Comunicazione studenti 31 maggio 2012

Prof. Alberto Ferrando
Pediatra di Famiglia
Pres. Fed. Reg. Ordini dei Medici Lig.
Vicepres. Ordine dei Medici di genova
Vicepres. Ass. Ped. Liguri (APEL)
www.ferrandoalberto.eu - aferrand@fastwebnet.it

Prof. Giorgio Conforti
Vicepresidente Fed It. Medici Pediatri (FIMP) Liguria
Vicepresidente Naz. SICUPP (Soc. It. di Cure Primarie)
www.docvadis.it/giorgio-conforti/

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Jane POULSON

Bitter pills to swallow

New England Journal of Medicine 1998


“Ho imparato più sulla cura dei tumori
da quando sono diventata un paziente oncologico,
di quanto non abbia fatto in tutta la mia vita
di medico oncologo ed esperto di cure palliative. ….

Sino ad allora avevo pensato di essere un medico
dotato di grande umanità, capace di ascoltare
e di partecipare al dramma dei miei pazienti.
E’ stato uno shock, invece, ….

Ho fatto un enorme numero di conferenze sul tema
“comunicazione delle cattive notizie”.
La seconda parte di queste conferenze
era dedicata alle reazioni del paziente
e ai modi più opportuni di aiutarlo.….

NEONATOLOGA OGGI 15/05/2012 SU
FB:
I rapporti umani stanno diventando sempre
più complicati e necessitano ditempo, tempo
e ancora tempo...... Il tempo non basta mai !
Su sei ore di lavoro 4 dedicate ad ascoltare,
tranquillizzare, rasserenare..... solo 2 per
visitare, pensare, diagnosticare,
refertare........... oggi neanche un minuto per
studiare !

a
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a www.apel-pediatri.it

Ho capito allora quale sia stato in realtà
il numero di pillole amare
che ho fatto inghiottire ai miei pazienti
durante i 15 anni di pratica medica.

Ho capito che frasi dette routinariamente dai medici

hanno effetti catastrofici sui pazienti.

Ho cominciato a prendere coscienza di tali fatti, però,
solo quando è venuto il mio turno di sentirmi dire:


- Le nostre nuove tecnologie
sono molto migliori rispetto al passato
- Non si preoccupi,
i suoi capelli cresceranno di nuovo
- I suoi esami oggi non possono essere fatti

- Non esistono i requisiti
per farla entrare in questo protocollo

Oppure sentire il mio medico curante dire
al collega che arriva con lui nella mia stanza:
- Vieni,
ho un caso davvero interessante da farti vedere!

Oggi viviamo in
un’epoca in cui
il massimo di
potere tecnologico
si associa
al minimo di sapere
intorno all’uomo:

è uno smarrimento
degli scopi da cui la
medicina ha avuto
origine

Hans Jonas

Why are doctors so unhappy?

Richard Smith editor

British Medical Journal, 2001

“There are probably many causes,
some of them deep. …


Percentage
Country
Very Unhappy Neither Happy Very
unhappy happy
United Kingdom 23 43 17 14 2

Spain 4 63 30 4

Belgium 7 57 29 7

India 12 57 19 7 4

Greece 8 50 33 8

Italy 12 46 19 19 4
Canada 19 31 21 21 6

United States 14 45 10 19 11

Ireland 14 38 14 29 5

Brazil 11 28 33 22 5

Sweden 11
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21 37
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“follia a due”

Recuperare la consapevolezza dei limiti della medicina
- la malattia, il dolore e la morte sono parte dell’esistenza

Hartman Schedel (1493)
“La morte si prende gioco
della medicina”


Mio caro Marco,
sono andato stamattina dal mio
medico, Ermogene, …

E’ difficile rimanere imperatore
in presenza di un medico;
difficile anche conservare la
propria essenza umana:
l’occhio del medico non vede in
me
che un aggregato di umori,
povero amalgama di linfa e di
sangue.
Marguerite Yourcenar
(Memorie di Adriano)

La perizia tecnica
non è sufficiente

“Sarebbe molto più
semplice se potessimo
prescindere dal
paziente …… ;
sarebbe molto più
semplice se potessimo
limitarci ad esaminare
la chimica
e a trattare gli eventi
come se fossero
variabili di impersonali
formule statistiche. ”
L’esame delle urine
(affresco del 1493 – Palazzo Pitti - Firenze) (J. Nemiah)

La perizia tecnica
non è sufficiente
Per questa ragione ci sono
e ci saranno sempre
ciarlatani,
fattucchiere, mediconi
allopatici ed omeopatici….
Essi appagano
quell’eterno bisogno
umano di speranza e di
sollievo, e quel bisogno
spasmodico di vedersi
l’oggetto della simpatia e
della sollecitudine dei
propri simili che l’uomo
prova durante la
sofferenza.
www.ferrandoalberto.com (Leone Tolstoi)
aferrand@fastwebnet.it www.apel-pediatri.it

La perizia tecnica
non è sufficiente

“medicina amputata”
----

L’operatore sanitario
deve essere
consapevole
che gli aspetti
relazionali
rappresentano
H Daumier, 1850 un momento
Clinique du Docteur Robert Macaire fondamentale
- He bien, Messieurs, vous l’avez vu: cette operation del processo
qu’on disait impossible à parfaitement réussi …
- Mais, Monsieur, la malade est morte …
terapeutico.
www.ferrandoalberto.com morte sans l’opération
- Qu’importe ! Elle serait bien plus aferrand@fastwebnet.it www.apel-pediatri.it

La dimensione relazionale
è parte integrante della
conoscenza

La classica figura dell’anziano
iperteso che vuole controllare
la sua pressione ogni giorno,
anche se il medico lo rassicura
che è sufficiente farlo assai
più di rado,
sta esprimendo un disagio
che poco ha a che fare con i
valori pressori
ma assai di più con le sue
angosce personali
e con le interpretazioni
che gli derivano dalle
conoscenze che possiede

Modello biopsicosociale
Unità psicofisica
Globalità dell’intervento
Alleanza terapeutica

Il medico come medicina
(Michael Balint)

Terapia centrata sul paziente
(Carl Rogers)

Visita medica
centrata sul paziente
(Egidio Moja)

Medicina integrata/
alternativa/complementare
www.ferrandoalberto.comimmaginario
Il malato aferrand@fastwebnet.it www.apel-pediatri.it

Relazione di aiuto

L’attività lavorativa
non è rivolta ad un oggetto
ma a persone;

l’operatore non si confronta
con problemi, con conflitti,
con difficoltà, ma
con persone che hanno
problemi, conflitti, difficoltà.

“La premessa è importante:
l’operatore sanitario,
se mi vede come una macchina,
ragionerà su di me come se io lo fossi;
se mi vede come una persona
ragionerà su di me come tale
anche se non ne è consapevole”

ASSIOMI DELLA COMUNICAZIONE

P. Watzlavick, JH Beavin, DD Jackson
Pragmatica della comunicazione umana, 1967

2) Non si può non comunicare


“comunque ci si sforzi,

non si può non comunicare.

L’attività o l’inattività,
le parole o il silenzio, hanno
tutti il valore di messaggio:

influenzano gli altri

e gli altri, a loro volta,

non possono non rispondere
a queste comunicazioni
e in tal modo comunicano
anche loro”
La reazione di un gatto alle minacce di un cane
C. Darwin, The Expression of Emotions in Man and Animals, Pragmatica della comunicazione
www.ferrandoalberto.com aferrand@fastwebnet.it P Watzlawic et al (1967)
1872 www.apel-pediatri.it

È comprensibile che l’evoluzione abbia considerato
il comportamento sociale cooperativo come un vantaggio prezioso
Il meccanismo evolutivo ha premiato gli organismi
in grado di controllare i rapporti di cooperazione
www.ferrandoalberto.com aferrand@fastwebnet.it vista altrui
e in grado di assumere il punto di www.apel-pediatri.it

Problematiche
Deontologia
Scienza
EBM Etica
Coscienza Bioetica

Leggi:
• Finanziaria
Economia sanitaria • 675/96 ASL
Perizia • 626 Distretti
Prudenza Farmacoeconomia • 502 Privacy
Diligenza Budget • 229 GdF
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• ecc. ecc. www.apel-pediatri.it

carissimi colleghi,
ritengo doveroso segnalarvi ciò che mi è accaduto oggi:
SONO STATO CERCATO A CASA DAI CARABINIERI DI
MOLASSANA PERCHE' IL PADRE DI 2 MIEI (NUOVI)
PAZIENTI NON RIUSCIVA A CONTATTARMI
TELEFONICAMENTE.......


le considerazioni che traggo sono le seguenti:

* siamo sempre piu' alla mercè della follia di questi genitori inadeguati e
della loro arroganza davvero non piu' sopportabile

* come è possibile che le Forze dell'Ordine prestino il fianco a tanta
dabbenaggine senza filtrare un esposto così inadeguato per sede e motivi

* si possono permettere i Carabinieri di chiamare un Medico nella
propria abitazione perchè il primo balengo che passa si va a torto e
malafede a lamentare di una mancanza che il suo medico non ha
compiuto?

E' sicuro che ricusero' la scelta di questa infida famiglia ma mi verrebbe
anche voglia di ribellarmi a tutto cio' ricorrendo a vie legali
Se qualcuno ha da darmi saggi consigli ,questi sono bene accetti.

LA COMUNICAZIONE

La comunicazione è lo strumento principale
di relazione che l’uomo ha a disposizione
per creare e mantenere l’interazione con i
suoi simili
Quadrio, Venini, 1997


Un buon medico deve saper
comunicare ?

• Sapere teoria
• Sapere fare pratica
• Sapere essere sapere comunicare


Ordinamento didattico (G.U. n° 255,1996)

Uno degli obiettivi dell’ordinamento della formazione medica
universitaria è la capacità di comunicare con chiarezza ed
umanità.
Ogni studente deve acquisire la capacità di comunicare non
solo con il malato ma anche con i suoi familiari. Tale abilità va
acquisita in modo diretto con esperienze dapprima protette,
cioè simulate e poi direttamente in ambulatorio, in corsia.
Uno degli obiettivi più importanti per il pediatra è quello di
comunicare con i genitori dei bambini in cura o direttamente
con i bambini usando le proprie capacità personali per
aumentare la consapevolezza della salute, migliorare la
compliance e promuovere il benessere psicofisico


La comunicazione

• Il termine comunicazione deriva dalla
parola “communis”: “mettere in
comune” con altri informazione, idee,
emozioni
• Ogni cosa comunica e noi
comunichiamo in ogni istante, anche se
involontariamente e/o inconsciamente


La comunicazione

• Comunicare è diverso da informare: il
processo comunicativo non implica solo il
trasferimento d’informazione ma anche un
tentativo di persuasione dell’interlocutore
al fine di modificarne comportamenti e
atteggiamenti (scopo)
• Comunicazione = informazione + azioni
(convincere, promettere, sedurre, far
immaginare e così via)


Informazione Comunicazione

Messaggio
Messaggio
bidirezionale
unidirezionale
Partecipazione
Assenza di emotiva
partecipazione
Empatica/distaccata
Assenza di relazione
Verbale/Non verbale


La comunicazione
La comunicazione richiede tre attività:
• Informazione: quando si comunica si compie
una scelta tra alcuni elementi (selettività)
• Atto del comunicare: obiettivi, mezzi,
modalità di interazione
• Comprensione: verifica del successo della
comunicazione rispetto agli obiettivi


Sapere comunicare
Perche’ ?
• Per raccogliere l’anamnesi
• Per comunicare con il paziente
• Per comunicare la diagnosi
• Per ottenere consenso informato
• Per migliorare la compliance terapeutica
• Per instaurare un rapporto Medico-Paziente

MALASANITA’ - COMUNICAZIONE
La maggior parte dei rinvii a giudizio sono in rapporto a “mala
comunicazione”


Ruolo e uso del pediatra
•Pediatria “passiva”
(ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla customer
satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del singolo, della società e della
burocrazia)

•Pediatria “intercettiva”
(miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che permettono di
intervenire in modo più efficace quando una famiglia si reca in studio: es: tosse e si
verifica stato delle vaccinazioni, rendimento scolastico ecc.)

•Pediatria “attiva” (o “di iniziativa”)
(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica informatizzata e
richiamo delle famiglie che non si recano in studio. L’ambulatorio è integrato con i
servizi del distretto sociosanitario e con la scuola)


Cambiare per contrastare l’epidemia delle
cronicità e per agire in modo preventivo
M e d ic in a
M e d ic in a
“ on
P r o A t t iv a
de ma nd”
M e d ic in a
M e d ic in a
di
del
P o p o la z io
s in g o lo
ne
M e d ic in a
M e d ic in a
di
d i A tte s a
In iz ia t iv a
Dal bisogno della medicina d’attesa alla domanda di Sanità di iniziativa
Creazione di percorsi specifici per le patologie croniche ad elevato impatto
Modello assistenziale integrato con le altre strutture sanitarie del territorio e
l’ospedale per intensità di cure

7 gennaio 2005

Periferia di Bari

Bambina di 17 mesi MUORE DI FAME

•Peso: 5,7 Kg

•Altezza 76 cm

•Capelli radi, fragili e facilmente asportabili

•61 segni di lesioni violente o manifestazioni
morbose o simili


Elementi della storia

•Quartiere “ghetto della città di Bari: Enziteto
•Locale occupato abusivamente e trasformato in
abitazione
•Giovane madre, 23 anni, con storia di
deprivazione alle spalle
•4 figli con 3 padri e nessuna vera relazione
•Un nuovo incontro che fa nascere una “illusione
•Un nuovo compagno presente ma non
sufficientemente supportivo


Azioni e omissioni:
GRAVIDANZA
“Volevo restare in cinta per legarlo a me, ma non volevo
certo la bambina, non l’ho mai sentita figlia mia” – “io penso
che alla fine mi sono vendicata, quante volte ho pensato era
meglio se facevo l’aborto”

RAPPORTO TRA MADRE E BAMBINA
“avevo una grande confusione in testa, rivedevo in lei odio e
rancore. Mi sono lasciata andare alla trascuratezza, a
questo odio”

AFFIDAMENTO ELEONORA
“è stata abituata in maniera diversa da come l’avevo
educata io. Prima bastava che le dessi il latte con i biscotti
e non dava più fastidio. Dal suo rientro a casa era cambiata
e cominciava a dare fastidio ed era più affezionata a quella
famiglia piuttosto che a noi

Attori del sistema di rete

•Pediatria

•Servizi Sociali

•Contesto Sociale


Ruolo del pediatra

TEORIA PRATICA

•Contatto precoce Assenza del pediatra
con i bambini •Mai stata sottoposta a
•Monitoraggio dello
nessuna visita
stato di crescita e
della salute •Nessuna vaccinazione
•Rapporto con le
•Nessun obbligo
figure genitoriali
legislativo


Ruolo e uso del pediatra
•Pediatria “passiva”
(ovvero orientata per vari motivi , soprattutto di demagogia, alla
customer satisfaction e alla soddisfazione di tutte le richieste del
singolo, della società e della burocrazia)

•Pediatria “intercettiva”
(miglior organizzazione dell’attività e attivazione di filtri che
permettono di intervenire in modo più efficace quando una famiglia si
reca in studio: es: tosse e si verifica stato delle vaccinazioni, rendimento
scolastico ecc.)

•Pediatria “attiva” (o “di iniziativa”)
(massima organizzazione dell’ambulatorio con cartella clinica
informatizzata e richiamo delle famiglie che non si recano in studio.
L’ambulatorio è integrato con i servizi del distretto sociosanitario e con
la scuola)

Ruolo dell’assistente sociale

TEORIA PRATICA

•Ruolo dei Servizi Sociali •Consapevolezza del disagio
•Compiti dell’assistente e invio di cartoline
sociale: •Inviti ignorati dalla famiglia
•Attiva azioni preventive e passività dei servizi
•Svolge indagini sociali
•Coordina interventi •Disorganizzazione e carenze
Art 132 n.112 del DL 31 marzo 1998 dei servizi


Ruolo del contesto sociale

TEORIA
PRATICA
•I piani di zona hanno il
compito di prevedere •Nessuna segnalazione
specifiche attività con lo
scopo di attuare una •Omertà
capillare sensibilizzazione
•Nessuna garanzia sulla
e informazione delle
anonimità
comunità locali sulle
tematiche dell’abuso e
maltrattamento

Ruolo del contesto sociale
E gli altri?:
-Consultori materno infantili?
-Centri pre nascita?
-Ginecologie ?
-Punti Nascita?
-Servizi vaccinali?
-Asili?
-Scuole?
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CONCLUSIONI
•Storia esistenziale e personalità dei due indagati
•Inadeguatezza dei servizi territoriali
•Clima di omertà dal quale era circondata; fatto
di silenzi, di credenze popolari che hanno portato
a non “vedere” il maltrattamento di Eleonora

Una bambina vissuta, e morta, in una
esistenza al limite tra il visibile e
l’invisibile


Superamento delRuolo del
concetto “paternalistico”
del Medico e sostituzione della “cultura della
malattia” Pediatra di Famiglia
con la “cultura della salute”

integrare il tradizionale modello
To cure bio- medico SANITARIO
(processi di diagnosi e terapia)
con un più articolato modello di
To care
medicina centrata SULLA
SALUTE del bambino e della
famiglia (Patient -and Family-
Centered Care o PFCC).

Rapporto sullo stato di salute
• Nel rapporto vengono segnalati, fra gli
altri, i seguenti problemi:
– la mortalità nella fascia di età 15-24 anni
– due problemi di salute emergenti:
• asma
• obesità
– una priorità assoluta:la salute mentale e in
generale la sofferenza psico-sociale


1. le disuguaglianze nella salute dei
bambini e degli adolescenti dipendenti da
condizioni territoriali economiche e
culturali;
2. la salute mentale dei bambini e negli
adolescenti;
3. le conseguenze dei problemi
dell'inquinamento dell'ambiente sulla
salute dei bambini;
4. l’aiuto alle famiglie perché cresca la
capacità di essere genitori.

L’aumento del disagio relazionale e della patologia
psichiatrica nell’età evolutiva richiede interventi
precoci nel primo anno di vita, fondamentale per una
buona relazione precoce e lo sviluppo del bambino.

La rete territoriale va potenziata e messa in
condizione di integrarsi tra le varie competenze.

Per quanto riguarda l’emergere di nuove patologie,
quali il deficit di attenzione ed iperattività e i
disturbi specifici dell’apprendimento, va cercato un
maggior collegamento con la scuola e le
Associazioni di genitori.


DEPRESSIONE


Injury Deaths Compared to Other Leading Causes of Death for Persons Ages 1-44, United States, 2007*
•Injury FactsMore than 180,000 deaths from injury each year — 1 person every 3 minutes
•Leading cause of death for people ages 1-44 in the US1
•More than 2.8 million people hospitalized with injury each year
•More than 29 million people treated in Emergency Department for injury each year
•More than $406 billion annually in medical costs and lost productivity


Fattori da considerare

Strettamente dipendenti Non strettamente dipendenti
dal medico Conoscenza e competenza
Rapporto medico paziente
Rapporti tra Colleghi
Legati alla famiglia:
•Compliance

Rapporti con il Centro di Riferimento

Gorgia da Lentini (400 a.C.)
“In medicina la parola può abolire il dolore,
instillare la gioia, esaltare la pietà”

Balint (1960)
“Il medico stesso è un farmaco
per il proprio paziente”

La comunicazione in medicina
Il medico
può

Guarire …….. Alleviare il
qualche volta dolore spesso Consolare sempre

Capo IV Informazione e consenso
1 - l’informazione (artt 33-35)
• Questo capo (art 33-35 ) attiene al
problema della COMUNICAZIONE
• E’ fondamentale “ capire se il paziente (o il
parente) capisce quello che gli si dice”.
• E’ fondamentale rispettare la volontà del
paziente in merito all’informazione a terzi,
fossero anche parenti stretti.
• E’ fondamentale la modalità espressa in
parola ma anche l’atteggiamento e la
disponibilità con cui si comunica

La comunicazione è anche
2)Tra medici, operatori sanitari e “non”
3)“mediata” da:
- Media: giornali, TV, radio
- Internet: mail, siti, blog, social network
(captologia=
Computer As Persuasive Technology)


Solo per vedere se
siete attenti !!

Parlare con la
paziente e i suoi
familiari: Una cosa
da imparare?

Dott. Alberto Ferrando
Pres. Fed. Reg. Ordini dei Medici Lig.
Vicepres. Ordine dei Medici di genova
Vicepres. Ass. Ped. Liguri (APEL)


SI E PROPRIO PER QUESTO MOTIVO STIAMO CERCANDO
DI FARE IN MODO CHE LA DEONTOLOGIA (CHE COMPRENDE
LA COMUNICAZIONE) VENGA INTRODOTTA IN MODO
SISTEMATICO NELLA FORMAZIONE DEL MEDICO PRIMA
DELLA LAUREA

TUDENTI DI MEDICINA CHIAMATI A COLLABORARE CON
L’ORDINE DEI MEDICI


Uno dei principali valori del
Giuramento professionale e
del Codice Deontologico è
rappresentato dalla
attenzione verso la persona
che è al centro della nostra
attività professionale


Codice di
DEONTOLOGIA
MEDICA


CAPO IV Informazione e consenso
Art. 33 - Informazione al cittadino –

Il medico deve fornire al paziente la più
idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi,
sulle prospettive e le eventuali alternative
diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili
conseguenze delle scelte operate.
Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo
conto delle sue capacità di comprensione, al fine di
promuoverne la massima partecipazione alle scelte
decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-
terapeutiche.


Il medico dovrà comunicare
con il soggetto
tenendo conto delle sue
capacità di comprensione….
(vedi anche errore medico)


ogni comunicazione avviene contemporaneamente su due
piani: contenuto e relazione:
Mediante le parole trasmettiamo delle informazioni
e con i segnali del corpo diamo “informazioni alle
informazioni”

Paul Watzlawick


… Ci dicono i “nuovi medici”, siamo stufi d’incarnare agli
occhi dei degenti l’idea dell’angelo consolatore.
Il malato ha bisogno di ben altro che del buffetto sulla guancia.
Di diagnosi corrette, di terapie adeguate, di queste sì ha
bisogno.
Abbiamo così un terapeuta d’umore né gaio né triste, di
temperamento né pessimista né ottimista, incline a tagliar corto
sulle narrazioni sintomatologiche del paziente, più attento a
vetrini, lastre, reperti.
Difficile cavargli parola di bocca, le spiegazione ch’egli dà, ma
di rado, sono misteriosofiche: sicchè, in pratica non capisci se
stai migliorando o avvicinandoti rapidamente all’epilogo

G. Ghirotti. Il lungo viaggio nel tunnel della malattia, 1973


…..Io ero un corpo: un corpo ammalato da guarire.

E avevo un bel dire: ma io sono anche una mente, forse sono
anche uno spirito e certo sono un cumulo di storie, di
esperienze, di sentimenti, di pensieri ed emozioni che con la
mia malattia hanno probabilmente avuto un sacco da fare

Nessuno sembrava volerne o poterne tenere
di conto. Neppure nella terapia. Quel che
veniva attaccato era il cancro, un cancro ben
descritto nei manuali, con le sue statistiche di
incidenza e di sopravvivenza, il cancro che può
essere di tutti. Ma non il mio!


“Io curavo con la legge
sacra, io curavo con il
diritto, io curavo con la
pianta, io curavo con il
coltello ed io curavo
con la parola”
Awesta, medicina persiana


Cicerone, Ad Atticum XV,1:
“Oramai a che mi serve un
medico? Ed anche se ce ne
fosse bisogno, è poi così
difficile trovarne uno? Ciò
che mi manca è il suo affetto
nei miei confronti, la sua
umanità, la sua dolcezza”


La comunicazione va pianificata
la comunicazione Livello Livello Livello
non va improvvisata nazionale regionale locale

comunicazione interna
circolazione delle informazioni, formazione e collaborazione
integrata tra gli operatori sanitari direttamente coinvolti in un
progetto di salute

comunicazione esterna
Soggetti istituzionali e sociali (amministratori, media,
industria, gruppi d’interesse, genitori, adolescenti, donne,
cittadini)


Centralità della famiglia e NON degli operatori sanitari

Rete di Presa in carico Pazienti
Malattie Rare
Servizio
Operatori Accoglienza
MMG / PLS
ospedalieri Socio - Sanitaria
Patient Manager
pres.m.r . : sul Territorio
Patient Manager

Operatori C. Assistente
Riabilitazione ASL Paziente Sociale ASL

famiglia
Paziente Psicologi e
Ser. Pediatri
Farmaceutici e famiglia
Consultori ASL
ASL

Volontariato
Assistente Associazioni
Sanitaria ASL
Personale
Infermieristico
ASL


Collaborazione e al centro i problemi,
ognuno con umiltà, consapevolezza
del proprio ruolo e dei propri limiti, e
rispetto di tutte le figure
professionali e dei rispettivi saperi


Problemi principali?

negligenza, l'indifferenza, la mancanza di cure e
di interesse per una cosa. Designa inoltre
l'abbattimento, lo scoraggiamento,
la prostrazione, la stanchezza, la noia e la
depressione.

I cimiteri sono pieni di
persone insostituibili.
George Clemenceau


SAPERE

SAPERE DEI
FISICI
I SAPERI IN BALLO ESPRIMERE
AUTORITA/
AUTOREVOLEZZA
IN SANITA’
SAPERE SAPERE
DOCUMENTALISTICO SAPERE PSICOLOGICO
SAPERE ASSISTENZIALE
CLINICO
SAPERE
SAPERE SAPERE EPIDEMIOLOGICO
COMUNICATIVO AZIENDALE SAPERE
DEGLI
SAPERE
MULTIDIMENSIONALE SAPERE PSICHIATRI
INTERDISCIPLINARE ECONOMICO
SAPERE
SAPERE INGEGNERI INTERPROFESSIONALE
PROGETTUALE PER/CON /DEI CITTADINI SAPERE
INFORMATIVO
SAPERE
INFORMATICO
SAPERE
ORGANIZZATiVO
SAPERE SAPERE SAPERE
STATISTICO GIURIDICO SOCIOLOGICO
SAPERE SU COME
SAPERE SU SI FA UNA GARA
“COME GESTIRE SAPERE D’APPALTO
FARMACISTI AMMINISTRATIVO SENZA
IL POTERE”
IMBROGLIARE/
IMBROGLIANDO
Di Stanislao, Noto, modificato BIOLOGI
www.ferrandoalberto.com
Gardini, 2003-2004 aferrand@fastwebnet.it www.apel-pediatri.it

Consul
pdf
ESEMPIO DI STRUTTURE NON COMUNICANTI:
Consul
pdf pdf pdf pdf
pdf
Consul pdf Consul
pdf ASL Ospedale
Ospedale

pdf Ospedale
ASL ASL
ASL

Ospedale Ospedale


Ma torniamo alla comunicazione
tra persone

Quando apri la bocca preoccupati di
quello che può venire fuoriwww.apel-pediatri.it
www.ferrandoalberto.com aferrand@fastwebnet.it !!!

Le parole feriscono
più della spada


Rapporto medico - paziente
Recuperare gli
aspetti umani e
comunicativi

Pazienza
Ascolto
Personalizzare
umiltà le cure


I filtri d'ascolto (Ostacoli alla
comunicazione)
Attraverso l'approfondimento della "capacità di ascolto" ci accorgiamo che
il grado di comprensione di un messaggio può variare considerevolmente
anche in considerazione di presenza di "filtri" che possono avere diversa
natura.

•il filtro-linguaggio (lingue differenti, uso di termini inusuali,
tecnici o difficili)
•la presenza di interferenze fisiche (rumori, brusii, calore
intenso o freddo glaciale).
•le condizioni fisiche dell'ascoltatore (stanchezza,
sonnolenza)
•le condizioni psicologiche che lo distraggono: forti emozioni,
pensieri, preoccupazioni, aspettative, pregiudizi, antipatia
epidermica


Tolgono l’insulina alla figlia diabetica,
condannati al carcere
Omicidio colposo aggravato. Questa la sentenza che ha aperto
le porte del carcere a Dario Palomba (3 anni) e Elisabetta
Ontanelli (2 anni), genitori di Clara, sedicenne diabetica
deceduta nel 2008 perché non riceveva più l'insulina. Una
scelta che i genitori avevano preso dopo aver interpellato, in
cerca di una cura «alternativa», la curatrice Maya Randolph,
poi deceduta anch'essa nel 2009. Era stata proprio lei a
suggerire ai genitori di sospendere le iniezioni. Il pm
Alessandro Crini aveva chiesto alla Corte d'assise del tribunale
di Firenze che fosse riconosciuto anche il dolo eventuale, ma i
giudici hanno invece accolto la tesi dell'avvocato difensore,
che puntava sull'errore.

Compliance:
fattori dipendenti dal paziente

1.Fattori demografici 3.Empatia medico-paziente
• Età 4.Conoscenze mediche del paziente
• Etnia 5.Cultura generale del paziente
• Genere 6.Disabilità fisiche
• Livello di istruzione 7.Dipendenze
• Stato civile 8.Trascuratezza
2.Fattori psicologici 9.Anamnesi di buona compliance
• Credenze
• Motivazioni
• Attitudini


Compliance:
1.Fattori demografici: età
• Nei bambini molto piccoli che dipendono
dai genitori o dagli adulti in generale, la
compliance dipende del tutto dall’adulto
e quindi valgono le stesse osservazioni
fatte per i pazienti adulti.
• In particolare il grado di comprensione
e il rapporto di fiducia col Medico
giocano un ruolo di primaria importanza.


Compliance:
1.Fattori demografici: età
• Negli adolescenti la compliance risente
moltissimo dell’atteggiamento di ribellione e
di opposizione nei confronti dei genitori e
degli adulti in generale.
• L’adolescente preferisce vivere una vita
normale simile a quella dei suoi pari età.
• L’adolescente rifiuta l’idea di essere malato.
• L’adolescente rivendica un ruolo attivo nella
scelta terapeutica.

Compliance:
1.Fattori psicologici in generale
• Le convinzioni del paziente riguardo alle cause e al
significato della malattia insieme alle motivazioni a
seguire il trattamento influenzano grandemente la
compliance.
• Questa è migliore se il paziente:
ha la percezione della sua vulnerabilità verso la
malattia e le sue complicanze;
è consapevole che la malattia possa avere gravi
conseguenze sul suo stato di salute;
è convinto della efficacia della terapia o ne
percepisce gli effetti positivi.


Compliance:
1.Fattori psicologici nell’adolescente
• L’adolescente può sentirsi stigmatizzato dal
dover assumere una terapia o dalle modificazioni
dell’aspetto fisico (e.g. cortisonici).
• L’adolescente può sentirsi diverso dai compagni
di pari età a causa del trattamento (e.g. asma).
• Questo permette di prevedere una scarsa
adesione al trattamento e deve obbligarci a un
intervento più attento per creare una empatia
con il paziente.


Compliance:
1.Fattori psicologici : rapporto medico-
paziente
• Ha un’importanza fondamentale nel
favorire la aderenza al trattamento.
• Una relazione positiva si basa sulla fiducia
del paziente nei confronti del medico
prescrittore e sulla empatia che il Medico
riesce a trasmettere al paziente.


Compliance: fattori dipendenti dal paziente
1.Fattori psicologici: rapporto medico-
paziente
• Il medico che sostiene emotivamente, offre
rassicurazioni o senso di rispetto al paziente, tratta
il paziente come pari e non come un sottoposto,
ottiene una buona compliance.
• I medici che fanno poche domande, che evitano il
contatto oculare col paziente, che dedicano poco
tempo, che non si fanno capire perché usano un
linguaggio tecnico o perché hanno una grafia
illeggibile, questi ottengono di solito una scarsa
compliance.

1.Fattori psicologici: rapporto medico-
paziente
• In sintesi una buona compliance deriva da una buona
comunicazione fra medico e paziente.
• Il paziente deve essere coinvolto nel creare il
proprio piano terapeutico.
• Deve ricevere una spiegazione dettagliata della
malattia e delle finalità del trattamento.
• Non è detto che il più sia il meglio, ma piuttosto il
Medico deve saper intuire ciò che il paziente vuole
conoscere.


CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA
16 DICEMBRE 2006

Art. 33 - Informazione al cittadino -
Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla
diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative
diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle
scelte operate.
Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue
capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima
partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte
diagnostico-terapeutiche.
Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve
essere soddisfatta………….


http://www.webmm.ahrq.gov/

Submitters of selected cases will receive
$300, paid anonymously through PayPal.
Please click here for more information on
selection criteria and honorarium.
When a case is selected, the editors invite
an expert author to write a commentary
based on the case


Bambino di 9 mesi: visita per febbre e riduzione
dell'appetito.
Diagnosi OMA prescritta amoxicillina per via orale.

Il medico somministra la prima dose al bambino, in
ambulatorio, e illustra passo-a-passo come
somministrare il farmaco tramite siringa.

http://webmm.ahrq.gov/



A domicilio il padre somministra la dose successiva
senza togliere il cappuccio della siringa.
Il bambino presenta improvvisamente difficoltà
respiratoria e collasso.
Il servizio di medicina di emergenza rapidamente
intervenuto intuba il b. e lo trasporta in ospedale.
Nonostante l’intubazione, non si riesce a ventilare
adeguatamente


Il bambino viene trasportato in sala operatoria
broncoscopia.
Viene rimosso il cappuccio della siringa
depositato in trachea.
Il giorno successivo morte cerebrale.




Questo è un tragico caso di “malinteso” di istruzioni
per quanto riguarda la somministrazione di farmaci.
Il caso solleva tre domande.
2) “Malinteso” delle istruzioni sulla somministrazione
dei farmaci
3) Il pediatra poteva evitare quanto avvenuto?
4) Il sistema sanitario può essere re-ingegnerizzata per
ridurre l'incidenza di eventi di questo tipo?


1996

“Un caso indimenticabile”
Meditazioni, a distanza di tempo, su:
- Rapporti con la famiglia
- Informazioni alla famiglia
- Aggiornamento professionale
- Comportamento per le urgenze
- Rapporti con i colleghi
- Deontologia professionale
- Aspetti Medico legali


Gli antefatti:
B. di circa 4 anni in terapia con barbiturici
per pregressa convulsione febbrile (all’età
di 2 anni).

Controllo in studio per bilancio di salute:
la mamma chiede se sospendere la terapia
barbiturica. Sono tentato in quanto la b. non
ha avuto episodi convulsivi da oltre 2 anni,
l’EEG è nella norma da sempre (come
l’obiettività clinica).


Il fatto (a casa):
ore 20, sono tornato a casa da pochi minuti,
squilla il telefono. La mamma angosciata
mi dice che la bambina ha una convulsione
(con febbre).
Mi chiede di andare a visitarla.


Riflessione:
- La b. abita sulle alture di Genova partendo subito potrei arrivare in
10-15 minuti.
Nel frattempo probabilmente la convulsione è
terminata:
.... le dico di portare la b. al Gaslini (semmai ci vediamo lì).
La mamma è perplessa, vorrebbe subito il medico a casa, sento
qualcuno che dice che la b. vomita........Insisto per farla portare in
ospedale.


La telefonata al P.S:
Avviso il collega di guardia medica al
P.S., mi scuso per la seccatura. Mi
ricordo di avergli detto: quando arriverà lì
la convulsione sarà terminata.

Nuova telefonata al P.S.:
Mi risponde subito il collega. Parole
testuali: “ è giunta cadavere!”


Vado al P.S., incontro
il padre, mi dice:
“non vada da mia moglie,
è arrabbiata con lei”


L’autopsia:
Soffocamento da ostruzione
a livello del “carrefeur”
tracheale da cibo (prosciutto
cotto)


occorre fare molta attenzione perché non
tutto quello che viene comunicato arriva al
ricevente.
Anzi, di solito:

Si pensa di avere detto 100

in realtà si dice 80

il ricevente sente 50 (a causa dei disturbi
dell'ambiente)

capisce 30

ricorda 20


RICORDARSI
SEMPRE CHE SI
STA PARLANCO
CON UNA PERSONA
E NON A UNA
PERSONA

La possibilità di dare una buona
prima impressione

NON SI PRESENTA UNA
SECONDA VOLTA


LA COMUNICAZIONE NON VERBALE

E’ il linguaggio del corpo e si manifesta ogni volta che una
persona trasmette informazioni ad un’altra attraverso lo
sguardo, i gesti, la voce, utilizzando uno o più indicatori non
verbali contemporaneamente

i
contenut
cia filtrare
erbale las sa parlare”
ne non v gio non
“La c omunica
zio
me il linguag )
di e parla co tta, 199
1
profon (G. Gulo


In questa era di

informazione e comunicazione
sempre più rapida e tecnologica
non si presta abbastanza
attenzione alla capacità di
esprimersi in modo chiaro e
corretto

Parlare e comunicare:
Linguaggio e comportamento
Non c’è nulla di più nobile che
riuscire a catturare l’attenzione
delle persone con la parola,
indirizzare le loro opinioni,
distoglierle da ciò che riteniamo
sbagliato e condurle verso ciò che
apprezziamo
Marcus Tullius Cicero 3 gennaio 106 AC- 7 dicembre 43 AC
Tratte da “De Oratore”, “De Inventione”, “Orator”, “Brutus”


Requisiti per la comunicazione:
-Conoscenza di quanto si parla
-Selezione dei termini da usare
-Conoscenza e comprensione di colui,
coloro, a cui si parla
-Gradevolezza e acume
-Buona formazione culturale
-Prontezza e capacità di sintesi nel
rispondere


Requisiti per la comunicazione:
CAPACITA’ COMUNICATIVA:
-Movimenti del corpo
-Gesti
-Espressione del volto
-Controllo e modulazione della voce


Fattori della comunicazione:
-Pronuncia, respirazione e tono della voce
-Uso della voce
-Gestualità
-Espressione del volto (in particolare lo
sguardo)


MEDIANA:
I MOVIMENTI OCULARI
La direzione degli occhi ci può trasmettere le seguenti attività
Crea immagini visive, può interiori Accede alla memoria
voler dire che mente visiva: ricorda
ALTO

D
X SX
Crea immagini
sonore: può
Accede alla
voler dire che
memoria
mente
uditiva:
ricorda

Pensa a sensazioni
cenestiche Ha un dialogo
(relative al tatto) interiore

BASSO

Comunicare e cercare di capire con chi
comunichiamo in base a:
-Cosa viene detto
-Come viene detto
-Linguaggio del corpo

Le persone non sempre dicono quello che
pensano o sentono


Linguaggio del corpo
• Utlizzato in modo inconscio
• Più importante del linguaggio
verbale
• ~60% della comunicazione?


lightman


-

-Cicerone (106 AC- 43 AC)
- Charles Darwin (1809-1882): 1872 The expression
of the emotions in man and animals
- Albert Mehrabian (1939)
- Ray L. Birdwhistell (1918 – 1994) (Cinesica)
- Edward T. Hall (1914)(Prossemica: disciplina che studia lo
spazio e le distanze all'interno di una comunicazione, sia
verbale che non verbale).
- Paul Watzlawick (1921-2007) studioso della pragmatica
della comunicazione umana
- Silvan Tomkins (1911-1991)
- Paul Ekman (1934) www.paulekman.com


TESI PRINCIPALI di Darwin

-Universalità dell’espressione, facciale e vocale, come
prodotto dell’evoluzione della specie umana (i gesti
sono per lo più convenzionali e culturalmente appresi)

-Continuità della
specie umana con
quelle animali


C. Darwin : L’espressione delle emozioni nell’uomo e negli animali

-dimostra l'esistenza di ESPRESSIONI FACCIALI
UNIVERSALI, presenti anche nei ciechi dalla
nascita e simili a quelle degli animali.

-formula TRE PRINCIPI generali dell’ evoluzione dei segnali non
verbali:

1) il principio dell' ASSOCIAZIONE UTILITARIA DI ABITUDINI o
RITUALIZZAZIONE (un comportamento acquisisce funzione
comunicativa perché i conspecifici lo usano come indizio predittivo e
questo ha valore di sopravvivenza);

2) il principio dell'ANTITESI (comportamenti opposti a quello che dà un
certo messaggio comunicano il messaggio opposto)

3) il principio delle RISPOSTE VEGETATIVE DEL SISTEMA NERVOSO
AUTONOMO (tremare di paura o arrossire di vergogna sono espressioni
di emozioni che vengono riconosciute come tali).


Come comunichiamo??


•Aspetto verbale (parole e frasi): 7%

•Aspetto vocale (timbro, tono, ritmo): 38%.

•Movimenti del corpo (espressioni del viso in
particolare, ma non solamente): 55%

APPARE FONDAMENTALE “COME LO DICI” E NON
“COSA DICI”

www.ferrandoalberto.com aferrand@fastwebnet.it Albert Mehrabian
www.apel-pediatri.it

55% 38% 7%


Discrepanza tra aspetto verbale, aspetto
vocale e linguaggio del corpo


LA COMUNICAZIONE NON VERBALE

I SEGNALI NON VERBALI

SONO MOLTO FREQUENTI

CONNATURATI NEL COMPORTAMENTO
COMUNICATIVO

NON SEMPRE È FACILE RICONOSCERNE
IL SIGNIFICATO E AVERNE LA CONSAPEVOLEZZA


- Prossemica
- Cinesica
- Paralinguistica
- Digitale
- Aptica
- Captologia Ecc.


PROSSEMICA:
gestione dello spazio come
forma di comunicazione e di
creazione di tensione.

Massimo Taramasco- Istituto di Psicologia Emotiva Emotivia

Prossemica
Lo spazio può essere suddiviso in 4 zone
principali:
– La zona intima
– La zona personale
– La zona sociale
– La zona pubblica


•La distanza intima (0-45 cm).
•La distanza personale (45-120 cm)
per l'interazione tra amici.
•La distanza sociale (1,2-3,5 metri)
per la comunicazione tra conoscenti
o il rapporto insegnante-allievo.
•La distanza pubblica (oltre i 3,5
metri) per le pubbliche relazioni.


CINESICA:
gestione della gestualità e della mimica. Vi sono
degli atteggiamenti posturali, degli atteggiamenti
mimici che possono rilassare o indisporre, possono
lasciarci indifferenti oppure possono generarci
tensioni ed emozioni.
Ognuno di noi, nella vita quotidiana assume certe posture,
certi atteggiamenti che possono generare tensione,
rilassamento o indifferenza all'inconscio del nostro
interlocutore . E' quindi di vitale importanza per essere
abili comunicatori saper gestire la cinesica in modo da
produrre emozioni.


L’ATTEGGIAMENTO
Termometro dell’apertura/chiusura:
in medio stat virtus

Una chiusura eccessiva, ci fa sembrare delle persone intabarrate
e timebondi alla FANTOZZI
Un’aperture eccessiva ci possono far sembrare un energumeno
in mutandoni che si batte il petto urlando, alla TARZAN
Nel mezzo si pone la posizione ideale, quello che dovrebbe
apparire in un’interazione, come un colloquio di lavoro o un
esame

Atteggiamenti che esprimono chiusura (esempi):
- braccia conserte
- mani (o oggetti tenuti in mano) portati a protezione
delle parti vitali (gola, addome, pube)
- spalle incassate
- ripiegamento su se stessi


Atteggiamenti che esprimono apertura (esempi):
- mostrare la gola, l’addome, il palmo della mano
- non ostacolare lo sguardo altrui
- se in piedi, tenere il busto eretto
- se seduti, tenere le gambe aperte e il busto
riverso all’indietro, sullo schienale

N.B.: atteggiamenti di eccessiva apertura possono essere
interpretati come segno di eccessiva sicurezza, di superbia o,
addirittura, di sfida


………ESEMPIO….

DURANTE UNA CONVERSAZIONE DA SEDUTI E’ IMPORTANTE
NOTARE L’ ACCAVALLAMENTO DELLE GAMBE E I CAMBIAMENTI
DI POSIZIONE DEL CORPO, IN RELAZIONE AGLI ARGOMENTI
CHE SI STANNO AFFRONTANDO. SE LA CONVERSAZIONE
AVVIENE STANDO IN PIEDI, OCCORRE OSSERVARE SE
L’ INTERLOCUTORE SI AVVICINA A NOI CON PICCOLI PASSI,
PERCHE’, IN TAL CASO, DIMOSTRA, SENZA VOLERLO, DI ESSERE
INTERSSATO AD ESSA, MENTRE SE SI ALLONTANA MANIFESTA
MINORE INTERESSE.


PARALINGUISTICA:
insieme di tutti i valori tonali, i suoni,
la cadenza, la velocità, il parlare con un
tono concitato, incalzante in certi casi
ad esempio eleva la probabilità che la
suggestione venga accettata.


DIGITALE:
contatto fisico, l'annullamento della
prossemica, toccare delle persone in un
certo modo genera emozione, l'inconscio
di alcune persone gradisce un contatto
morbido, materno, carezzevole, quello di
altre un contatto stringente a tenaglia e
quello di altre ancora un contatto solo
con la punta delle dita, penetrante

Conoscenze mediche del paziente
2. Importante rendersi conto se il paziente è in
grado di leggere, capire e ricordare le informazioni
che gli vengono fornite.
3. Molto più efficaci le istruzioni scritte,
eventualmente illustrate con disegni, vignette.
4. Più efficaci le istruzioni scritte e personalizzate.
5. Se si usa uno stampato standard, questo deve
essere letto e spiegato al paziente.
6. Nel caso di terapie protratte, chiedere al paziente
di mostrare come assume i farmaci (e.g. asma).


Come migliorare la
comunicazione
2. La comunicazione deve essere
bidirezionale.
3. Ascoltare e chiedere dimostrando di
essere stati attenti
4. Il primo obiettivo è conquistare la
fiducia del paziente (e dei genitori).


Come migliorare la comunicazione: 6 punti

• Importanti i primi secondi: chi parla
per primo, come sedersi, spazio libero
fra medico e bambino.
• Parlare di qualcosa emotivamente
neutro, ma importante per il bambino.
• Porre domande aperte: evitare si – no.


Come migliorare la comunicazione:
6 punti

4. Usare la comunicazione non verbale:
fissare lo sguardo, sorridere al
momento appropriato, non essere
distratti da telefono o altro.
5. Interpretare il comportamento del
bambino.
6. Utilizzare giochi, pupazzi,
bamboline,disegni (computer).


Costruire una relazione terapeutica con il
paziente

Come?

sorridere
guardare negli occhi
dire qualcosa di non correlato alla malattia


Atteggiamento mentale

Ascoltare, prima di dire o fare
Non convincerci troppo presto di aver capito tutto
Non dare nulla per scontato
Non contrapporsi
Non dare giudizi di valore
Essere disposti a credere che quello che il
pz. ci dice abbia un senso


Quali sono le situazioni
potenzialmente più difficili?

Pazienti che non accettano, non si fidano
Pazienti che reagiscono in modo emotivo
Famigliari aggressivi, polemici
Pazienti che non capiscono
Familiari ansiosi


Che cosa si può fare a livello relazionale?

Minacce
Colpevolizzazione

Demoralizzazione
Evitamento
Incapacità e incontrollabilità
Diminuzione dell’autostima
Aumento dell’ansia


Che cosa non fare a livello relazionale

Essere freddi, distaccati

Essere o sembrare molto impegnati

Setting caotico

Usare un gergo medico

Domande chiuse

Interrompere il paziente


Che cosa non fare a livello relazionale
Ignorare le domande del paziente

Non permettere al pz di raccontare il suo
problema
Non considerare aspettative e preoccupazioni

Attenzione alla malattia e non al paziente

Feedback

Atteggiamento ostile, sospettoso


Che cosa non fare a livello
relazionale
Atteggiamento a bassa empatia e ad alto potere

Fornire poco supporto


Inoltre…..
Saper ascoltare


L’ascolto

La capacità di ascolto è indispensabile perché
la comunicazione sia tale: si manifesta
 nella reattività di posture, gesti,
atteggiamenti
 nell’evitare di interrompere
 nel riassumere ogni tanto con altre parole
ciò che l’interlocutore sta dicendo.


I livelli di ascolto

• Ignorare
• Fingere di ascoltare
• Ascoltare a tratti
• Sentire le parole
• Porre attenzione
• Ascoltare empaticamente


Anche l’ascolto è attivo
(M.Sclavi, 2002)

Il ricevente compie un lavoro, la cui qualità rende più o meno
“buono” l’ascolto.
Alcune regole:
- quel che percepisci dipende dal tuo punto di vista. Per
riuscire a vedere il tuo punto di vista, devi cambiare
punto di vista.
- Se vuoi comprendere quel che un altro sta dicendo, devi
assumere che ha ragione e chiedergli di aiutarti a vedere
le cose dalla sua prospettiva.
- Le emozioni sono strumenti conoscitivi fondamentali.
Informano non su ciò che si vede, ma su come si guarda.
- Un buon ascoltatore è un esploratore di mondi possibili.
- Un buon ascoltatore è capace di autoironia.


LA COMUNICAZIONE

COMUNICAZIONE = RENDERE COMUNE

TRASMISSIONE DI STABILIRE LA QUALITA’
INFORMAZIONI DELLE RELAZIONE

LA COMUNICAZIONE
La comunicazione si avvale dell’uso
simultaneo di differenti canali

VERBALE NON VERBALE

il linguaggio è strettamente intrecciato agli aspetti della
comunicazione non verbale
non tutto si può esprimere in modo adeguato con le parole

S. Di Munchausen by Proxy:
- malattia non spiegata, protratta e/o così straordinaria da far
dire: mai visto niente di simile;
- sintomi o segni inappropriati o incongrui o presenti solo in
presenza della madre;
- trattamenti poco efficaci o mal tollerati;
- bambini riferiti poliallergici ad alimenti o farmaci;
- madri poco preoccupate della malattia del bambino, che
stanno continuamente con il bambino in ospedale e ne sono
felici, dimostrando un buon rapporto con il personale;
- famiglie in cui c’è stata una morte improvvisa non spiegata.


Convulsioni


Ricovero all'età di 6 mesi per convulsioni
ipoglicemiche.

Le indagini ematochimiche e strumentali eseguite
risultarono nella norma e la piccola venne dimessa in
buona salute.

A 2 anni fu nuovamente ricoverata per la ricomparsa
di crisi convulsive ipoglicemiche.
Le indagini ematochimiche rivelarono
un’iperinsulinemia,


Durante la degenza fu iniziata una terapia medica che
però si rilevò del tutto inefficace.
Per il persistere delle gravi crisi convulsive
ipoglicemiche fu sottoposta a intervento chirurgico di
pancreasectomia parziale e la terapia con diazossido
venne sospesa.

Dopo un iniziale periodo di apparente benessere (circa
due settimane dopo l'intervento), la piccola presentò
un altro episodio di ipoglicemia e fu trasferita presso
un centro per malattie metaboliche con la diagnosi di
iperinsulinismo congenito.
Anche in questo caso tutte le indagini eseguite
avevano dato esito negativo.

Un giorno,in concomitanza con l'esecuzione di un
cateterismo selettivo pancreatico, fu colta
dall'ennesimo grave episodio di ipoglicemia, tanto
da dover essere trasferita presso l'unità di
terapia intensiva per il monitoraggio dei parametri
vitali.

Nelle ore successive non furono segnalate altre
crisi, i medici iniziarono a sospettare che si
potesse trattare di una ipoglicemia indotta con
somministrazione di farmaci.


La piccola venne tenuta in osservazione in terapia
intensiva per 5 giorni senza la possibilità che potesse
entrare in contatto prolungato con i genitori.
Nessun episodio patologico fu segnalato.

A questo punto la madre di Cristina, affetta da
diabete tipo I e fino ad allora ritenuta insospettabile,
fu sospettata di avere somministrato insulina
sottocute alla propria figlia.

Tuttavia, entrambi i genitori negarono e la vicenda
sembrò così concludersi.


Molti giorni dopo, quando ormai la bambina aveva
ripreso appieno il suo stato di salute, durante una
valutazione neuropsichiatrica i medici si accorsero
che mentre giocava con il suo orsetto di pezza
simulava la somministrazione di un farmaco.
Questo fatto indusse i sanitari ad approfondire la
vicenda.
Solo dopo molti mesi la madre confessò il reato, era
lei che aveva somministrato ripetutamente insulina a
Cristina fino al punto da indurre i gravi sintomi
neurologici che avevano obbligato la bambina a
sottoporsi a tutte quelle inutili e invasive procedure
e prescrizioni mediche,che avrebbero potuto
risultare fatali per la sua vita.

Munchausen by proxy in Pediatric
Gastroenterology : JPGN 2001

-Pseutostruzione cronica
(fino al trapianto di intestino)

-Allergia alimentare

-Sanguinamenti intestinali

-Diarrea “intrattabile”

-Sepsi da catetere in NP

-Vomito/ematemesi

Caratteristiche dell’abusante

- le caratteristiche socio-culturali dell’abusatore sono
variabili
- 90% madre naturale 5 % padre, 5% altra figura femminile
-disturbi pischiatrici: depressione, personalitò isterica o
border-line
- rapporto emotivamente distaccato con il coniuge
- rischio dell’abusato di commettere abuso in seguito
- MSBP e SIDS: qualche relazione?


SIDS: all of the following are true:
● a complete autopsy is performed, including examination of the
cranium and the cranial contents, and autopsy findings are compatible
with SIDS;
● there is no evidence of acute or remote inflicted trauma, significant
bone disease, or significant and contributory unintentional trauma, as
judged by skeletal radiologic survey,33 postmortem examination, and
reliable clinical history;
● other causes and/or mechanisms of death are sufficiently excluded,
including meningitis, sepsis, aspiration, pneumonia, myocarditis, trauma,
dehydration, fluid and electrolyte imbalance, significant congenital
defects, inborn metabolic disorders, asphyxia, drowning, burns, or
poisoning;
● there is no evidence of toxic exposure to alcohol, drugs, or other
substances; and
● thorough death- and/or incident-scene investigation and review of the
clinical history reveal no other cause of death.

I CODICI NON VERBALI:
ASPETTO ESTERIORE

1. ASPETTO FISICO
COMUNICA IMPORTANTI INFORMAZIONI
RISPETTO AGLI INDIVIDUI E INFLUENZA LE
IMPRESSIONI CHE GLI ALTRI POSSONO
RIPORTARE
sono diversi gli elementi non verbali che compongono
l’aspetto esteriore: la conformazione fisica
(altezza,peso,colore della pelle…), i tratti fisici del volto
(occhi,naso,bocca…. ), gli abiti e il trucco e l’acconciatura

1. ABBIGLIAMENTO


Ray Birdwhistell (1918 –1994), antropologo statunitense.

Pioniere nel campo della comunicazione non verbale, si è occupato in
modo specifico del movimento e ha creato la cinesica, una
metodologia che si occupa degli aspetti comunicativi appresi ed
eseguiti attraverso i movimenti del corpo.
Birdwhistell, rifacendosi alla linguistica descrittiva, sosteneva che
tutti i movimenti del corpo hanno un senso (non essendo casuali), e
che la grammatica di questo paralinguaggio si può analizzare
analogamente al linguaggio verbale.

Fonte: Wikipedia

Ha stimato che l’uomo è in grado di fare e di
riconoscere circa 250.000 espressioni facciali.
Analogamente ad Albert Mehrabian, Birdwhistell
ha rilevato che la componente verbale della
comunicazione tra due interlocutori è inferiore
al 35% e che più del 65% è invece di natura non
verbale.


Indipendentemente dalla cultura, parole e
movimenti sono correlati in modo tanto
prevedibile che, secondo Birdwhistell, un
individuo esperto riesce in genere a descrivere
i movimenti che una persona fa solo
ascoltandone la voce. Sapeva persino
individuare la lingua usata da un soggetto
osservandone i gesti.


Insieme di movimenti utilizzati per completare un
discorso e aggiungere un significato maggiore
all’argomento trattato.
LA CINESICA SI SUDDIVIDE IN:

Gesti
Espressioni Sguardi
facciali


Movimenti di qualsiasi parte del corpo,che possiedono
un significante e trasmettono un significato

I GESTI SI SUDDIVIDONO IN:

EMBLEMI GESTI ADATTATOR
GESTI REGOLATORI
INDICATORI EMOZIONALI
GESTI ILLUSTRATORI
Gesti dotati
di un Movimenti che
significato manifestano con il
Gesti che corpo uno stato
preciso e
Gesti che hanno Gesti legati a stati regolano un emotivo e
socialmente
il compito di emotivi discorso e riequilibrano uno
condiviso
illustrare ciò che indicano un stato di tensione
si sta dicendo cambiamento
nelle strategie di
un discorso

PUNTI PRESENTAZIONE
POSIZIONE
Segni della
punteggiatura e Grado di
segni che Atteggiamento e
coinvolgimento
indicano attenzione di una
di una persona
l’alternarsi delle persona durante un
durante un
persone che discorso
discorso
parlano

STRETTA DI MANO PER
INDICARE
“CONGRATULAZIONE!”


TOCCARSI I CAPELLI
MENTRE SI STA PENSANDO
O SI E’ IN UN MOMENTO DI
TENSIONE


Insiemi di espressioni del volto, la parte del nostro
corpo più espressiva

LA MIMICA FACCIALE SI SUDDIVIDE IN TRE FUNZIONI:

MANIFESTAZIONE D
ESPRESSIONE DI EMOZIONI INVIO DI SEGNALI

FANNO PARTE DELLA MIMICA FACCIALE ANCHE GLI SGUARDI


RABBIA FELICITA’

Tristezza SEDUZIO
NE


La prossemica

• La prossemica è la disciplina
che studia lo spazio e le distanze
all’interno di una comunicazione, sia verbale
che non verbale
• Il termine è stato introdotto e coniato
dall’antropologo Edward Hall nel 1963 per
indicare lo studio delle relazioni di
vicinanza nella comunicazione


La prossemica
• Edward T. Hall ha studiato le distanze
fisiche dal punto di vista della
comunicazione e in particolare gli effetti
simbolici dell’organizzazione spaziale
• Hall parte dalla constatazione che gli
animali possiedono un loro territorio e che
anche gli uomini hanno la nozione dello
spazio intesa in maniera individuale (si pensi
al medico trincerato dietro la sua
scrivania=elemento difensivo)


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Notas do Editor