Este documento trata sobre la hemorragia en la primera mitad del embarazo. Describe que la hemorragia puede deberse a abortos, embarazos ectópicos o enfermedad trofoblástica gestacional. Explica los signos y síntomas de amenaza de aborto, aborto en curso, aborto retenido e incompleto, así como el tratamiento correspondiente a cada caso.

1. HEMORRAGIA EN LA
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
Chino Chambilla, Bruce
Chiri Zegarra, Thanery
Córdova Linares, Renzo
Espinoza Herrera, Grace
Franco Villegas, Carlos

2. Hemorragia Obstétrica
 OMS: 529 000 muertes maternas al año.
 166 000 – hemorragia obstétrica.
 Representa 25% del total de muertes
maternas.
 Más del 50% de estas muertes se
presentaron en las primeras 4 horas
postparto.

3. Hemorragia Obstétrica
 La pérdida sanguínea que puede
presentarse durante el periodo grávido o
puerperal (superior a 500 ml postparto o
1000 post cesárea) proveniente de
genitales internos o externos.
 La hemorragia puede ocurrir en el interior
(cavidad peritoneal) o en el exterior (a
través de los genitales externos).

4. Etiología
 1° mitad del embarazo:
 Aborto
 Embarazo Ectópico
 Enfermedad Trofoblástica Gestacional
 2° mitad del embarazo:
 Desprendimiento de placenta
 Placenta previa
 Ruptura uterina

5. Etiología
 Durante el trabajo de parto y puerperio:
 Atonía uterina
 Desgarros del canal del parto
 Inversión uterina
 Acretismo placentario
 Retención de restos placentarios

6. ABORTO
Renzo Córdova L.

7. El Aborto en el mundo…

8. ABORTO
 Consiste
en la interrupción espontánea o
provocada del embarazo antes de
alcanzar la viabilidad fetal:
OMS:
<20 semanas o 500 gr

9. Definiciones

10. Frecuencia
• 15-30% del total de embarazos terminan en abortos
espontáneos.
• Perú: 250-300 mil abortos provocados/año.
• +80% ocurre en las primeras 12 semanas, y de estas la
mitad es por anomalías cromosómicas.
• Luego del 1er trimestre disminuyen.
• Riesgo de AE aumenta con el n° de hijos y edad de los
padres.
• Si la mujer concibe en los sgtes 90 días después del
parto.
imeros 90 días: la muerte del embrión antecede la expulsión.
n los meses ulteriores: el feto no muere antes de la expulsión.

11. Clasificación
Según su etiología Según la edad Según su recurrencia
gestacional
Abortos espontáneos: Aborto ovular: hasta las 2 Aborto recurrente: si
ocurren por causas primeras semanas. ocurren 2 abortos
naturales. espontáneos consecutivos.
Abortos provocados: Aborto embrionario: entre Aborto habitual: 3 o más
•Terapéuticos las 3-8 semanas. abortos espontáneos
•Criminales o ilegales consecutivos, o 5 abortos
espontáneos intermitentes.
Aborto fetal: entre las 9-20 Causa Primaria
semanas. Pueden ser: Causa Secundaria
• Fetal precoz: 9-12
semanas.
• Fetal tardía: 13-20
semanas.

12. Etiopatogenia
 Factores Fetales
 Factores Maternos
 Factores Paternos

13. Factores Fetales
Causas ovulares:
•50-80%. Ocurren en el 1° mes.
•Se confunden con retrasos menstruales.
•Desarrollo embriológico anormal debido a
factores hereditarios o defectos cromosómicos
adquiridos.
• Desarrollo anormal del cigoto
• Aneuploidía
• Aborto euploide

14. Factores Fetales
• El embrión presenta alteraciones
cromosómicas que le provocan
malformaciones incompatibles con la
vida. • Edad de los padres.
• Trisomía 21 • Envejecimiento de los
• Triploidías gametos.
• Asincronismo de la
• Síndrome de Turner fecundación.
• Tetraploidías • Gametos anormales.
• Mosaicismos

15. Factores Maternos
• Procesos generales
• Infecciones específicas (TORCH, clamidias,
listeriosis, tifoidea, TBC, micoplasma, etc.) e
infecciones agudas
• Alteraciones orgánicas (hepatopatías, nefropatías,
HTA, cardiopatías)
• Trastornos endocrinos (DM, insuficiencia del
cuerpo lúteo deficiente de progesterona,
alteraciones tiroideas, S. adrenogenital, etc.)
• Enfermedades inmunológicas (LES, S.
antifosfolipídico)
• Trastornos carenciales (desnutrición, avitaminosis,
etc.)
• Isoinmunización Rh
• Factores psicosomáticos

16. Factores Maternos
• Procesos locales: alteraciones uterinas
• Malformación congénita (útero unicorne, bicorne,
etc.)
• Útero hipoplásico o displásico
• Secuelas quirúrgicas locales o vecinas (bridas,
adherencias)
• Sinequias endouterinas consecutivas a legrados
muy profundos (síndrome de Asherman)
• Infecciones intrauterinas. Tumores (miomas,
fibromas, pólipos, etc.)
• Insuficiencia del OCI, lesiones cervicales
(desgarros)
• Deficiente preparación del endometrio y decidua
debido a deficiencia de progesterona

17. • Agresiones extrínsecas
• Radiaciones ionizantes
• Ingesta de medicamentos
• Intoxicaciones profesionales (Pb, Hg, As, etc.)
• Toxicomanías (alcohol, tabaco, drogas)
• Traumatismos directos (golpes) o indirectos (cirugía)
Factores Paternos
• Alteraciones del semen (oligospermia, azoospermia,
etc.)
• Toxicomanías
• Trastornos endocrinos y carenciales
• Anormalidades cromosómicas de los espermatozoides

19. En una mujer en edad reproductiva que ha tenido
relaciones sexuales y presenta:
-- Dolor hipogástrico intermitente
Dolor hipogástrico intermitente
-- Sangrado
Sangrado
-- Después de retraso menstrual o amenorrea
Después de retraso menstrual o amenorrea
Hay que sospechar amenaza de aborto.
Hay que sospechar amenaza de aborto.

21. INMUNOANÁLISIS
Permite la identificación temprana de la fracción beta de la
gonadotropina coriónica humana.
La gonadotropina coriónica
humana (hCG) se detecta en
sangre : 7-l0 días después de la
fertilización y guarda relación
directa con el crecimiento
trofoblástico.
Condiciones normales: duplicación
de [ ] hCG en suero cada 48-72h.
Cuando los niveles no ascienden
antes de la 8va semana de
gestación: embarazo de mal
pronóstico.

22. También tiene importancia la determinación de la
concentración de progesterona cuando se investiga
el pronóstico de un embarazo. Una concentración
por debajo de 15 ng/ mL se relaciona con
gestaciones intrauterinas de mal pronóstico y con
embarazo ectópico.

23. ESTUDIOS ECOGRÁFICOS
Permiten visualizar por vía transabdominal el saco
gestacional a las cinco semanas de amenorrea (tres
semanas postconcepción) como un espacio lleno de líquido
apenas medible (2 mm). A la sexta semana aparece el
reborde trofoblástico y a la séptima semana de gestación se
puede observar la actividad cardiaca del embrión.
Se puede diagnosticar en forma precoz la
localización y características del embarazo con
la ecografía transvaginal.

25. AMENAZA DE ABORTO
Cuadro clínico:
- Caracterizado por sangrado de
origen endouterino, escaso, se
presenta en las 1eras 20
semanas de gestación,
acompañado de dorsalgia y
dolor tipo cólico menstrual.
- Al examen obstétrico se
encuentra el cuello largo y
cerrado.

26. Conducta
1. Ecografía para descartar un embarazo ectópico y precisar si
existe o no una vida embrionaria o fetal.
2. Determinación de βhCG
3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas
exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si existen
presiones familiares, se trata de aborto a repetición o el
embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo.
4. Abstención del coito.
5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones
dolorosas.
6. Procurar tranquilizar a la paciente y a sus familiares.

27. Tratamiento médico
Es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado
de ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse
analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor.
Precisar si existen causas metabólicas, infecciosas o de otro
tipo para la amenaza de aborto.
1.Sí la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un
desfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero la
prueba inmunológica es positiva, solicitar una nueva
ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar
reposo a la paciente.
2.Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero demuestra
un cierto desprendimiento placentario se debe instaurar
reposo ab-soluto.

28. ABORTO EN CURSO
Cuadro clínico
• Caracterizado por contracciones uterinas
dolorosas, intermitentes y progresivas
acompañadas de borramiento y dilatación
cervical
• Sangrado de origen uterino.
• Las membranas ovulares se encuentran
íntegras.

29. Tratamiento
•Consiste en hidratación
•Administrar analgésicos parenterales
•Reforzar la actividad uterina si es necesario
•Esperar la expulsión fetal para proceder al legrado
o la revisión uterina.

30. Conducta
Hospitalización inmediata de la paciente. Revisión de los
exámenes de laboratorio. Si se trata de:
Aborto de 1er trimestre:
• Legrado uterino, previa dilatación del cuello uterino. Si es
posible constatación ecográfica posterior de la evacuación
uterina.
• Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el
momento del legrado, para descartar un posible embarazo
ectópico.
Aborto de 2do trimestre:
• Si el cuello uterino está abierto o semiabierto, si existe una
dinámica uterina instaurada y si la metrorragia no es alarmante,
procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitocina
(15-30 UI de oxitocina en 500 mL de Lactato de Ringer).
Después de la expulsión del feto, practicar revisión uterina.

31. ABORTO RETENIDO
En estos casos el embrión muere o se
desprende pero queda retenido dentro
del útero. Debe sospecharse cuando el
útero no aumenta de tamaño.
Cuadro clinico
Los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta
desaparecer y el control ecográfico visualiza embrión sin
actividad cardiaca, con distorsión del saco gestacional,
disminución del líquido amniótico y, en embarazos del
2do trimestre, cabalgamiento de los huesos del cráneo.
La ecografía permite el diagnóstico de la muerte
embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz.

32. Conducta
El tratamiento depende de la edad gestacional y del tamaño
uterino.
-En embarazos tempranos consiste en la evacuación del útero
mediante dilatación y legrado.
-En gestaciones avanzadas (> doce semanas) : maduración
cervical con prostaglandinas y la inducción con oxitocina.
La oxitocina puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5%
o Lactato de Ringer a una tasa de infusión de 1 mU/mL.
La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15
minutos hasta obtener contracciones uterinas
adecuadas. Cuando el feto se expulse se debe practicar
legrado o revisión uterina con el fin de completar la
evacuación de los anexos ovulares.

33. ABORTO INCOMPLETO
Cuadro clínico
• Caracterizado por la expulsión parcial de los productos de la
concepción. Cuando queda retenida la placenta el
tratamiento consiste en completar el aborto por medio del
legrado o la revisión uterina.
La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de
aborto incompleto; sin embargo, se utiliza el término de aborto
inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas,
el cuello sufre borramiento y dilatación, las membranas están
rotas y se palpan a través del cuello las partes fetales.

34. Tratamiento
Consiste en hidratar la paciente, reforzar la actividad
uterina con oxitocina si es necesario, administrar
analgésicos parenterales y esperar la expulsión del
feto. Posteriormente se procederá a practicar legrado
o revisión uterina.

35. Conducta
Hospitalización, ordenar hemograma y serología. Si se trata de un
aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable, es necesario
realizar legrado uterino inmediato con goteo oxítocico simultáneo.
Los cuidados posteriores incluyen:
• Goteo oxitócico durante 2-3 horas después de la evacuación
uterina.
• Globulina anti D en las pacientes Rh nega-tivas.
• Efectuar un adecuado soporte psicológico.
Al dar de alta se debe instruir a la paciente en los siguientes
tópicos:
• No usar tampones o duchas vaginales, y abstenerse del coito
durante tres semanas.
• Aconsejar visita médica en caso de fiebre, dolor suprapúbico o
aumento brusco de la pérdida hemática.
• Control en consulta externa a las 4-6 se-manas.

36. ABORTO COMPLETO
Se denomina aborto completo a la
situación en la cual hay expulsión
total del embrión o del feto y de las
membranas ovulares.
Cuadro clínico
Desaparece el dolor y el sangrado activo después de la
expulsión de todo el producto de la concepción. Puede
persistir un sangrado escaso por algún tiempo.

37. Tratamiento
Cuando ocurre en embarazos tempranos el
tratamiento consiste en la observación solamente,
confirmación por eco-grafía y, si se considera
necesario, el segui-miento de la hCG.

38. EMBARAZO
ECTÓPICO
Es la implantación y
desarrollo de un óvulo
fecundado en un sitio
diferente al endometrio de la
cavidad uterina.

39. Epidemiología
 Representa el 1 a 2%
del total de
gestaciones
 Es causa importante
de mortalidad
materna por la
rapidez con la que
ocurre la hemorragia
el shock
 Mortalidad : 3.8
10,000 Casos.

40. Localización

41. Consideraciones anatómicas
 Huevo fertilizado se puede desarrollar en
cualquier parte del oviducto

42.  EPI (Chlamidia
trachomatis)
 Uso de drogas
de la fertilidad
o de la
tecnologìa
reproductiva
asistida
 Salpingitis
istmica nodular

43. Factores de riesgo
Cualquier proceso que impida o retarde el paso del
huevo fecundado a la cavidad uterina
DEBIDO A QUE:
• Afecta actividad ciliar
• Afecta motilidad
tubarica
• Adherencias reciduales
Tubárico
• Acodamiento,
s estrechamiento y fibrosis
de los segmentos
tubaricos
• Dificulta progresión

44. Patogenia
 Huevo fertilizado penetra el epitelio
 Llega a situarse en la pared muscular
 Trompa: normalmente no produce una
decidua extensa

45. EVOLUCIÓN

46. La mucosa y muscular que rodean al embrión
son mucho más delgadas que el cuerpo del
útero, al proliferar el trofoblasto perfora la
pared y vasos de la trompa lo que origina
hemorragias moderadas, y estas se derraman n
en la cavidad peritoneal y fondo de saco de
Douglas.
Generalmente las contracciones tubáricas
favorecen el desprendimiento del huevo y
su paso al abdomen. Cervix azuloso y masa
anexial.

47. El huevo una vez en el abdomen se puede se
reabsorber o en algunos casos mucho menos
frecuentes se reimplanta en la cavidad
peritoneal. En otras ocasiones progresa en el
mismo sitio de implantación inicial.
En otros casos la hemorragia que ocurre es de
tipo cataclísmica porque compromete vasos
de mayor calibre y perforación de la trompa,
provocando un cuadro gravísimo.

48. Ruptura Tubárica
 Productos expansivos e invasores de la
concepción pueden romper la trompa
 Porción istmica*  ROTURA DE LA
TROMPA:
Tubárico-Itsmico == 6 a 8 sem
Ampular == 8 a 12 sem
Intersticial == 16 sem

49. EMBARAZO ABDOMINAL

50. EMBARAZO OVÁRICO
CRITERIOS DE SPIEGELBERG/PARA DIAGNOSTICO DE
E.ECTOPICO OVARICO
• Trompa sobre el lado afectado indemne.
• Saco fetal debe ocupar la posición del
ovario.
• Ovario conectado con el útero por el
ligamento ovárico.
• Tejido ovárico definido en la pared del
saco.

51. EMBARAZO INTERSTICIAL
EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO

52. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN/PARA
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
* Hemorragia uterina sin calambres después de
un periodo de amenorrea.
* Cervix blando y agrandado con tamaño igual o
mayor que el fondo uterino (Ùtero en reloj de
arena).
* Producto de la concepción totalmente limitado
dentro y firmemente adheridos a endocervix.
* Orificio cervical interno cerrado.
* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
Embarazo cervical

53. Diagnóstico
 Sospechar ante abdomen agudo o
metrorragia en la gestación inicial
 Antecedentes de esterilidad, reproducción asistida,
cirugía tubárica, EPI, portadora de DIU, etc.

54. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Abdomen
 Inspección: Puede observarse la aparición de una equimosis periumbilical
(Signo de Cullen-Hoffsttater) o a nivel costo-lumbar (Signo de Turner). No
son específicos del embarazo ectópico, pues también pueden aparecer
en la pancreatitis aguda.
 Palpación: Existe sensibilidad abdominal generalizada, pero no defensa.
 Auscultación: Se aprecia peristaltismo intestinal.
 Genital
 Especuloscopia: Se ve salir sangre negruzca procedente de la cavidad uterina,
descartando la hemorragia genital baja.
 Tacto bimanual:
 La exploración resultará más dolorosa y molesta de lo habitual, con sensibilidad
vaginal y a la presión en hipogastrio y FF.II. Si estas molestias lo permiten puede
palparse un anexo engrosado, junto a un útero blando y aumentado de tamaño,
aunque de menor tamaño que el correspondiente a la amenorrea. Puede palparse el
Douglas ocupado.
 Signo de Kennedy: La movilización cervical desencadena un dolor brusco.
 Signo de Proust: La presión en fondo de saco de Douglas es extremadamente
dolorosa y la paciente lanza un grito ("grito de Douglas").

55. TESTS DIAGNÓSTICOS

56. Exámenes de Laboratorio
 ß-hCG aumenta al doble cada 48 Hrs
 Dosaje de subunidad ß-hCG, en cantidad mayor de 1,500
UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía
transvaginal.
 Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica
como sucede en un embarazo normal (< 66% aumento / 48 Hrs
Probable Ectópico)
 Hemograma
 Anemia
 La VSG estará generalmente algo elevada por el embarazo, no
por su condición de ectópico.
 Progesterona
 Para confirmar resultados en ß-hCG y ecografía.
 < 5 ng/mL (15.9 nmol/L) embarazos no viables
 > 20 ng/mL (63.6 mmol/L) excluye la posibilidad de un embarazo
ectópico

57. Ecografía:
Zona discriminatoria:
TV: 1500-2000 mIU/ml TA: 6500 mIU/ml
 Abdominal: 5 semanas se evidencia  Transvaginal: 4 semanas se
saco gestacional. evidencia saco gestacional.
 Útero vacío.
 Anillo tubárico.
 Masa anexial.
 Liquido en el fondo de saco.
 Liquido en fondo de saco.
 Saco gestacional:
 1-3mm o mayor.
 Colocación excéntrica en
el útero y rodeado por
una reacción decidual
corionica.
 Existencia de un polo fetal
dentro del saco
gestacional.

58. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Embarazo ectópico
Fluido en el útero es
llamado un “saco
pseudogestacional"

59. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Útero vacío y endometrio
hipertrófico

60. Imagen ultrasonográfica transvaginal de
embarazo ectópico tubárico no roto sin
embrión visible. Las flechas, 1: Vesícula
embrionaria. 2: Fondo uterino. 3:
Cavidad endometrial vacía.
Imagen ultrasonográfica
transvaginal de embarazo
ectópico tubárico no roto con
embrión y latido cardíaco visible.
Las flechas, 1: Elemento
embrionario. 2: Saco vitelino. 3:
Vesícula embrionaria. 4: Fondo
utrerino. 5: Cavidad endometrial
vacía.

61. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
ECTÓPICO
CRITERIOS * SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
(%) (%)
Saco gestacional intraútero con saco
8 – 34 100
vitelino o embrión (con/sin L.F.)
Anillo Anexial 40 - 68 100
Masa anexial compleja separada de
89 – 100 92 – 99
ovario
Cualquier líquido 46 - 75 69 – 83
Cantidad Moderada a grande de
29 - 63 21 – 96
Líquido Libre
Fluido ecogénico 56 96
Quiste Decidual 21 92
EN PACIENTES CON TEST DE EMBARAZO POSITIVO Y NO
EMBARAZO INTRAUTERO

62. Características de Diferenciación del saco
seudogestacional de Embarazo Ectópico y embarazo
temprano intraútero normal (EIU)
Características Sonográficas EIU Temprano Seudosaco
Clásicas
Forma Redondo Ovoide
Localización con respecto Excéntrico Central
A cavidad Endometrial
Bordes Bien definidos Pobremente
Definidos
Reacción Decidual Bien definida Ausente
Saco único doble Puede mostrar Capa decidual
Signos de doble única
Saco decidual

63. CULDOCENTESIS
 Es muy útil para
diferenciar un EE
complicado
 Si esta complicado se
obtiene
hemoperitoneo cuya
característica es
sangre que no
coagula

64. LAPAROSCOPIA
 Método de diagnostico
y tratamiento de la
mayoría de casos de EE
 3-4% Falso Negativo
 5% Falso Positivo

65. CURETAJE
El uso del curetaje como herramienta diagnóstica es limitado por
ser potencial disruptor de un embarazo viable.
Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo
no viable (por ausencia de progresión de la βHCG después de 48
horas o concentración de progesterona menor de 5 ng/mL)

66. TRATAMIENTO MEDICO
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
 Hemodinámicamente inestable
 Hemodinámicame  Signos de ruptura de masa
nte estable ectópica (severo o persistente
dolor abdominal o liquido libre
 hCG ≤ 5000 mIU/ml en peritoneo >300 mL)
 Anormalidades en valores
 No actividad hematológicos, renales o
hepáticos
cardiaca fetal.  Immunodeficiencia,
 Una masa enfermedad pulmonar activa,
ulcera péptica.
ectópica < 3-4 cm.  Embarazo intrauterino viable
 Lactancia

67. TIPOS DE TERAPIA
Monoterapia Multiterapia
 1: MTX 1mg/kg IM. Dosis  MTX (1 mg/kg IM los dias 1,
única 3, 5, y 7, y leucovorina oral
 4: hCG de control (0.1 mg/kg) los días 2, 4, 6 y
8.
 7: hCG y ECO TV
 Si el nivel de HCG
 Se mide los niveles de hCG
los días 1,3,5,7 hasta que
disminuye menos del 15% decline mas del 15% del
del título inicial entre el día control previo.
4 y 7 se indica segunda
dosis de MTX (1 mg/kg de  Se para el tratamiento
peso). después de la cuarta dosis
de metotrexate
Tulandi et. al. sugiere el uso de una sola dosis sobre el régimen múltiple (2B).
Sin embargo, se sugiere usar un régimen con multidosis para embarazo
intersticial.

68. TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES
 Hemodinámicamente inestable.
 Inminente o ruptura de masa ectópica en curso.
 Contraindicaciones para el uso de metotrexate
 Coexistencia de embarazo intrauterino
 Deseo de anticoncepción permanente
 Enfermedad tubarica conocida y con planes de
fertilización in vitro para un futuro
 Falla de la terapia médica.

69. LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA
 Un abordaje laparoscópico para el tratamiento
quirúrgico de embarazo tubárico, en el paciente
hemodinámicamente estable, es preferible a una
operación abierta (Ia)
 Los procedimientos laparoscópicos fueron
asociados con tiempos operatorios mas cortos,
menos pérdida de sangre intraoperatorio, tiempos
hospitalarios mas cortos y requerimientos
anestésicos menores.
 El manejo del embarazo tubárico en presencia de
inestabilidad hemodinámica debe ser por el
método más conveniente. En la mayoría de los
casos debe ser por laparotomía (C)

70. SALPINGOSTOMIA VS
SALPIGECTOMIA
 En mujeres que están hemodinámicamente estables y
parecen tener una probabilidad razonable de una futura
función normal de las trompas en el tubo afectado, se
sugiere el uso de salpingostomía en lugar de salpingectomía
(Grado 2C)
 Se sugiere la salpingectomía en las siguientes situaciones:
sangrado no controlado, embarazo ectópico recurrente en
la misma trompa, severo daño tubárico, embarazo tubárico
> 5 cm, y mujeres que no sean tener más hijos (Grado 2C).

72. TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL
 En contraste con el embarazo ectópico, la terapia médica
con metotrexate en edad gestacional temprana han tenido
mínimo éxito.
 Si el embarazo abdominal es diagnosticado a una temprana
EG (primer trimestre), la laparoscopía es una buena opción. La
embolización arterial selectiva preoperatoria puede ayudar a
prevenir la hemorragia durante la remoción de la placenta .
 Se sugiere evitar la laparoscopía cuando el embarazo
abdominal se ha implantado en superficies vasculares, debido
al riesgo de hemorragia incontrolable durante el
procedimiento.
 El rápido control de la hemorragia es más fácil de establecerla
en la laparotomía.

74. ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
Bruce Fredy Chino
Chambilla

77. CLINICA
Mola completa.
Sangrado vía vaginal (90%), en forma intermitente semanas o
meses, anemia
Presencia de quistes tecaluteinicos
Tamaño uterino aumentado, AU > EG (50%)
HIG: < 24 semanas (27%)
Hiperémesis (15-25 %)
Hipertiroidismo clínico: aumento de TSH, T4L
(25-50%)
Mola parcial.
Sangrado vía vaginal.
Ausencia del LCF.

78. Diagnóstico
(mola hidatiforme completa)
 Clínica: Sangrado vaginal
 Laboratorio: hCG > 100 000 mUI/ml
 Ecografía:
 Patrón característico “copos de nieve” (puede no
estar presente en gestaciones precoces).
 Ausencia de feto y apariencia quística de la
placenta sugiere fuertemente el diagnóstico.
 Histopatología: análisis de tejidos obtenidos
de evacuación de un presunto aborto.

79. Diagnóstico
(mola hidatiforme parcial)
 Clínica: Sangrado vaginales generalmente el
único síntoma.
 Laboratorio: niveles hCG pueden no estar tan
claramente elevados.
 Ecografía: Habitualmente revela un feto no
viable.
 Histopatología: en la mayoría de los casos el
diagnóstico es realizado sólo después del
estudio histológico del material de llegrado.

80. Tratamiento
 Evacuación inmediata (urgencia de
evacuación depende del entorno clínico).
 • Aspiración por vacio (curetaje aspirativo):
 dilatación cervical (de ser necesario), no utilizar
misoprostol.
 succión con cureta plástica de 12 mm,
posteriormente, legrado exhaustivo pero suave (se
sugiere un US intraoperatorio).
 Uso de oxitocina durante la evacuación.
 Uso de suero anti-D en pacientes Rh(-).

81. Tratamiento
 Histerectomía:
 puede indicarse en pacientes que hayan
completado paridad.
 posteriormente deben ser seguidas igual
que las pacientes tratadas con aspiración
y curetaje.

82. Complicaciones
(embarazo molar)
 Insuficiencia Respiratoria
 Hipertiroidismo
 Preeclampsia
 Hemorragía
 Torsión o ruptura de quistes tecaluteínicos

83. Quimioterapia profiláctica
 Es polémica.
 Aprox. 20% de las molas completas y 4% de las
molas parciales desarrollan ETG persistente.
 Algunos estudios muestran una disminución
significativa de la incidencia con uso de QT
profiláctica.
 Se ha sugerido reservar quimioprofilaxis para
pacientes en las cuales el seguimiento con
hCG es difícil de realizar o en pacientes con
alto riesgo de ETG persistente.

84. Manejo de Embarazo molar

85. Mola invasora
 También conocida como Corioadenoma destruens.
 Penetración anormal e invasión local extensa del miometrio, con
proliferación trofoblástica excesiva, conservando patrón velloso.
 Vellosidades proliferativas se pueden extender localmente
(parametrios, pared vaginal), raras veces hay metástasis.
 Diagnóstico: antecedente.
 Procedimiento: laparotomía (histerectomía).
 Morbimortalidad por perforación pared uterina y penetración en
vasos pélvicos (hemorragia intraabdominal).

86. Coriocarcinoma
 Puede derivar de cualquier evento
gestacional:
 50% después de Mola hidatidiforme.
 25% después de un aborto.
 22% después de un embarazo de término.
 3% después de un embarazo ectópico.
 Histología: masa sólidas de células que
invaden tejidos vecinos, no se reconocen
estructuras vellositarias.

87.  Forma más común de presentación es el
sangrado vaginal.
 No todas las pacientes presentarán una lesión
uterina demostrable.
 Más del 90% de las pacientes se presentarán
con metástasis pulmonares.
 Metástasis hepáticas y cerebrales se han
reportado en 20-60% de las pacientes.
 Diagnóstico incluye antecedentes de:
trofoblasto normal de gestaciones precoces,
embarazos molares previos, TTSP y neoplasias
epiteliales.

88. Tumor Trofoblástico del Sitio
Placentario
 Forma menos frecuente de neoplasia
trofoblástica maligna.
 Se origina del trotoblasto del lecho
placentario y no del trofoblasto vellositario
como el coriocarcinoma.
 Compuesto principalmente por células
intermedias y del citotrofoblasto (a diferencia
del coriocarcinoma compuesto
fundamentalmente de células sinciciales).

89. Tumor Trofoblástico del Sitio
Placentario
 La proteína que secreta principalmente
es el lactógeno placentario humano
(HPL).
 Se asocian a bajos niveles de hCG en
relación a su masa tumoral.

90. Tumor Trofoblástico del Sitio
Placentario
 Metastizan menos que coriocarcinoma, pero
su respuesta a quimioterapia es pobre.
 Pueden originarse de cualquier tipo de
embarazo.
 Presentación clínica: sangrado vaginal.
 Tratamiento: debido a mala respuesta a
quimioterapia, un TTSP no metastásico
debería tratarse precozmente con
histerectomía.

91. Evaluación de la paciente con
neoplasia trofoblástica maligna
 Estudiodestinado a evaluar la extensión
de la enfermedad:
 Historia y Examen físico
 Rx de tórax
 Perfil químico y hematológico completo
 TAC tórax
 Ecografía pélvica
 TAC cerebro y abdomen-pelvis
 hCG pre tratamiento

92. Neoplasia trofoblástica no
metastizante
 Enfermedad sin evidencia extrauterina de tumor.
 Tasa de remisión virtualmente 100%
 Tratamiento:QT con un agente
...Metotrexato/ Actinomicina D.
 Si niveles HCG caen en 3 semanas monitorizar
semanalmente. Si se mantienen o elevan repetir
tratamiento.
 Un pequeño % de pacientes resistentes a terapia
única usualmente son curadas con QT
combinada.
 Pacientes que no desean fertilidad futura son
candidatas para histerectomía. Aún así deben
recibir tratamiento QT con un agente, por la
probabilidad de micrometastasis.

93. Neoplasia trofoblástica maligna
metastizante de mal pronóstico
 Presencia de metástasis cerebrales impone mal pronóstico.
 Se ha promovido uso de profilaxis de metástasis en SNC con MTX intratecal
en pacientes de alto riesgo.
 En metástasis cerebral clínica:
 Esquemas intensificados + terapia intratecal se asocian a mayor
probabilidad de remisión.
 En muchos centros se asocia RT cerebral total, para controlar rica
irripci6n de metástasis (riesgo de AVE hemorrágico al inicio de
tratamiento).
 En raros casos es necesaria cirugía para controlar hemorragia aguda de
tumor en hígado o cerebro.
 Enfermedad metastásica de alto riesgo deberla ser manejada en centros
de referencia.

94. Manejo Enfermedad Trofoblástica
Persistente

95. Seguimiento
 Bajo Riesgo
 Anticoncepción por un año
 b-HCG mensual por 1 año
 Radiografía de Tórax y ecotomografía
Abdominal y pelvis cada 4 meses
 Alto Riesgo
 Se agrega b- HCG c/2 meses el segundo
año y luego c/6 meses hasta 5 años

96. Control de pacientes en
embarazos futuros
 Riesgo de gestación molar aumentado en pacientes
con antecedente de ETG (aprox. 1%).
 Paciente con ETG previa debe realizarse US precoz a
las 9-10 semanas en embarazos posteriores.
 Al momento del parto la placenta debe ser examina
da histológicamente para buscar coriocarcinoma
(también estudiar tejidos en caso de abortos).
 Se recomienda medir niveles de b-HCG 6 semanas
post parto para descartar coriocarcinoma
postérmino o post aborto.