Presa in carico delle persone affette da malattie croniche e degli non autosufficienti Il modello della USL Toscana Sud Est - "Le reti cliniche integrate e strutturate"

2. FORUM PA 2018
Premio PA sostenibile: 100 progetti per raggiungere gli obiettivi dell’Agenda 2030
Presa in carico delle persone affette da malattie croniche
e degli non autosufficienti
Il modello della USL Toscana Sud Est "Le reti cliniche integrate e strutturate"
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AZIENDA USL TOSCANA SUD EST
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13.7 Salute e welfare
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IL GRUPPO DI LAVORO
S.Dei 1, R.Turillazzi 1, MG.D’Amato1,F.Ghelardi 2, M.Onofrio2, P.Castellucci 3, D.Grisillo 4, F.Lena 5, E.Giusti 6,
M.Caliani 7, A.Canaccini 8, D.Matarrese 9, L.Baragatti 10, D.Cardelli 11, M.Sandroni 12, A.Verzuri 13, E.Desideri 14
1. Direzione Sanitaria, Azienda Usl Toscana Sud-Est
2. Direzione Amministrativa, Azienda Usl Toscana Sud-Est
3. Direzione Socio-Sanitaria, Azienda Usl Toscana Sud-Est
4. Dipartimento Medicina Generale, Azienda Usl Toscana Sud-Est
5. Dipartimento Farmaceutico, Azienda Usl Toscana Sud-Est
6. Staff Direzione Generale, Azienda USL Toscana Sud-Est
7. Sistemi Informativi abilitanti, Azienda Usl Toscana Sud-Est
8. Dipartimento del territorio, Azienda Usl Toscana Sud-Est
9. Rete Ospedaliera, Azienda Usl Toscana Sud-Est
10. Dipartimento Infermieristico-Ostetrico, Azienda Usl Toscana Sud-Est
11. Dipartimento per le Professioni Sanitarie, Azienda Usl Toscana Sud-Est
12. Comunicazione e Marketing Etico, Azienda Usl Toscana Sud-Est
13. Medico in formazione specialistica, Università degli Studi di Siena
14. Direzione Generale, Azienda Usl Toscana Sud-Est

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ELEMENTI IRRINUNCIABILI
DELLE RETI CLINICHE INTEGRATE E STRUTTU
1. Individuazione della popolazione e stratificazione per complessità (presa in carico anche sociale per
intensità di cura)
2. Comunità di pratica: professionisti del team nominalmente individuati (Umanizzazione della cure)
Wenger E., Communities of practice: the social fabric of a learning organization, 1996.
3. Dal PDTA al Piano individuale di assistenza su valutazione multidimensionale: personalizzazione delle
Cure
4. Miglioramento dell’aderenza terapeutica e farmacovigilanza: Efficacia e sicurezza delle cure
5. Appropriatezza nella prescrizione e «dove si prescrive si prenota»: riduzione dei tempi di attesa
6. Prossimità della cura (AFT) e centralizzazione dei saperi specialistici (Ospedale)

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Modello organizzativo studiato per riorganizzare i Sistemi Sanitari
RETI CLINICHE INTEGRATE E STRUTTURATE
Tra cronicità e sostenibilità:
il Population Health Management nel progetto dell’Azienda Usl Toscana Sud Est

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Gli INDICATORI saranno implementati in un Cruscotto Aziendale in grado di monitorare il
percorso:
 Accessi al Ps
 Ricoveri ospedalieri
 Farmaci erogati dalle farmacie territoriali su prescrizione medica
 Farmaci ad erogazione diretta
 Aderenza terapeutica e ADR
 Prestazioni di specialistica ambulatoriale e sedi di erogazione
 Prestazioni effettuate in regime di ADI o in RSA
Infine saranno predisposte valutazioni di qualità oggettiva e percepita (es. fughe, attrazioni,
reclami, questionari di gradimento…)
SISTEMA INFORMATIVO CHE PERMETTA IL CONTROLLO

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REFERENTE
Dr.Anna CANACCINI
anna.canaccini@uslsudest.toscana.it
Direttore Dipartimento del Territorio
Azienda USL Sudest
Sede operativa di AREZZO
tel. 0575 254154