 2013 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati Ciamis; 2. Kepala Bagian Pemerintahan Desa Kabupaten Ciamis; 3. Ketua BPD Panjalu; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Keterangan : )* coret yang tidak perlu
S U R A T K U A S A Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS Kepada: 1. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... 2. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... 3. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... dan seterusnya. agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Panjalu, .......................... 2013 Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMMIS KECAMATAN PANJALU KEPALA DESA PANJALU Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264 PANJALU SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 474.4/ -2001/20 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis menerangkan : Nomor NIK : ................................................................................................. Nama Lengkap : ................................................................................................. Tempat, Tanggal Lahir: ................................................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................................................. Status Perkawinan : ................................................................................................. Agama : ................................................................................................. Alamat : Dusun .................................................. RT ............. RW .......... : Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis Bahwa orang tersebut adalah benar Penduduk Desa Panjalu yang berdomisili di alamat tersebut di atas. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panjalu, ...............................20...... (..................................................) KEPALA DESA DONI HERIYANTO Pas Photo 2 x 3

Recomendados

Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianpemdessinga
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
FORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTFORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTKelurahan Manggarai Selatan
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Formulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaFormulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaRizky Nugraha
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanKelurahan Manggarai Selatan
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 

Recomendados

Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianpemdessinga
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
FORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTFORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTKelurahan Manggarai Selatan
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Formulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaFormulir usulan pembangunan desa
Formulir usulan pembangunan desaRizky Nugraha
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanKelurahan Manggarai Selatan
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...NOPIAN ANDUSTI, S.E.,M.T
 
Formulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanFormulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanMegayana Maretta
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaRaFuzi Diqi
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Undangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapenUndangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapenWanTsunami
 
Berita acara rt
Berita acara rtBerita acara rt
Berita acara rtFarhan Muhammad
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desaAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatContoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanContoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanDang Chesminirwan
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaAdelfios Andyka Fatra
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGPERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGStrobillus Found
 
Surat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanSurat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanPemerintah Pauh
 
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.mdVisi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.mdAji Sahdi Sutisna
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatKantor Desa Junwangi
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaRaFuzi Diqi
 
02 sk panitia
02 sk panitia02 sk panitia
02 sk panitiaAdelfios Andyka Fatra
 
Surat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianSurat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianfaisalfikri9
 
Berita acara ganti kpps
Berita acara ganti kppsBerita acara ganti kpps
Berita acara ganti kppstrimei2
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesStrobillus Found
 

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...NOPIAN ANDUSTI, S.E.,M.T
 
Formulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanFormulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanMegayana Maretta
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaRaFuzi Diqi
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Undangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapenUndangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapenWanTsunami
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desaAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanContoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanDang Chesminirwan
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGPERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGStrobillus Found
 
Surat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanSurat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanPemerintah Pauh
 
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.mdVisi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.mdAji Sahdi Sutisna
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Surat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianSurat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianfaisalfikri9
 
Berita acara ganti kpps
Berita acara ganti kppsBerita acara ganti kpps
Berita acara ganti kppstrimei2
 

Mais procurados (20)

Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
 
Formulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjamanFormulir permohonan pinjaman
Formulir permohonan pinjaman
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
 
Undangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapenUndangan pemilih model c.12 citapen
Undangan pemilih model c.12 citapen
 
Berita acara rt
Berita acara rtBerita acara rt
Berita acara rt
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
 
Contoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatContoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camat
 
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanContoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desa
 
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANGPERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
PERATURAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KARANGMALANG
 
Surat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanSurat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunan
 
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.mdVisi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
Visi misi calon kades panjalu hendi setiadi sarif, a.md
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
 
02 sk panitia
02 sk panitia02 sk panitia
02 sk panitia
 
Surat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianSurat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergian
 
Berita acara ganti kpps
Berita acara ganti kppsBerita acara ganti kpps
Berita acara ganti kpps
 

Destaque

Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesStrobillus Found
 
Surat permohonan kerja ...........pendamping desa
Surat permohonan kerja ...........pendamping desaSurat permohonan kerja ...........pendamping desa
Surat permohonan kerja ...........pendamping desaOperator Warnet Vast Raha
 
Soal tertulis Ujian Perangkat Desa
Soal tertulis Ujian Perangkat DesaSoal tertulis Ujian Perangkat Desa
Soal tertulis Ujian Perangkat DesaStrobillus Found
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaRaFuzi Diqi
 
surat pernyatan kesediaan menjadi PengurusKOPMA UIKA
surat pernyatan kesediaan menjadi PengurusKOPMA UIKAsurat pernyatan kesediaan menjadi PengurusKOPMA UIKA
surat pernyatan kesediaan menjadi PengurusKOPMA UIKANurdin Al-Azies
 
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Aji Sahdi Sutisna
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Aji Sahdi Sutisna
 
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...Yudhi Aldriand
 
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Aji Sahdi Sutisna
 
Surat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalSurat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalRaFuzi Diqi
 
Pemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktuPemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktuYudhi Aldriand
 
APBDesa Tawangsari Tahun 2015 Lamp 4 RAB
APBDesa Tawangsari Tahun 2015 Lamp 4 RABAPBDesa Tawangsari Tahun 2015 Lamp 4 RAB
APBDesa Tawangsari Tahun 2015 Lamp 4 RABDesa Tawangsari
 
Tatib pemilihan kepala desa
Tatib pemilihan kepala desaTatib pemilihan kepala desa
Tatib pemilihan kepala desaSukardi Juniardi
 
Menyusun Dokumen Rencana Anggaran Biaya (PR 03)
Menyusun Dokumen Rencana Anggaran Biaya (PR 03)Menyusun Dokumen Rencana Anggaran Biaya (PR 03)
Menyusun Dokumen Rencana Anggaran Biaya (PR 03)Khalid Mustafa
 
10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaruAndika Andika
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaranKpp Ump
 
1b20c pengumuman-pengadaan-cpns-kota-bontang-tahun-2014
1b20c pengumuman-pengadaan-cpns-kota-bontang-tahun-20141b20c pengumuman-pengadaan-cpns-kota-bontang-tahun-2014
1b20c pengumuman-pengadaan-cpns-kota-bontang-tahun-2014cashhman
 

Destaque (20)

Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
 
Surat permohonan kerja ...........pendamping desa
Surat permohonan kerja ...........pendamping desaSurat permohonan kerja ...........pendamping desa
Surat permohonan kerja ...........pendamping desa
 
Soal tertulis Ujian Perangkat Desa
Soal tertulis Ujian Perangkat DesaSoal tertulis Ujian Perangkat Desa
Soal tertulis Ujian Perangkat Desa
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
 
surat pernyatan kesediaan menjadi PengurusKOPMA UIKA
surat pernyatan kesediaan menjadi PengurusKOPMA UIKAsurat pernyatan kesediaan menjadi PengurusKOPMA UIKA
surat pernyatan kesediaan menjadi PengurusKOPMA UIKA
 
Perbup subang ttg pilkades
Perbup subang ttg pilkadesPerbup subang ttg pilkades
Perbup subang ttg pilkades
 
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
 
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
Tata cara penyusunan, pengelolan dan pertangungjawaban biaya pilkades oleh pa...
 
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu, Kec. Panjalu Kab. Ciamis T...
 
Surat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalSurat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggal
 
Pemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktuPemilihan kepala desa antarwaktu
Pemilihan kepala desa antarwaktu
 
APBDesa Tawangsari Tahun 2015 Lamp 4 RAB
APBDesa Tawangsari Tahun 2015 Lamp 4 RABAPBDesa Tawangsari Tahun 2015 Lamp 4 RAB
APBDesa Tawangsari Tahun 2015 Lamp 4 RAB
 
Tatib pemilihan kepala desa
Tatib pemilihan kepala desaTatib pemilihan kepala desa
Tatib pemilihan kepala desa
 
Menyusun Dokumen Rencana Anggaran Biaya (PR 03)
Menyusun Dokumen Rencana Anggaran Biaya (PR 03)Menyusun Dokumen Rencana Anggaran Biaya (PR 03)
Menyusun Dokumen Rencana Anggaran Biaya (PR 03)
 
Perdes perangkat desa
Perdes perangkat desaPerdes perangkat desa
Perdes perangkat desa
 
10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaran
 
1b20c pengumuman-pengadaan-cpns-kota-bontang-tahun-2014
1b20c pengumuman-pengadaan-cpns-kota-bontang-tahun-20141b20c pengumuman-pengadaan-cpns-kota-bontang-tahun-2014
1b20c pengumuman-pengadaan-cpns-kota-bontang-tahun-2014
 

Semelhante a Formulir pendaftaran pilkades panjalu

Persaratan calon kades
Persaratan calon kadesPersaratan calon kades
Persaratan calon kadesbalaidesa
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Nuryanto Wibowo
 
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012Safitri Ansari
 
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013M Zulham Halman
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranPradana Collection
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaIsmail Andi
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdkmholil
 
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docxFormulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docxSukriHamid1
 
borang permohonan bantuan jkm, kaji semula bantuan
borang permohonan bantuan jkm, kaji semula bantuanborang permohonan bantuan jkm, kaji semula bantuan
borang permohonan bantuan jkm, kaji semula bantuanRajendranRaju7
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Siup&tdp
Siup&tdpSiup&tdp
Siup&tdpSyaiAmri
 

Semelhante a Formulir pendaftaran pilkades panjalu (20)

Persaratan calon kades
Persaratan calon kadesPersaratan calon kades
Persaratan calon kades
 
Surat lamaran panwascam
Surat lamaran panwascamSurat lamaran panwascam
Surat lamaran panwascam
 
Surat permohonan cpns
Surat permohonan cpnsSurat permohonan cpns
Surat permohonan cpns
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
 
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
Formulir permohonan diploma & sarjana (s1) 2012
 
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
Surat pernyataan penyumbangan dana kampanye pemilu 2013
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
 
Blanko karsu1
Blanko karsu1Blanko karsu1
Blanko karsu1
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
 
Daftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidupDaftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidup
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
 
PPPERSYARATAN PENSIUN
PPPERSYARATAN PENSIUNPPPERSYARATAN PENSIUN
PPPERSYARATAN PENSIUN
 
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docxFormulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
 
borang permohonan bantuan jkm, kaji semula bantuan
borang permohonan bantuan jkm, kaji semula bantuanborang permohonan bantuan jkm, kaji semula bantuan
borang permohonan bantuan jkm, kaji semula bantuan
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
 
Aplikasi pelamar
Aplikasi pelamarAplikasi pelamar
Aplikasi pelamar
 
Siup&tdp
Siup&tdpSiup&tdp
Siup&tdp
 
oke
okeoke
oke
 

Mais de Aji Sahdi Sutisna

SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...Aji Sahdi Sutisna
 
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022Aji Sahdi Sutisna
 
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019Aji Sahdi Sutisna
 
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018Aji Sahdi Sutisna
 
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung KutaPerda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung KutaAji Sahdi Sutisna
 
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau KecilModul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau KecilAji Sahdi Sutisna
 
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan PetaniUU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan PetaniAji Sahdi Sutisna
 
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu PetaPerpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu PetaAji Sahdi Sutisna
 
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...Aji Sahdi Sutisna
 
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)Aji Sahdi Sutisna
 
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016Aji Sahdi Sutisna
 
Rundown acara festival baduy 2016
Rundown acara festival baduy 2016Rundown acara festival baduy 2016
Rundown acara festival baduy 2016Aji Sahdi Sutisna
 
Daftar Desa Melek IT Kab. Lebak
Daftar Desa Melek IT Kab. LebakDaftar Desa Melek IT Kab. Lebak
Daftar Desa Melek IT Kab. LebakAji Sahdi Sutisna
 
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Aji Sahdi Sutisna
 
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Aji Sahdi Sutisna
 
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10Aji Sahdi Sutisna
 
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...Aji Sahdi Sutisna
 
Surat permohonan domain desa.id
Surat permohonan domain desa.idSurat permohonan domain desa.id
Surat permohonan domain desa.idAji Sahdi Sutisna
 
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014Aji Sahdi Sutisna
 

Mais de Aji Sahdi Sutisna (20)

SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
SK KPS Sasaka Patengan tentang Perlindungan Hutan dan Keanekaragaman Hayati d...
 
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
Kepmen No. 287/MENLHK/SETJEN/PLA.2/4/2022
 
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
Rundown Upacara Adat Sakral Nyangku dan Festival Budaya Panjalu 2019
 
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
APBDES Desa Warungbanten Tahun 2018
 
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung KutaPerda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
Perda No. 15 tahun 2016 tentang Pengakuan Masyarakat Hukum Adat Kampung Kuta
 
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau KecilModul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
Modul Panduan Pemetaan Pemetaan Partisipatif Pesisir, Laut dan Pulau-pulau Kecil
 
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan PetaniUU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
UU No 19 tahun 2013 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Petani
 
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu PetaPerpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
Perpres No. 9 tahun 2016 tentang Percepatan Pelaksanaan Kebijakan Satu Peta
 
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
TOR Seminar Nasional Forum Anggota Jaringan Kerja Pemetaan Partisipatif (JKPP...
 
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Permendagri no 110 thn 2016 Tentang Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
 
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
Kerangka Acuan Kegiatan Festival Baduy 2016
 
Rundown acara festival baduy 2016
Rundown acara festival baduy 2016Rundown acara festival baduy 2016
Rundown acara festival baduy 2016
 
Daftar Desa Melek IT Kab. Lebak
Daftar Desa Melek IT Kab. LebakDaftar Desa Melek IT Kab. Lebak
Daftar Desa Melek IT Kab. Lebak
 
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Roundown Acara Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
 
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
Proposal Festival Desa Melek IT Kab. Lebak 2015
 
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
Jadwal Acara Riungan Sesepuh Adat Sabaki Ke 10
 
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pilpres 2014 Tingkat PPK Kec. Panjalu K...
 
Surat permohonan domain desa.id
Surat permohonan domain desa.idSurat permohonan domain desa.id
Surat permohonan domain desa.id
 
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
Laporan kegiatan relawan tik kabupaten ciamis 2013 2014
 
Sk rbm
Sk rbmSk rbm
Sk rbm
 

Formulir pendaftaran pilkades panjalu

  • 1. Panjalu,..........................................2013 Kepada : Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Di- Tempat PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Nomor : 04/Pilkades/ PJL/V/2013 tanggal 10 Mei 2013, dengan ini saya sampaikan bahwa saya: Nama : .................................................................................. ( L / P )* Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................... Pendidikan : ............................................................................................... Alamat Rumah : ............................................................................................... : ............................................................................................... Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu. Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan: No . Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 3. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4 rangkap 4. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap 5. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 rangkap 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 rangkap 8. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 rangkap 9. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 rangkap 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 rangkap Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 2. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU KABUPATEN CIAMIS Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264 PANJALU CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a. Nama Bakal Calon : ............................................................................ b. Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................ c. Alamat Tempat Tinggal : ............................................................................ ............................................................................ No. Nama Persyaratan Jumlah (Rangkap) Keterangan Lengkap /Tidak Lengkap Sah/ Tidak Sah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 4 3. Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4 4. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 5. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah 4 6. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa 4 8. Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun 4 9. Surat Permohonan Izin Pencalonan Kepala Desa dari Instansi Calon Kepala Desa Berstatus Pegawai Negeri Sipil 4 10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 Panjalu............................. 2013 Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Petugas Pendaftaran, (...........................................................) Tanda tangan & Stempel
  • 3. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 4. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 5. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak aktif dari jabatan sebagai ................................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 6. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, .................................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 7. SURAT PERNYATAAN SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 8. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA DUA KALI MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pendidikan Terakhir : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... .................................................................... .................................................................... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama Dua Kali. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Pembuat Pernyataan Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 9. DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA PANJALU KECAMATAN PANJALU 1. Nama : ................................................................... 2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................... 3. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................... 4. Jenis Kelamin : ................................................................... 5. Agama : ................................................................... 6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin b. nama istri/suami*) : 1) ...............................*) 2) ...............................*) 3) ...............................*) c. jumlah anak ............................ orang 7. Pekerjaan : ................................................................... 8. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. d. .............................................................. e. .............................................................. f. .............................................................. 9. Pengalaman Organisasi : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 10. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................. b. .............................................................. c. .............................................................. 11. Lain-Lain : ................................................................... ................................................................... ................................................................... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Panjalu, ..............................2013 Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 10. SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa: a. Nama : .................................................................... b. Jenis Kelamin : .................................................................... c. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................... d. Pekerjaan : .................................................................... e. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya. Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. Dibuat di ...................................... pada tanggal ................................ Ketua Pengadilan Negeri................. ________________________ Pangkat : NIP.:
  • 11. Kepada : Yth. .................................................... .................................................... di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pemberhentian, Pengngkatan dan Pelantikan Kepala Desa, berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS, TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala instansi”. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD)* dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur)*................................................ untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu. Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 28 Mei s.d 3 Juni 2013, Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu. ..................., ................................... 2013 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap Tembusan, disampaikan kepada: Yth. 1. Bupati Ciamis; 2. Kepala Bagian Pemerintahan Desa Kabupaten Ciamis; 3. Ketua BPD Panjalu; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Keterangan : )* coret yang tidak perlu
  • 12. S U R A T K U A S A Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, dengan ini memberikan kuasa: KHUSUS Kepada: 1. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... 2. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... 3. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP : ........................................................... dan seterusnya. agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu segala biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Panjalu, .......................... 2013 Bakal Calon Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu, Materai 6000 (...........................................................) Tanda tangan & Nama lengkap
  • 13. PEMERINTAH KABUPATEN CIAMMIS KECAMATAN PANJALU KEPALA DESA PANJALU Jalan Raya Panjalu Nomor 412 Telepon (0265) 450052 Pos 46264 PANJALU SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 474.4/ -2001/20 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis menerangkan : Nomor NIK : ................................................................................................. Nama Lengkap : ................................................................................................. Tempat, Tanggal Lahir: ................................................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................................................. Status Perkawinan : ................................................................................................. Agama : ................................................................................................. Alamat : Dusun .................................................. RT ............. RW .......... : Desa Panjalu Kecamatan Panjalu Kabupaten Ciamis Bahwa orang tersebut adalah benar Penduduk Desa Panjalu yang berdomisili di alamat tersebut di atas. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panjalu, ...............................20...... (..................................................) KEPALA DESA DONI HERIYANTO Pas Photo 2 x 3