1. DISTURBO BIPOLARE e DEPRESSIONE
Problemi d’ inquadramento
diagnostico
dott. Raimondo Venanzini
- A LONG SHADOW OVER THE SOUL -
Fano, 29-31 March 2012
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2. Problemi
di inquadramento diagnostico
• I criteri diagnostici tradizionali sono poco
sensibili nell’individuare i pazienti affetti da
disturbo bipolare (DB), impedendo, in molti casi
di differenziarli da quelli affetti da depressione
maggiore.
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3. Mancata diagnosi di disturbo bipolare
1. Diagnosi iniziale errata (70%):
• Depressione 60 %
• Ansia 26 %
• Schizofrenia 18 %
• Disturbi di Personalità Cluster B 17 %
• Alcohol abuse 14 %
2. Prima della diagnosi corretta:
• Sintomatici da più di 10 anni 35 %
• Almeno 3 valutazioni psichiatriche 26 %
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4. Continuum bipolare ed unipolare
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5. STUDIO BRIDGE
• Lo studio BRIDGE ha evidenziato come l'incidenza
di DB e la sottoclassificazione in DB di tipo 1 e 2
cambino notevolmente in funzione dell'algoritmo
diagnostico impiegato per l'inquadramento di
soggetti inizialmente ritenuti affetti da DM
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6. Specificatore di bipolarità
• Utilizzando i criteri allargati per il DB previsti dallo
specificatore di Bipolarità (SpB), le diagnosi di DB
triplicano rispetto a quelle formulate sulla base del DSM
IV TR.
• In particolare la prevalenza di del DB di tipo 1
raddoppia e quella del DB di tipo 2 aumenta di 6 volte.
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7. Specificatore di bipolarità
• Il peso dei validatori esterni associati al DB cambia
quando la diagnosi è basata sullo SpB.
• In particolare, assumono maggiore importanza la
familiarità ed i viraggi espansivi in risposta a
trattamenti antidepressivi precedenti.
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8. HCL-32
• Anche l'utilizzo del questionario di valutazione
autosomministrato HCL-32 consente di sospettare una
condizione di bipolarità in una percentuale decisamente
maggiore di pazienti rispetto al DSM IV TR
• (54% vs 16%)
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9. Gli Stati Misti
sono caratterizzati dalla contemporanea
presenza di manifestazioni psicopatologiche
della depressione e della mania.
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10. Epidemiologia
Costituiscono un gruppo consistente 45.4% dei pazienti
ricoverati con un episodio acuto di mania
Dell’Osso et al. Europ Arch of Psich Clin Neurosc. 1991
Studi di prevalenza dipendono dal criterio classificativo
 Criteri DSM: 6.7%
 Criteri diagnostici allargati: 37%
Akiskal et al. J of Affect Disor. 1998
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11. Umore -
Mania depressa
Motricità +
Ideazione +
Umore -
Depressione Agitata
Motricità +
Ideazione -
Umore +
Mania improduttiva
Motricità +
Ideazione -
Umore +
Stupor maniacale
Motricità -
Ideazione -
Umore -
Depressione con fuga delle idee
Motricità -
Ideazione +
Umore +
Mania con inibizione motoria
Motricità -
Ideazione +
Kraepelin, 1921
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12. Nosografia
Perugi et al. J Affect Disord. 1999
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13. Proposte nosografiche recenti
Due principali quadri clinici:
 Stato misto maniacale
 Stato misto depressivo
Berk et al. Austr and N.Zel J of Psych. 2005
 Forme stabili = mania mista e depressione mista
 Forme instabili = forma a cicli rapidi
(Maggini 2000)
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14. Stato Misto Maniacale
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15. Stato Misto Maniacale (Mixed Mania)
• Forma di mania severa con umore disforico ed irritabile
• Maggior prevalenza sintomi psicotici
• Cattiva risposta a terapia con Litio
• Prevalenza 31% ricoverati
• Più comune fra le donne
• Alta comorbidità disturbo ossessivo-compulsivo, attacchi
di panico, abuso di sostanze, suicidio
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16. Mania Mista
Rischio suicidario
• Ideazione suicidaria presente
24 su 44 pz con mania mista
1 su 49 pz con mania classica
Dilsaver et al. Am J of Psych. 1994
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17. Stato Misto Depressivo
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18. Depressione Mista (Mixed Depression)
• Più difficile inquadramento
• Depressione con agitazione motoria o psichica
• La depressione agitata secondo alcuni autori
andrebbe inclusa in questo gruppo
Benazzi et al. Eur Psych. 2004
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19. Depressione Mista
Criteri diagnostici
Episodio depressivo maggiore con intra-episodi
 2 o più sintomi maniacali
 3 o più sintomi ipomaniacali (irritabilità, distraibilità,
pensiero accelerato, ridotto bisogno di sonno,
grandiosità, logorrea)
Benazzi et al. J Affect Disord. 2001
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20. Depressione Mista
Criteri diagnostici
Depressione maggiore con almeno 2 fra i seguenti:
• Agitazione motoria
• Agitazione psichica
• Elevata tensione interna
• Accelerazione del pensiero
Koukopulos et al. Psych Clin of North Amer. 1999
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21. Depressione Mista
Per la diagnosi occorre valutare oltre al tono
dell’umore i seguenti parametri
• Energia
• Sintomi vegetativi
• Sfera cognitiva
Cassano et al. J Affect Disord. 1999
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22. Problematiche aperte:
• Individuazione di criteri operativi attendibili e validi
• Distinzione dalle sindromi appartenenti allo spettro
schizofrenico
• Corretta collocazione diagnostica della depressione
agitata, delle forme psicotiche e delle forme attenuate
• Studi condotti ad hoc per la valutazione del trattamento
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23. Conclusioni
• Se gli stati misti depressivi non vengono identificati ma
trattati come stati depressivi classici vi è un
peggioramento della sintomatologia dell’episodio,
aumento rischio suicidario, peggioramento del decorso
• Indagare sempre la storia e la familiarità sia per episodi
affettivi che per suicidarietà
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24. Conclusioni
• Gli stati misti rappresentano una condizione acuta del
disturbo bipolare di difficile diagnosi e terapia, con un
decorso meno favorevole
• Necessità di individuare rigorosi criteri diagnostici per
corretto inquadramento e terapia
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25. La nostra ricerca
Criteri di inclusione
• Sono entrati nella ricerca 105 soggetti.
• A tutti i soggetti era stata diagnosticata una sindrome
affettiva bipolare o una depressione maggiore.
• Sono entrati nella ricerca tutti i soggetti afferenti al
Centro per i disturbi dell'umore del nostro DSM a partire
dal 21.12.2010.

26. Criteri di inclusione
• Si è pervenuti a diagnosi attraverso un'indagine clinico-
anamnestica volta ad appurare la presenza dei criteri
indicati dal DSM-IV-TR.
• Inoltre tutti i pazienti sono stati sottoposti ad indagine
psicodiagnostica attraverso i seguenti
strumenti:HRSD-21, HRSA, CGI, SCL-90, HCL-32.

27. Criteri di inclusione
• I soggetti sono stati reclutati senza senza tener conto
del sesso, dell'età,del comportamento alimentare e della
presenza o assenza di terapie farmacologiche in atto.
• Per l'esecuzione del lavoro sperimentale sono state
chieste le autorizzazioni previste.
• Lo studio è stato effettuato in doppio cieco.

28. Criteri di esclusione
• Sono stati esclusi i soggetti che non hanno dato il loro
consenso.
• I soggetti con diagnosi diversa dai disturbi della sfera
affettiva.
• I soggetti al primo episodio clinico.

29. Risultati
La nostra popolazione è formata da 105
pazienti di cui 120
 71 f (68%) età media 50 aa 100
 34 m (32%) età media 50 aa
80
Depressi n°40 di cui
totale pz
 28 f (70%) età media 49 aa 60
depressi
 12 m (30%) età media 54 aa 40 bipolari
Bipolari n° 65 di cui
20
 43 f (66%) età media 51 aa
0
 22 m (34%) età media 49 aa totale femm. maschi

30. Risultati
• L'indice di fluidità di membrana si è mostrato capace di
discriminare i casi diagnosticati come DM da quelli
diagnosticati come DB in tutti i casi, tranne 3, con una
percentuale di successo del 97,21%.
• Nei tre casi l'indice di fluidità di membrana indicava una
diagnosi diversa da quella raggiunta clinicamente .

31. Caratteristiche cliniche dei tre casi
• Tutti i casi avevano diagnosi di stato misto
• Tutti erano stati diagnosticati come stato misto maniacale
• Tutti avevano familiarità multipla per sindrome depressiva.
• In nessuno dei casi esistevano esordio precoce, comorbilità
psichiatrica.
• In tutti i casi l’episodio misto era preceduto da un evento di
perdita.
• In tutti i casi la risposta alle terapie approntate era stata nulla
ed il decorso clinico sfavorevole.

32. Indice di fluidità di membrana
Dalle nostre osservazioni risulta che :
• L’indice di fluidità di membrana è stabile nello stesso
soggetto nel tempo.
• Uno stato di maggiore o minore compenso clinico
corrisponde a variazioni non sostanziali e non si registra
mai il passaggio da un valore positivo ad uno negativo e
viceversa.
• Il miglioramento clinico sembra corrispondere ad un
aumento degli indici di membrana, cioè ad una fluidità
minore.

33. grazie per l’ attenzione