Anatomia Humana

1. Pelvis Blanda Hospital Sergio Bernales Dr. Responsable: Dr. Vílchez Alumnos: Laura Chávez Jiménez Alfredo Chiappe González Margarita Chonate Correa Antonio Claros Trigoso Silvana Cisneros Díaz.

2. Musculos y ligamentos

5. LIGAMENTOS PELVICOS MAS IMPORTANTES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE GINECO-OBSTETRICIA

7. ESTRUCTURAS PELVICAS DE IMPORTANCIA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA(VISTA EN SENTIDO ANTERO-POSTERIOR) 1: ILION 2: CARA ANTERIOR DEL SACRO 3: AGUJERO SACRO-CIATICO MAYOR 4: LIGAMENTO SACRO-CIATICO MENOR (O SACRO ESPINOSO) 5: LIGAMENTO DE COOPER 6: AGUJERO OBTURATRIZ 7: PROMONTORIO 8: COCCIX 9: SINFISIS PUBIANA

8. ESTRUCTURAS PELVICAS DE IMPORTANCIA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA(VISTA EN SENTIDO POSTERO-ANTERO) 3: AGUJERO SACRO-CIATICO MAYOR 4: LIGAMENTO SACRO-CIATICO MENOR (O SACRO ESPINOSO) 10: TUBEROSIDAD DEL ISQUION

9. LIGAMENTO DEL OVARIO

10. LIGAMENTOS DEL UTERO

11. MUSCULOS DE LA PELVIS Piramidal de la Pelvis Obturador interno Psoas iliaco Pared Lateral Diafragma Pélvico Diafragma Urogenital. Piso Pélvico

12. MÚSCULO PSOAS ILIACO

13. MUSCULO PIRAMIDAL DE LA PELVIS Y MUSCULO OBTURADOR INTERNO

14. MUSCULO PIRAMIDAL DE LA PELVIS

16. Fascia endopélvica tejido conectivo de la pelvis es un revestimiento conjuntivo laxo y denso de elasticidad variable, que periféricamente se inserta en los huesos de la pelvis y la cubre por dentro y de una manera adventicia a la vejiga, al recto, a la vagina, a la porción externa supravaginal del cérvix y al istmo uterino.

17. Fascia endopélvica

18. Irrigación - Inervación Pelvis Blanda

20. Vías urinarias y gastrointestinales

21. Músculos de la pared abdominal, piso pélvico

22. Aponeurosis

26. Principios generales: Los vasos pélvicos desempeñan una función importante en el apoyo pélvico . Hay variaciones anatómicas importantes entre las mujeres. La vasculatura pélvica es un sistema de alto volumen y alto flujo con capacidades de ampliación enormes durante toda la vida reproductiva. Los vasos pélvicos cuentan con una red extensa de conexiones colaterales.

29. SISTEMA LINFÁTICO Ciertos ganglios tienden a ser constantes: Ganglio obturador en el agujero obturador Ganglios a la unión de venas iliacas internas y externas. Ganglio uretral, en el ligamento ancho cerca del cuello uterino. Ganglio de cloquet: es el mas alto de los ganglios inguinales profundos.

32. INERVACION A.- INERVACIÓN SOMATICA

34. B.- INERVACION AUTÓNOMA: INERVACION AFERENTE INERVACION EFERENTE

35. Arteria aorta Plexo aórtico Arteria Ovárica Plexo ovárico Plexo vesical Plexo hipogástrico sup. Plexo hipogástrico medio Plexo hipogástrico inferior Plexo uterovaginal

37. Relación Arterial Utero - Ureter

38. Útero Órgano fibromuscular dividido en un segmento bajo (cervix) y segmento alto (cuerpo) Situado en la cavidad pélvica entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Aporte vascular del útero proviene principalmente de las arterias uterinas y ováricas. Inervacion plexo uterovaginal

39. Uréter Conducto urinario – 25 cm – retroperitoneal. Riego sanguíneo : Art. renal, ovárica, iliaca primitiva, iliaca interna, uterina y vesical. Innervación : plexo ovárico y del vesical

44. 1 2 3 1. En el cruce con los vasos iliacos. 2. En el cruce con la arteria uterina. 3. En el ángulo del fórnix vaginal.

45. uréter retroligamentario El uréter retroligamentario corre hacia delante y medialmente, a lo largo y posteromedial de la arteria uterina; se acerca al origen del ligamento uterosacro. El uréter se localiza cerca de 1.3 cm de los ligamentos uterosacro e infundíbulo pélvico.

46. trayecto intraligamentario del uréter El trayecto intraligamentario del uréter es motivo de preocupación para el cirujano, ya que este no es visible; cruza los vasos y lateralmente los ligamentos del útero de atrás hacia adelante hasta unirse a la vejiga

47. Sin embargo, el uréter permanece claramente independiente de la arteria uterina, ya que el paso ocurre detrás de la arteria, 15 mm del istmo y 10 mm del fórnix vaginal lateral.

48. El conocimiento de que el uréter está a cierta distancia del istmo y del fórnix vaginal no es una garantía para una cirugía segura. Es necesario conocer exactamente cómo realizar su disección y cómo protegerlo:- Movilización del útero- Arteria uterina como guía- Abrir el espacio vesicouterino y separar el ligamento vesico-uterino lateralmente

49. Diafragma pélvico

51. Fascia Endopélvica

53. Los pilares y cimientos, por los huesos pélvicos El sistema de suspensión, por las fascias y ligamentos El sistema de soporte, por la capa muscular

54. Diafragma pélvico

55. Diafragma pélvico

56. Elevador del ano Constituido a su vez por los músculos ileococcígeo, pubococcígeo (pubovaginal y pubouretral) y puborrectal. Se extiende desde el pubis por delante y el cóccix por detrás. Así mismo va desde un lado de la pelvis hasta el otro.

57. Elevador del ano

58. Elevador del ano Lo perforan la uretra, la vagina y el conducto anal. Funciones - Contención de órganos abdominales y pélvicos. - Apoyo de la pared posterior de la vagina. - Facilita la defecación. - Ayuda en la continencia fecal. - Soporta la cabeza fetal.

59. Elevador del ano Irrigación: A. rectal inferior.

60. Elevador del ano Inervación: N. rectal inferior (S3 – S4).

61. Diafragma Urogenital

62. Piso Pélvico El Piso Pélvico está dividido en: Diafragma pélvico Elevador del ano Ileococcigeo, pubococcigeo y puborrectal Músculos coccigeos Diafragma Urogenital Transverso profundo del periné Esfínter uretral Transverso superficial del periné

63. Definición Diafragma Urogenital conocido también como: Membrana Perineal Ligamento perineal de Carcassone Ligamento triangular

64. Diafragma urogenital Triángulo Perineal anterior Está ubicada entre: Las dos ramas inferiores del pubis (isquiopúbicos) A modo de lámina triangular Fibras anteriores y posteriores tienen orientación transversal Recubre la porción anterior del estrecho inferior, a la salida de la pelvis

67. Perineo Músculos urogenitales en la mujer: Bulbocavernoso (bulboesponjoso) Isquiocavernoso Esfínter uretral Perineal transverso superficial Perineal transverso profundo Fascia Inferior del diafragma urogenital

68. Perineo de la mujer Bulbocavernoso (bulboesponjoso) Origen Cuerpo perineal Inserción Fascia de los cuerpos cavernosos Inervación Rama perineal del pudendo Acción Esfínter de la vagina y ayuda en la erección del clítoris

69. Perineo de la mujer Isquiocavernoso Origen Tuberosidad del isquion Inserción Fascia que recubre los cuerpos cavernosos Inervación Rama perineal del pudendo Acción Induce la erección del clítoris

70. Perineo de la mujer Esfínter uretral Origen Arco del pubis Inserción Rodea la uretra Inervación Rama perineal del pudendo Acción Esfínter voluntario de la uretra

71. Perineo de la mujer Perineal transverso superficial Origen Tuberosidad del isquion Inserción Cuerpo perineal Inervación Rama perineal del pudendo Acción Fija el cuerpo perineal

72. Perineo de la mujer Perineal transverso profundo Origen Rama del isquion Inserción Cuerpo perineal Inervación Rama perineal del pudendo Acción Fija el cuerpo perineal

76. Diafragma urogenital Femenino

77. Diafragma urogenital Femenino

78. Diafragma urogenital Femenino Es unaplaca fibromuscular, está conformada por: Las membranas perineales Se insertan en las ramas isquiopubianas de la pelvis ósea Confluyen en la parte anterior de la porción distal rectal --- formando el cuerpo perineal

79. Diafragma urogenital Femenino Es el más ancho en la mujer dado que la también lo es la pelvis. Es más débil que en el hombre por: La presencia de la vagina ----- que la perfora

80. Diafragma urogenital Femenino Al aumentar la presión abdominal: El elevador del ano Se contre y es más horizontal Piso Pelviano --- sube un poco Hay acortamiento en sentido antero-posterior Se contare ambos hiatos

81. Las disfunciones del suelo pélvico se deben, por diferentes razones a: Lesión del tejido conjuntivo de los ligamentos de suspensión del suelo pélvico Disfunción del Suelo Pélvico

84. ATFP: Arco tendinoso de la fascia pélvica

86. LP: Plano elevador

87. MPR: Músculo PuborrectalFascia de soporte -PCF: Fascia Pubocervical -RVF: Fascia rectovaginal Estructuras de anclaje perineal -BP: Cuerpo Perineal -EAS: Esfínter anal externo

88. PUL: Ligamento pubouretral USL: Ligamento utero sacro Bv: Inserción de la base vesical en la vagina PCM: Fuerza Muscular Anterior LMA: Músculo Longitudinal del ano LP: Plano Elevador Cierre Activo

89. PUL: Ligamento pubouretral USL: Ligamento utero sacro Bv: Inserción de la base vesical en la vagina PCM: Fuerza Muscular Anterior LMA: Músculo Longitudinal del ano LP: Plano Elevador Micción

91. LUE: Ligamento Uretral ExternoHueso: SP: Sínfisis Púbica, S: Sacro. Ligamentos de suspensión: PLU: Ligamento pubouretral ATFP: Arco tendinoso de la fascia pélvica USL: Ligamento utero sacro Fuerzas musculares: PCM: Músculo pubococcígeo LP: Plano elevador MPR: Músculo Puborrectal Fascia de soporte: PCF: Fascia Pubocervical RVF: Fascia rectovaginal Estructuras de anclaje perineal: BP: Cuerpo Perineal EAS: Esfínter anal externo

93. ATFP: Arco tendinoso de la fascia pélvicaHueso: SP: Sínfisis Púbica, S: Sacro. Ligamentos de suspensión: PLU: Ligamento pubouretral ATFP: Arco tendinoso de la fascia pélvica USL: Ligamento utero sacro Fuerzas musculares: PCM: Músculo pubococcígeo LP: Plano elevador MPR: Músculo Puborrectal Fascia de soporte: PCF: Fascia Pubocervical RVF: Fascia rectovaginal Estructuras de anclaje perineal: BP: Cuerpo Perineal EAS: Esfínter anal externo

95. RVF: Fascia rectovaginal

96. BP: Cuerpo PerinealHueso: SP: Sínfisis Púbica, S: Sacro. Ligamentos de suspensión: PLU: Ligamento pubouretral ATFP: Arco tendinoso de la fascia pélvica USL: Ligamento utero sacro Fuerzas musculares: PCM: Músculo pubococcígeo LP: Plano elevador MPR: Músculo Puborrectal Fascia de soporte: PCF: Fascia Pubocervical RVF: Fascia rectovaginal Estructuras de anclaje perineal: BP: Cuerpo Perineal EAS: Esfínter anal externo

98. Zona Anterior Uterocele PUL: Ligamento pubouretral Hamaca suburetral LUE: Ligamento Uretral Externo Incontinencia de Esfuerzo Incontinencia Fecal Zona Media Cistocele Defecto Paravaginal PCF: Fascia Pubocervical ATFP: Arco tendinoso de la fascia pélvica Disfunción del Vaciado Vesical Polaquiuria y tenesmo Zona Posterior Enterocele Prolapso Uterino Prolapso de la cúpula vaginal USL: Ligamento utero sacro RVF: Fascia rectovaginal BP: Cuerpo Perineal Nicturia Dolor Pélvico

99. Canal de Alcock

100. El túnel Pudendo o de Alcock, se forma al desdoblarse la porción inferior de la aponeurosis obturatriz, que corre en sentido anteromedial desde la espina Ciática hasta el borde posterior del diafragma urogenital.

101. Contenido del Canal de Alcock Contiene a la arteria, la vena y el nervio pudendos en su travesía desde la cavidad peritoneal hacia el perineo.

102. Riego Sanguíneo: El riego sanguíneo del triángulo anal proviene de la arteria y vena rectales inferiores.

103. Inervación: La inervación del triángulo anal proviene de la rama perineal del cuarto nervio sacro y del nervio rectal inferior.

105. El Canal del Parto

106. Útero Mujer no embarazada: Estructura casi sólida (70 g) Cavidad tiene 10 ml Mujer embarazada: Útero de pared ms relativamente delgada c/capacidad para alojar al feto. Vol. total del contenido uterino a término: 5 L, pero puede ser de 20 o más al término de la gestación alcanza capacidad de 500 a 1000 veces mayor que fuera del embarazo.

107. Cambios en el Útero El crecimiento uterino implica distensión y notoria hipertrofia de las células musculares. Acumulo de tejido fibroso (capa ms externa) Incremento considerable de tejido elástico Aunque las paredes del cuerpo uterino se tornan mucho mas gruesas en los primeros meses, se adelgazan conforme éste avanza. A término : 1.5 cm o menos de grosor.

108. El crecimiento uterino es mas notorio en el fondo En los primeros meses de embarazo: Trompas de Falopio y Ligamentos ováricos y redondos se insertan apenas debajo de del vértice del fondo uterino, y los últimos meses ligeramente arriba de mitad de útero. La posición de la placenta también influye el grado de hipertrofia del útero, porque la porción que rodea al sitio de inserción crece más rápido que el resto.

109. Disposición de células musculares Se dispone en 3 estratos: Capa externa a manera de capucha, que forma un arco sobre el fondo y se extiende hacia los ligamentos. Capa media, constituida por red densa de fibras musculares perforada por vasos sanguíneos en todas direcciones. Capa interna, compuesta por fibras similares a un esfinteralrededor de los orificios de las trompas de Falopio y en el orificio interno del cuello uterino.

110. Cuello Uterino Empieza a presentar reblandecimiento y cianosis pronunciados, cambios por aumento de vascularidad y edema de toda la estructura, junto con hipertrofia e hiperplasia de sus glándulas. Rearreglo de tejido conectivo rico en colágeno es necesario para permitir: Mantenimiento del embarazo hasta el término Dilatación Su reparación después de la expulsión Glándulas del cuello presentan proliferación notoria

111. Las células de la mucosa endocervical producen cantidades copiosas de moco pegajoso que obstruye el conducto del cuello uterino poco después de la concepción.

112. Segmento Inferior La zona intermedia entre el cuerpo y el cuello se adelgaza y distiende durante la gestación y el parto. Empieza a formarse a partir de las 14-16 semanas de embarazo, los cambios anatómicos que dan lugar a su constitución se intensifican desde la 24° semana en las primíparas y durante el preparto y el parto en las multíparas . Límites: hacia abajo, el orificio interno del cuello; hacia arriba , histológicamente, la unión fibromuscular , que corresponde anatómicamente al anillo de contracción de Bandl.

113. Las capas musculares externa e interna se distienden sin modificar su estructura histológica. Los cambios tienden a aumentar la capacidad de la cavidad uterina para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su polo inferior. A partir de la 28°semana, la capa muscular media de fibras espiraladas es traccionada hacia arriba por efecto de las contracciones del útero, de tal manera que por debajo de ella queda una pared muy afinada, constituida por las capas musculares externa del cuerpo, que es el segmento inferior.

114. Vagina Aumento la vascularización y la hiperemia en la piel, mucosa y músculos del perineo y la vulva, produce reblandecimiento del tejido conectivo que normalmente abunda en estas estructuras. El aumento de la vascularidad afecta principalmente a la vagina. Posee durante el embarazo un color violeta característico (signo de Chadwick) ocurrido principalmente por hiperemia.

115. Aumenta su capacidad considerablemente, ampliándose tanto en longitud como en anchura, hecho que se considera como un fenómeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen al tiempo que el tejido elástico aumenta, lo que facilita la distensión ; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia de forma similar a lo que ocurre en el útero. Aumentan también las papilas y los folículos, así como las arrugas y los pliegues transversales

116. Contracciones Braxton Hicks Contracciones impredecibles y esporádicas que aparecen alrededor de la 6ta semana de gestación. Carecen de ritmo por lo general. Intensidad: 5 y 25mm Hg Aumentan durante la última semana o dos. En etapas avanzadas pueden generar algunas molestias y contribuyen al “falso trabajo de parto”