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1. PACIENTE INCÓMODO:
UNA SERIE DE CASOS
AUTORAS: CELIA ARTAL MARTELES y MARTA CASTEJÓN RABINAD
FECHA: 30 DE MAYO 2023

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ÍNDICE
1- Introducción ……………………………………………………………………….…. pág 3
2- Paciente agitado ………………………………….………………………………… pág 3-5
3- Preso …………….…………………………………………………………….………... pág 5
4- Intoxicación etílica / enolismo crónico ..………………………………… pág 6-9
5- Paciente con dolor crónico ……………………………………………………. pág 9-10
6- Pautas para el manejo del paciente difícil….…….………………….…. pág 11-12
7- Conclusiones ………………………………………………………………………….. pág 12
8- Bibliografía …………………………………………………………………………….. pág 13
Resumen:
En esta sesión vamos a abordar una serie de casos que hemos considerado suponen
una dificultad en su manejo, por las características del paciente a tratar en cuestión.
Nos ha parecido un tema importante ya que nos enfrentamos a este tipo de pacientes
día tras día, y tener un resumen mental claro al que recurrir sobre cómo abordarlos,
nos puede ser de gran utilidad. Hablaremos sobre el paciente con agitación
psicomotriz, el preso, el paciente con intoxicación etílica y el paciente con dolor
crónico. Por último, daremos unas recomendaciones a la hora de iniciar la entrevista y
técnicas para guiar la situación. Tener una actitud de predisposición de ayuda y
escucha, además de un buen manejo terapéutico, supondrá la diferencia a la hora de
realizar un trato exitoso en estas situaciones.

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1. Introducción:
En nuestro trabajo diario estamos obligados a interrelacionarnos con todo tipo de
personas, lo que lleva implícito un alto contenido emocional y un componente
subjetivo, que aflora en ocasiones cuando menos se desea. Se estima, que entre un 1 y
un 3% de los usuarios que se atienden diariamente en las consultas, son catalogados
como pacientes difíciles por los diversos profesionales de la salud.
Es importante entender que dicha dificultad no puede achacarse exclusivamente al
paciente, sino que a ella contribuyen así mismo características individuales de cada
profesional. Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato difícil. O’Dowd
los define como un grupo heterogéneo, frecuentemente afectados de enfermedades
relevantes, cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distrés en el médico y
el equipo que los atienden. La agresividad que los pacientes manifiestan en las
consultas tiene que ver con variables como la gravedad percibida sobre su enfermedad
o situación que están viviendo, consecuencias, derechos que creen tener y
reciprocidad que esperan del profesional. Las pautas de abordaje incluyen actuaciones
sobre el entorno, el perfil del profesional y los específicos sobre pacientes difíciles,
intentando cambiar la actitud inicial de rechazo por una de cooperación y ayuda con la
persona que sufre.
A continuación, expondremos una serie de casos con prototipos de pacientes que
hemos considerado suponen una dificultad en su manejo, tanto en urgencias como en
la consulta de Atención Primaria.
2. Paciente agitado:
CASO CLÍNICO: paciente de 85 años, frágil, dependiente para las actividades de la vía
diaria que vive con su hijo. Múltiples factores de riesgo cardiovasculares. Acude a
urgencias por cuadro de gastroenteritis aguda infecciosa. Tras múltiples pruebas
decidimos ingresarlo y pasarlo a sala de observación y estando en la sala de
observación comienza con un episodio de agitación y heteroagresividad hacia las
enfermeras.
1- ¿Diagnóstico diferencial de la causa?
Realizar una anamnesis completa al paciente y familiares nos posibilitará un
diagnóstico diferencial entre el origen orgánico del cuadro (síndrome confusional
agudo) o un origen psiquiátrico.
Las causas son múltiples y debemos descartar lo primero las más frecuentes:
infecciones, retenciones orina, estreñimiento, enfermedades neurológicas (ictus,
Alzheimer, Parkinson), fármacos y por supuesto la más frecuente, los cambios del
entorno habitual del paciente. Representa un problema asistencial y social, y genera
un peligro para el paciente, los familiares y el personal sanitario que lo atiende.

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2- ¿Cómo se trata?
Obviamente hay que tratar la causa que lo está desencadenando, pero previo a esto,
en el momento agudo, la duda que nos entra como médicos y que hacen a este
paciente “incómodo” es: ¿qué tratamiento le pongo?
Tratamiento se divide en:
1. No farmacológico
a) Seguridad: si la situación lo requiere, solicitar la presencia de los
miembros de seguridad. Mantener distancia de seguridad sin dar la
espalda al paciente.
b) Contención física: procedimientos físicos o farmacológicos para evitar
lesiones del paciente hacia él mismo o hacia el personal. Son necesarias
un mínimo de cuatro personas para la inmovilización.
c) Fomentar ambiente relajado con conversación tranquilizadora, con
empatía y preguntas cortas.
d) Informar al paciente de nuestras actuaciones con respecto a él,
realizando una escucha activa y manteniendo el control de la situación.
e) En caso de conflicto familiar o de pareja, debe separarse al usuario de
los acompañantes que le generan rechazo. - Debe alejarse todo objeto
potencialmente peligroso.
2. Farmacológico
a) Si la agitación es leve o moderada podremos usar la vía oral o
sublingual. Podemos dar benzodiazepinas de acción rápida (14-45 min):
diazepam de 10mg. En pacientes alcohólicos o con hepatopatía es
preferible el uso de lorazepam, 1-2 mg, o diazepam de 5 mg.
b) Si la agitación es grave, entonces usaremos la vía parenteral. Lo más
usado son los neurolépticos como por ejemplo el haloperidol 2-5 mg
i.m/i.v. Si lo damos oral saber que 1 mg=10 gotas. Si lo damos IV 1
ampolla=5 mg; repetir a los 30 min (máximo 60 mg/24 h); también se
usa la clorpromazina (ampolla de 25 mg/5 ml) o la levomepromazina
(ampolla de 25 mg/1 ml) que son menos indicados por sus efectos
cardiovasculares. Más usada que estas dos últimas es la olanzapina, 10
mg v.o. o i.m que tiene una presentación bucodispersable muy
apropiada para pacientes que escupen la medicación.
c) En pacientes agitados con demencia: risperidona 0,5 mg (medio
comprimido), que se puede dar en comprimido o en solución para
aquello pacientes con disgafia. Se puede dar hasta un máximo de 2
mg/día. Otro que se da en pacientes demenciados es la tiaprida 50mg
cada 12 horas.
d) Síndrome de abstinencia alcohólica o a depresores del SNC (cannabis,
barbitúricos, tranquilizantes, opiáceos, etc.): no se aconseja el uso de
neurolépticos por la disminución del umbral convulsivo; es preferible el
uso de las benzodiazepinas. Y añadir el Clormetiazol si el paciente es
alcohólico y cloracepato dipotásico/metadona (40mg.1er día) o
Levomepromazina ( 50- 100mg. Día) si tiene abstinencia a opiáceos.

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Aunque suele asumirse que en un paciente agitado el uso de fármacos por vía
parenteral es imprescindible, existen estudios que demuestran una similar efectividad
con los fármacos por vía oral (VO). Por lo tanto, puede considerarse la VO en quienes,
a pesar de la agitación, colaboren y acepten la medicación.
Muy importante las medidas previas a los fármacos, que el paciente no se sienta
amenazado y poder entablar una relación de confianza. A veces con esos pequeños
gestos conseguimos evitar un fármaco extra en un paciente ya polimedicado.
3. Preso:
CASO CLÍNICO: estamos en urgencias cuando nos viene un paciente derivado de la
cárcel por dolor abdominal y vómitos de 3 días de evolución. Al ir a explorarle se pone
agresivo y nos dice que no quiere ser examinado ni tratado por un médico. Los policías
que le acompañan te dicen que siempre dice lo mismo cuando va al hospital pero que
siempre le acaban tratando igualmente.
En todos los casos de asistencia, hay que tener en cuenta la obtención del
consentimiento informado.
Existen determinadas situaciones clínicas en las que el médico se encuentra eximido
de la obligatoriedad de recabar el consentimiento informado de paciente:
a) cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública;
b) cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso
corresponde a sus familiares o allegados.
c) cuando la urgencia no permita demoras que podrían ocasionar lesiones
irreversibles o por existir peligro de fallecimiento.
En consecuencia, si el detenido no consiente una actuación médica y no existe alguna
de las causas de excepcionalidad, debe respetarse su voluntad y libre decisión de no
ser asistido. La negativa a la asistencia médica debe ser puesta en conocimiento de la
autoridad judicial competente.
Medidas a tomar:
1. Esposamiento y contención. Se considera incluido dentro de las medidas de
seguridad que se pueden tomar aunque es una decisión que suele tomar la
autoridad judicial que lo acompaña.
2. Presencial policial durante la asistencia médica.
Cuando la policía judicial solicite una copia del parte de lesiones para añadir al
atestado, el médico asistencial deberá atender dicha solicitud.
No podemos pasar por alto que se trata de un paciente más, a pesar de las
circunstancias especiales que le rodean como preso, y que al final debemos tener en
cuenta igual que con otros pacientes su autonomía y su libertad para decidir sobre su
tratamiento o su rechazo al tratamiento médico.

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4. Intoxicación etílica / enolismo crónico:
CASO CLÍNICO: Varón de 56 años con supuesta intoxicación etílica, oliendo a alcohol y
bajo nivel de conciencia. En la historia clínica observas varios episodios similares en el
último año.
El manejo inicial, ante sospecha de intoxicación aguda, se basa en la estabilización del
paciente y en la identificación del agente tóxico. El cuadro dependerá de los agentes
ingeridos, de que la ingestión sea aguda o crónica, del tratamiento farmacológico
habitual y del estado de salud inicial del paciente (enfermedad hepática, renal, etc).
Ante estabilidad hemodinámica y relativamente buen estado general, realizamos la
anamnesis para decidir el manejo:
 Valoración neurológica (reflejos pupilares, respuesta a la luz y estímulos
dolorosos, etc.), que es muy complicada (paciente poco o nada colaborador y
estado confusional acompañante).
 Recabar información de acompañantes si los hay, y de antecedente de ingesta
alcohólica, así como del modo de vida del paciente. Descartar síndrome de
abstinencia.
 Valoración de glucemia (diagnóstico diferencial con hipoglucemias).
Fundamental para posterior tratamiento (encefalopatía de Wernicke).
 Diagnóstico de posibles intoxicaciones múltiples o paciente poliintoxicado
(opiáceos, alcohol, cocaína, etc.).
 Exploración piel y articulaciones: heridas, cortes, traumatismos…
 Descartar consumo con intención autolítica. Si fuera el caso, requeriría
evaluación psiquiátrica previa al alta.
Debemos realizar un diagnóstico diferencial con las siguientes patologías:
1) Hipoglucemias. 2) Hemorragias subaracnoideas. 3) Hematomas subdurales. 4)
Cetoacidosis. 5) Esclerosis múltiple. 6) Alteraciones cerebelosas. 7) Fracturas de
cualquier parte de la economía.
Las manifestaciones clínicas varían en función del grado de alcoholemia, del tipo de
alcohol consumido, de la cantidad y rapidez de consumo, del tiempo transcurrido
desde la ingesta y del hábito alcohólico del paciente.
Complicaciones: hipoglucemia, hipotermia, convulsiones, broncoaspiración, fibrilación
auricular y alteración de conducta.
Pruebas complementarias:
La glucemia es el único parámetro, junto con las constantes vitales, que se determina
en todos los pacientes. La solicitud de otras pruebas dependerá de las dudas
diagnósticas que nos puedan surgir o de la aparición de complicaciones.
 Intoxicación leve: 0,5-1g/L. Fetor enólico, rubefacción facial, desinhibición,
euforia, mareo, ataxia, vómitos y agitación. En el bebedor crónico estos
síntomas son escasos. No será necesaria ninguna prueba complementaria,
salvo que se acompañe de otra situación clínica (traumatismos, sospecha de

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intoxicación por otras sustancias). Tampoco hará falta ningún tratamiento
específico, simplemente control de constantes vitales y glucemia, vigilar el
grado de consciencia, y medidas generales para evitar caídas, broncoaspiración
y autolesiones.
Manejo: mantenerlos en observación unas 4-6 horas y vigilancia domiciliaria.
 Intoxicación moderada-grave: 1-3g/L de etanolemia. Letargia, bradipsiquia,
diplopia, agitación mayor, agresividad. En crónicos, puede haber euforia y
descoordinación motora. En estos casos, si es posible, se sacará analítica con
hemograma, bioquímica con iones, glucosa, función renal y hepática,
coagulación, gasometría arterial (ante sospecha de insuficiencia respiratoria
secundaria a broncoaspiración o alteración del equilibrio ácido-base). También,
se solicitarán tóxicos en orina si se sospecha el consumo de otras sustancias
que puedan estar alterando o complicando el cuadro. En la teoría, también
aparece solicitar ECG para valorar posibles arritmias, Rx tórax ante sospecha de
broncoaspiración o traumatismo costal, y TC craneal si se sospecha TCE, hay
focalidad neurológica o la evolución es atípica. La determinación de
alcoholemia solo tiene fines clínicos, carece de valor como prueba pericial.
Manejo moderada: observación 12-24 horas según los síntomas y la evolución.
Manejo en graves:
- Ingreso en planta: si alteraciones iónicas y del ECG mantenidas.
- Ingreso en UCI: cuando la alcoholemia es >5g/L, Glasgow <8,
inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria con criterios de
intubación orotraqueal (IOT).
 Intoxicación muy grave: 3-5g/L. Coma, hipotermia, hipotensión, taquicardia,
midriasis arreactiva, abolición de ROT profundos.
 Excesivamente grave: >5g/L. Coma con depresión respiratoria, parada
cardiorrespiratoria y riesgo de muerte.
Tratamiento:
Tras haber realizado el diagnóstico de intoxicación etílica deberemos actuar para evitar
que los efectos nocivos del alcohol se instauren y se puedan ocasionar daños
irreversibles. Una vez estabilizado, nos centraremos en el tratamiento de los síntomas
predominantes.
En intoxicaciones moderadas-graves:
1. Medidas generales ya explicadas, con monitorización multiparámetro no
invasiva y dieta absoluta.
2. ABC para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la estabilidad
hemodinámica. Vigilancia neurológica. Si Glasgow >9, valorar IOT.
3. Oxigenoterapia si hay insuficiencia respiratoria.
4. Vía venosa periférica: analítica, gasometría arterial y tóxicos si procede.

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5. Medidas farmacológicas:
a. Tiamina (vitamina B1): Benerva® 100 mg (1 ampolla) vía intramuscular
antes del suero glucosado para evitar la encefalopatía de Wernicke en
alcohólicos crónicos, continuando con 100 mg IM o 300 mg vía oral durante
3 días. No se recomienda utilizar este preparado por vía iv.
b. Suero glucosado al 5% después de la tiamina: 500 ml/h en las 2 primeras
horas; posteriormente, ajuste de sueroterapia con SG al 5% y SSF al 0,9%.
c. Protección gástrica: omeprazol 40 mg iv.
d. Si se observa hipoglucemia, administrar glucosa hipertónica al 50%
(Glucosmon® R50%) 1 ampolla iv.
e. Si hay náuseas o vómitos: metoclopramida (Primperan®) 10 mg iv/8 horas.
f. Si el paciente padece agitación o delirio: tiaprida (Tiaprizal®) 100 mg
iv/12h, diazepam 5 mg iv o midazolam 3 mg iv (vigilar aparición de
depresión respiratoria y efectos paradójicos). Se puede utilizar la
contención mecánica si es necesaria para evitar traumas o caídas.
En caso de agitación excesiva y no controlable con medios mecánicos:
i. Benzodiacepinas
a) Valium® 10-20 mg v.o./6h.
b) Valium® 10-20 mg i.m./h. hasta el cese.
c) Valium® 10-20 mg i.v./perfusión lenta (10 mg minuto/ 8 h).
ii. Neurolépticos:
Oral: en administración única o combinada.
a) 25-100 mg Clorpromazina (Largactil®).
b) 2,5-10 mg Haloperidol®.
Parenteral: a) Haloperidol® 5 mg i.m./30-45 minutos (30 mg/día).
b) Haloperidol® 5 mg + Levomepromacina 25 mg (Sinogan®)+
Biperidino (Akineton® 5 mg, sí precisa) i.m./4 horas *no más de 6
administraciones en 24 horas.
iii. En caso de resistencia: a) Carbamacepina (Tegretol®) 400-800 mg
v.o./día máximo 1600 mg/día. b) Clonacepan (Rivotril®) 2 mg
perfusión i.v. lenta. c) Clometiazol (Distraneurine®) 2-4 cap. v.o./8
horas máximo 10-12 cap/día.
g. Si se sospecha intoxicación asociada con opiáceos o benzodiacepinas:
naloxona (0,4 mg) o flumazenilo 1 ampolla (0,5 mg) iv. Se recomienda
empezar por 0,2 mg y 0,25 mg respectivamente.
h. Tratamiento habitual de posibles alteraciones iónicas.
En el caso de que sea una intoxicación leve, aprovechando la visita a urgencias,
podremos aprovechar para hacer una intervención breve sobre el consumo de alcohol.
Desde luego no es el entorno ni el momento más adecuado, pero si estamos frente a
un paciente colaborador, con capacidad de escucha activa y voluntad de cambio,
cualquier mínima intervención puede ser de ayuda. Además, en muchas ocasiones, la
situación social de la persona es vulnerable (aislamiento, mendicidad, problemas
económicos…) y la oportunidad de recibir un tratamiento psicoterapéutico
individualizado es limitada. Por lo que mostrar nuestro interés hacia él y predisposición
a ayudarle, puede marcar la diferencia.

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Es importante saber en qué fase de consumo se encuentra, si ya ha intentado dejarlo,
tratamientos farmacológicos que ha podido llevar.
En el informe de alta de nuestro paciente, en las indicaciones, podemos reflejar el
nombre de distintas instituciones existentes en Aragón que se dedican al manejo de
estas personas. Existe la UASA (Unidad de Atención y Seguimiento de Adicciones),
unidad asistencial especializada en el tratamiento ambulatorio de los trastornos
adictivos, que atenderán a aquellos drogodependientes o que padezcan otros
trastornos adictivos que hayan sido derivados por los Centros de Salud, Unidades de
Salud Mental o los Centros de Prevención Comunitaria.
En Zaragoza tiene varias localizaciones, podemos imprimir la hoja con las direcciones y
entregar al alta.
Otro recurso es el CMAPA (Centro Municipal de Atención y Prevención de las
Adicciones) un Centro de Prevención Comunitaria. Es un recurso perteneciente a las
corporaciones locales que desarrolla funciones cuyo objetivo es reducir o evitar el uso
y/o abuso de drogas y los problemas asociados a este, así como promover hábitos de
vida saludables. En este caso, solo podrán acceder a este recurso los usuarios
empadronados en Zaragoza.
En cualquier caso, si nos surgen dudas sobre si puede estar en riesgo la integridad de la
persona o de terceros, o sobre la aproximación a este tipo de pacientes, podemos
consultar con los compañeros de Psiquiatría para orientarnos.
5. Paciente con dolor crónico:
CASO CLÍNICO: Paciente de 45 años, hombre, que acude a servicio de urgencias por
lumbalgia no irradiada, sin fiebre. Revisamos sus antecedentes personales y vemos que
está en seguimiento por la unidad del dolor por dolor crónico lumbar de años de
evolución. Al hacer la anamnesis al paciente nos cuenta que la unidad del dolor no le
dan la siguiente cita hasta dentro de 2 meses y no puede más con el dolor. Está en
tratamiento con Celecoxib 1 cada 12 horas y Zaldiar un comprimido cada 8 horas.
Lo primero que tenemos que hacer es evaluar el dolor. El mayor problema y lo que
hace más complicado a estos pacientes es que el dolor es subjetivo y esto dificulta el
diagnóstico. La mejor opción es utilizar escalas como el EVA o una escala verbal simple
(no dolor, leve, moderado, intenso, muy intenso, insoportable).
El objetivo del tratamiento del dolor es mantener al paciente cómodo el mayor tiempo
posible, asegurando su descanso nocturno y la calidad de vida. Es de elección la vía
oral, la vía intravenosa o intramuscular la utilizaremos en urgencias para inicio rápido.
Para el tratamiento hay que tener claro los escalones:
El primer escalón es principalmente para el dolor leve: AINE + coadyuvante. En
este escalón utilizaremos un AINE u otro según los antecedentes del paciente, alergias
o según incluso lo que el paciente comente que le va mejor para el dolor.

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El segundo escalón entrará en uso cuando el dolor no responde a AINE o es un
dolor moderado: AINE + coadyuvante + opioide débil. Principalmente utilizaremos dos,
la codeína (30-60 mg cada 6-8 horas) y el tramadol (dosis máxima recomendada de
400 mg/dia) que tiene mejor tolerancia que la codeína pero no se revierte totalmente
con la naloxona. El tramadol si es de liberación retardada (Dolpar, Zytram o Tradonal)
se da cada 12 horas y es mejor iniciar con dosis bajas e ir subiendo, si es de liberación
inmediata se puede dar cada 8 horas. Estos dos fármacos tienen variantes con AINES
como son el Zaldiar, Enanplus, Dolocatil.
El tercer escalón es el que el dolor es severo y no se puede controlar con el
segundo escalón: AINE + coadyuvante + opioide potente. Aquí encontraríamos la
Morfina de liberación retardada o sostenida que es el fármaco de elección en dolor
intenso y disnea. Hay que tener cuidado con la insuficiencia renal. También podemos
usar en este escalón la oxicodona que normalmente usamos su combinación con
naloxona (Targín) ya que causa menos estreñimiento y es muy útil en el dolor
neuropático. Otro muy usado es el Fentanilo de forma transdérmica que es muy útil
cuando no podemos usar la vía oral y suelen ser pautas cada 72 horas. Para el dolor
espástico es de elección la Dolantina intravenosa que se puede dar cada 4 horas o a
demanda.
Ante un paciente que lleva ya una dosis fuerte de analgesia siempre hay que escalar a
partir de esa medicación base y no empezar desde abajo. Si en el centro de salud o en
urgencias no disponemos de la medicación que usa el paciente utilizaremos la tabla de
equivalencias de los opioides.
TRAMADOL TAPENTADOL MORFINA OXICODONA FENTANILO
TD
BUPRENORFINA
TD
400-600 mg 50 mg 20 mg 10 mg 12 mcg/h 17,5 mcg/h
Los adyuvantes que utilicemos dependerán del paciente, de la tolerancia y por
supuesto de la sintomatología que tenga el paciente. Entre los más usados, los IBPS,
los antieméticos, ansiolíticos, laxantes o corticoides.
Conclusiones:
 Se debe realizar una elección individualizada de los fármacos y dosis según cada
paciente y proceso.
 Utilizar pautas con intervalos regulares de administración adaptados al
comportamiento de cada fármaco.
 Emplear las asociaciones de diferentes fármacos para cada componente del
dolor.
 Seguir una secuencia escalonada de menor a mayor potencia.
 Conseguir el objetivo del descanso del paciente y mejorar su calidad de vida.
 Pautar analgesia de rescate
 Prevenir y tratar los efectos adversos del fármaco.
 Facilitar el cumplimiento terapéutico proporcionando claridad y comodidad al
paciente en la administración.

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En nuestro primer caso el paciente estaba en segundo escalón terapéutico con el
Zaldiar (tramadol + paracetamol) y además llevaba un AINE (el celecoxib). En caso de
que el dolor no le cediese nada con ese escalón podríamos escalar a un opioide más
fuerte a dosis bajas. En caso de que le cediese pero no llegase a cumplir las 8 horas sin
dolor hasta la siguiente dosis podríamos dar un opioide menor que le cubriera más
tiempo.
6. Pautas para el manejo del paciente difícil:
 Es imposible intentar abordar apropiadamente una relación difícil si el
profesional no adopta claramente la voluntad y actitud de estudiar
objetivamente tal relación. Es decir, querer observar críticamente la situación,
sin ánimo justificativo. A esto se le llama actitud evaluativa. El simple hecho de
plantear esta visión analítica puede, per se, hacer desaparecer el componente
emocional de la relación con el paciente, que es el que nos aparta de nuestro
papel como profesional y que en general es el componente problemático.
 Analizar la situación. Analizar es esencialmente un acto de honestidad
autocrítica. Este proceso de reflexión puede ser complicado y dolorso, pues con
frecuencia los sentimientos conflictivos se han producido al situarse la relación
en terrenos altamente sensibles, como pueden ser la muerte, separación,
sexualidad, dependencia, autoestima, etc. Intentar valorar lo más
objetivamente posible la situación, cuál es nuestro papel y el del paciente en el
problema, buscar sus causas nucleares y valorar si el paciente presenta o no un
proceso psicopatológico. Importante descartarlo, pues podría ocasionar una
situación de gravedad si no orientamos bien el caso.
 Para que este análisis sea más objetivo es a veces necesario contar con la
opinión de otros profesionales, incluso del psiquiatra que además de
diagnosticar mejor la situación puede establecer planes de acción pertinentes.
 Un fenómeno interesante es el de la infectividad emocional. Es decir, la
capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos
más profundos. Este fenómeno explica que muchas veces la ansiedad, la
pérdida de autoestima, de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no
sería más que la misma emoción que, originariamente experimenta el enfermo
nos ha sido transmitida por él. De este modo, a partir del análisis de nuestros
sentimientos, podríamos inferir el estado emocional del paciente y a partir de
aquí establecer planes de cuidados mejor orientados.
 Para evitar esto, intentar permanecer en nuestra propia “sintonía” emocional,
independientemente de las emociones negativas que pueda aportarnos en un
momento determinado el paciente. Estar entrenados en el autocontrol
emocional.
 No intentar razonar con el paciente hostil. Las emociones fuertes suelen
“cerrar” nuestra capacidad para asimilar información. Es inútil intentarlo y lo
que se requiere en los momentos iniciales de la entrevista es aceptar el
derecho del paciente a mostrarse airado, y refugiarnos en una escucha
relajada, confiando que opere el contrabalanceo emocional (“tras aflorar

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emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia emociones
más neutras e incluso positivas”) y nos dé oportunidad de actuar. Si el paciente
viene agresivo el problema es suyo, si yo me activo, el problema es mío
también.
 Transmitirle aceptación e interés por lo que nos dice, pero no pronunciarnos
en un primer momento, pues puede ser utilizado según su interés en nuestra
contra.
 Reconducción por objetivos (“el objetivo más importante es la salud del
paciente”), delimitando el objetivo prioritario de la negociación.
 Plantear acciones orientadas a resolver el caso difícil:
- Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios
científicamente aceptables.
- Basar toda la estrategia en los aspectos más constructivos de la
personalidad del paciente, favoreciendo la negociación, la
corresponsabilización, y el pacto entre profesional y usuario (esto más
en pacientes de tu cupo, pero en urgencias también puede servir).
- Rechazar la fantasía de establecer una relación perfecta.
7. Conclusiones:
- No es posible cambiar al paciente difícil o problemático, ni su enfermedad o sus
circunstancias, pero sí podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo (de fondo,
no solo de forma).
- Aceptar que hemos de intentarlo en nuestra situación actual y real, con las
limitaciones existentes, sin esperar que lleguen unas condiciones ideales de
salud, espacio, compañeros, etc.
- En el paciente con agitación psicomotriz, resultan muy importantes las medidas
previas a los fármacos, que el paciente no se sienta amenazado y poder
entablar una relación de confianza. De esa manera, podríamos evitar un
fármaco extra en un paciente ya polimedicado.
- En el caso del preso, no podemos dejarnos llevar por las circunstancias
especiales que le rodean como preso, respetar que es un paciente como otro
cualquiera, y que debemos de considerar al igual que con otros pacientes su
autonomía y su libertad para decidir sobre su tratamiento o su rechazo del
mismo.
- En el paciente con intoxicación etílica, en el caso de que sea una intoxicación
leve y aprovechando la visita a urgencias, una vez estabilizado el paciente,
podremos intentar hacer una intervención breve sobre el consumo de alcohol.
- En el paciente con dolor crónico, es importante realizar una elección
individualizada de los fármacos y dosis según cada paciente y proceso.

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8. Bibliografía:
1. J. Ágreda, E. Yanguas. El paciente difícil: quién es y cómo manejarlo. ANALES Sis
San Navarra 2001; 24 (Supl. 2): 65-72.
2. José Ramón Casal Codesido, Manuel Vázquez Lima. Guía de actuación en
urgencias. Buenos Aires, Madrid Etc.: Panamericana, Cop; 2017.
3. Amando Martín Zurro, Francisco J, Joan Gené Badia. Atención primaria.
Problemas de salud en la consulta de medicina de familia. Elsevier Health
Sciences; 2019.
4. García Guerrero J. Aspectos éticos y deontológicos del rechazo al tratamiento
médico por el paciente preso. Revista Española de Sanidad Penitenciaria
[Internet]. 2008;10(3):90–3.
5. María Sánchez Vilanova. El consentimiento en el tratamiento médico
penitenciario. 2021 Jan 1;(7):50.
6. Guía clínica del tratamiento del dolor en atención primaria de la sociedad
aragonesa del dolor. M. Rodrigo Royo, J. Quero López, P. Cía Blasco, P. Acín
Lázaro.
7. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Key substance
use and mental health indicators in the United States: Results from the 2020
National Survey on Drug Use and Health. United States Department of Health
and Human Services, Rockville, MD 2021.
8. Stene-Larsen K, Reneflot A. Contact with primary and mental health care prior
to suicide: A systematic review of the literature from 2000 to 2017. Scand J
Public Health 2019; 47:9.